La gestione del paziente con malattia da reflusso gastroesofageo

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1 Corso di formazione specifica in Medicina Generale Reggio Emilia 6-7 Maggio 2010 La gestione del paziente con malattia da reflusso gastroesofageo Romano Sassatelli Gastroenterologia Endoscopia Digestiva ASMN Reggio Emilia

2 ovvero Da Praga a Los Angeles, passando da Roma III e Montreal

3 Obiettivi educativi Raccogliere un anamnesi completa Eseguire un esame obiettivo mirato Valutare la situazione complessiva del paziente Selezionare i pazienti cui proporre accertamenti Impostare il trattamento e stabilirne la durata Consigliare norme di comportamento Valutare eventuali recidive Scegliere i pazienti da sottoporre a controlli endoscopici periodici Trattare i pazienti con riscontro occasionale di reflusso

5 La diagnosi di reflusso Sostanzialmente clinica perché non esiste gold standard diagnostico Ci sono numerose sovrapposizioni

6 Le sovrapposizioni Dyspepsia Reflux Disease NCCP LF reflux

7 Dimensioni del problema Vi risparmio l iceberg La più frequente causa, negli USA, di visita alle outpatients clinics Sempre negli USA si stima che ne siano affetti il 14-20% della popolazione siamo tutti americani

8 Prevalenza della pirosi in americani adulti Americani adulti (%) milioni (44%) Mensile 27 milioni (20%) Settimanale 31 milioni (7%) Giornaliero The Gallup organisation. A Gallup Survey on Heartburn Across America. Princetown, NJ, 1988

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10 Spettro clinico della MRGE Sintomi tipici Sintomi tipici Sintomi atipici Sintomi atipici Complicanze Complicanze Esofagei Extraesofagei Esofagee Extraesofagee Pirosi Disfagia Tosse cronica Ulcera Erosioni dentali Rigurgito Odinofagia Raucedine Emorragia Otite media Toracodinia Asma Stenosi Faringite Otalgia Laringite Globo Barrett Carcinoma laringe Epigastralgia Carcinoma Polmonite Fibrosi interstiziale

11 Definizoni dei sintomi tipici Pirosi Bruciore urente in sede retrosternale, con irradiazione verso l'alto, più spesso notturno o postprandiale. Elevatissima sensibilità e valore predittivo positivo Rigurgito Ritorno in esofago e faringe di materiale gastrico, spesso favorito dalla postura, in assenza di nausea o vomito

12 Manifestazioni atipiche ed extraesofagee di MRGE Atipiche Extraesofagee Dolore toracico Dolore epigastrico Nausea Orali Erosioni dentarie Laringo-faringee Laringite posteriore Globo Faringodinia Disfonia Polipi corde voc. Granulomi Raucedine Polmonari Asma Tosse cronica Fibrosi polmonare Polmoniti ricorr. Altro Anomalie sonno Sleep Apnea Angina

13 Dolore toracico non cardiaco (N.C.C.P.) Definizione Dolore retrosternale anginoide ricorrente di origine non-cardiaca

14 Aspetti epidemiologici Incidenza/prevalenza sconosciute Prevalenza stimata n. coronarografie negative USA * Italia ** Totale Normali * Richter, GE 1989; **Bollettino G.I.S.E. 1989

15 Prevalenza di NCCP per età e sesso nei residenti della contea di Olmsted Prevalence/ Donne Uomini Età (anni) Locke, GE 1997

16 Meccanismi fisiopatologici del dolore toracico non cardiaco Visceral Hyperalgesia Esophageal Chest Pain Motor Dysfunction Gastroesophageal Reflux Disease

17 Prognosi del NCCP Mortalità a 10 anni 0,6% (pz con coronaropatia su 1 vaso = 35%) 75% continua visite mediche 25% si considera disabile 50% prosegue terapia cardiologica Spesa annuale per terapia = $ Impegno economico rilevante (costi diagnosi, terapia, visite mediche ripetute, perdita giornate lavorative) Tack, The esophagus 1999

18 Erosioni dentarie Definizione Perdita di sostanza del dente dovuta ad un processo chimico e non batterico Carie Perdita di sostanza dovuta all'azione di acido prodotto da batteri presenti nella placca dentale

19 Erosioni dentarie Prevalenza nella popolazione generale 2-18 % Prevalenza in soggetti con MRGE % Pindborg JJ et al, 1970; Lazarchik DA et al, 1997; Lussi A et al, 1991; Sognnaes RF et al, 1972; Jarvinen V et al, 1988; Meurman JH et al, 1994; Schroeder PL et al, 1995

20 Manifestazioni laringo-faringee Laringite da reflusso

21 Frequenza Oltre il 10% dei pazienti che afferiscono a Servizi di ORL hanno sintomi e/o lesioni da MRGE Koufman 1988; Toohill 1990

22 Meccanismi fisiopatologici Reflusso gastro-esofago-faringo-laringeo con o senza microaspirazione Stimolazione di un meccanismo riflesso esofago-bronchiale/faringeo da parte del reflusso distale, che determina cronica necessità di schiarirsi la gola e tosse sintomi e lesioni laringee Jacob P et al, Gastroenterology 1991;100: ; Shaker R et al, Gastroenterology 1995;109: ; Wright RA et al, Gastroenterology 1990;99:71-3

23 Reperti obiettivi Laringe Normale Iperemia, edema, iperplasia, ipercheratosi della laringe e delle corde vocali soprattutto posteriormente Gaynor EB, J Clin Gastroenterol 2000

24 Manifestazioni polmonari Asma

25 MRGE & Asma Prevalenza di reflusso acido patologico in pazienti asmatici Diagnosi: phmetria/acid reflux test % Ducolone Nagel Giudicelli Sontag De Mee. Larrain Kiljander

26 MRGE & Asma Prevalenza di sintomi da MRGE in pazienti asmatici Asma / /189 % / Perrin-faiolle O'Connel Field

27 MRGE & Asma Prevalenza di lesioni esofagee in pazienti asmatici Esofagite all'egds Grado B 8% Grado C 5% Grado A 26% Assenza di Esofagite 61% Sontag SJ, 1999

28 Meccanismi delle manifestazioni polmonari di MRGE A Microaspirazione B Riflesso vago-vagale Barish, Arch Int Med 1985

29 Asma da RGE è più probabile se Esordio in età adulta Assenza di familiarità Storia pregressa di RGE Tosse o dispnea notturni da pasto, fatica, decubito da teofillina (trascurabile) Richter J, 1996

30 Algoritmo diagnostico-terapeutico delle manifestazioni atipiche extraesofagee della MRGE Pneumologica ORL E.G.D.S. Inizio terapia (IPP alte dosi per 3 mesi) Esclusione malattia primitiva Sospetto manifest. atipiche, extraesofagee da MRGE Complicanze esofagee (esofagite, stenosi, neoplasie) Cardiaca phmetria esofagea 24 h (doppia, calcolo S.I.) Risposta (ridurre dosaggio, valutare durata) Non risposta phmetria sotto terapia Normale Patologica Patologica (aumentare IPP, + anti-h 2, valutazione chirurgica) Altre diagnosi? Terapia con IPP

31 Diagnosi Clinica

32 Sintomi tipici: pirosi rigurgito Malattia da reflusso gastroesofageo se entrambi presenti: sensibilità e specificità intormo al 90% (più specifici che sensibili vs phmetria) Klauser, Lancet 1990

33 Sintomi Pirosi 33,2% Entrambi 57,2% Rigurgito 9,6% Delle Fave Progetto GERD 1997

34 Pirosi, principale sintomo di MRGE La pirosi è il più comune sintomo di una malattia da reflusso, è presente in almeno il 75% dei pazienti Genval statement 14, accepted with some reservation La pirosi anche manifesta in assenza di un'esofagite da reflusso endoscopicamente visibile è, molto probabilemente, dovuta a reflusso gastroesofageo Dent et al, 1999 Genval statement 15, accepted completely

35 Fattori di rischio Fumo, caffè, the e alcool se considerati singolarmente non sono presenti in misura superiore nei pazienti affetti da MRGE rispetto alla popolazione generale Se valutati in associazione, il fumo e l'alcool possono essere più frequenti nei pazienti con MRGE

36 Agenti scatenanti Dolciumi Cioccolata Vino bianco Spumante Succo di frutta Bevande gassate

37 Delle Fave Progetto GERD 1997 MRGE Un tipico malato italiano può: essere maschio o femmina avere più di 40 anni (mediamente 50) presentare con maggiore probabilità pirosi e rigurgito essere un fumatore che consuma abitualmente alcool condurre una vita sedentaria

38 Prevalenza di pirosi e rigurgito /100 abitanti di età (Contea di Olmsted, USA) 80 Prevalence/ Men, any Men, weekly Women, any Women, weekly Età (anni) Locke et al, Gastroenterol 1997

39 Prevalenza di esofagite per sesso ed età Prevalenza per persone Maschi Femmine Gruppi età Sonnenberg & El-Serag, 1997

40 Variazioni temporali (USA) nel tasso di ospedalizzazione per UG, UD e esofagite UG Esofagite UD El Serag et al, 1998 Non bianchi Bianchi

41 Sintomatologia tipica, qualità di vita e storia naturale

42 Severità dei sintomi in funzione della presenza/severità dell'esofagite 100 Severa Moderata Lieve Assente % Normale (n=258) A (n=105) Grado B (n=144) C (n=31) Lundell et al, Gut 1999;45:172

43 Rapporto tra sintomi ed esposizione acida esofagea Esposizione all'acido (tempo %) Quasi continua Quotidiana Occasionale Nessun sintomo Tempo Joelsson B. et al, Gut pazienti con diversi gradi di pirosi e rigurgito e 50 soggetti asintomatici

44 Impatto della MRGE sulla qualità di vita Popolazione Pazienti psichiatrici MRGE non trattata Ulcera duodenale non trattata Angina pectoris Insuff. card. (lieve); menopausa Donne sane Uomini sani Ipertensione non trattata The World Almanac and Book of Facts 2000; World Almanac Books 1969 Punteggio PGWB

45 La QoL nella MRGE dipende dall'entità dei sintomi e non dall'esofagite Popolazione normale (104) Lieve Pazienti senza esofagite (n=845) Pazienti con esofagite (n=550) Severità crescente dei sintomi Moderata Severa Punteggio PGWB Peggioramento qualità di vita Smout, 1997

46 Sintomi in pazienti con GERD (associata e non ad esofagite) Bruciore (100%) Dolore epigastrico Rigurgito Senza esofagite Con esofagite Eruttazione Nausea Gonfiore Dolore addominale Scala = % di pazienti con sintomi Carlsson R. et al-euro J Gastroenterol Hepatol 1998

47 Tutto chiaro? Non direi Assenza di gold standard diagnostico Sintomi embricati (tipici, atipici) Lesioni oggettivabili? Importanza dei sintomi e QoL Possibile fare un poco di chiarezza?

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62 Poi vedremo

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67 Dottore, guardi, ho un bruciore al petto, si dietro lo sterno, che mi dura da mesi, mi si presenta molte volte al giorno ed anche di notte (non mi lascia dormire! Spesso il cibo mi risale in gola ). Si figuri che non riesco più ad andare in palestra, per questo, mi sento nervosa, ho mal di testa e continuamente mal di gola e tosse che non passa con l antibiotico. Ieri il dentista mi ha detto che ho erosioni dello smalto. Non ne posso più, Dottore Che esami devo fare? Non sarò intollerante?

68 Bè ragazzi, avete fatto diagnosi!!! E non era facile considerato cosa abbiamo di fronte

69 Ridotta difesa mucosa Riduzione dei HCO 3i salivari clearance esofagea all acido (alcool, cibo caffè) Incompetenza del LOS (fumo, cibo, alcool) rilassamenti transitori del LES tono basale Enzimi Biliari e pancreatici H + Pepsina Ernia Jatale secrezione acida (fumo e caffè) pressione intragastrica (obesità, pasti copiosi) reflusso biliare Ridotto svuotamento gastrico de Caestecker, BMJ 2001; 323: Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S

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75 L endoscopia, quando

76 ma nel mondo reale di fronte a noi c è un paziente che non sta bene, che ha disturbi digestivi, che possono rispondere o no al trattamento, che possono a volte essere sfumati e sovrapposti a sintomi preoccupanti ci puo poi essere una preoccupazione del paziente stesso, ed infine la caratteristica più rilevante della nostra Professione: il dubbio

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78 Endoscopia nella MRGE verifica la presenza di esofagite e la gravità mostra eventuali complicanze permette prelievi bioptici e trattamenti terapeutici (mucosectomie, diatermocoagulazioni, dilatazioni) utile nel follow up (Barrett, stenosi) valuta stato di continenza del cardias valuta presenza di ernia iatale e di anello di Schatzki individua altre lesioni e/o condizioni concomitanti

79 Ernia iatale da scivolamento

80 Classificazione di Los Angeles dell esofagite Grado A Una o più perdite di mucosa della lunghezza di non più di 5 mm senza continuità all estremità di due pliche mucose Grado B Una o più perdite di mucosa della lunghezza superiore ai 5 mm senza continuità all estremità di due pliche mucose Grado C Perdite di mucosa con continuità tra l estremità di due o più pliche mucose, ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea Grado D Perdite di mucosa che interessano almeno dil 75% della circonferenza esofagea Lundell et al 1999

81 Giunzione esofago-gastrica normale

82 Esofagite LA grado A

83 Esofagite LA grado A

84 Esofagite LA grado B

85 Esofagite LA grado B

86 Esofagite LA grado C

87 Esofagite LA grado C

88 Esofagite LA grado D

89 Prevalenza delle lesioni in pazienti con sintomi tipici da reflusso EGDS negativa (NERD) 55% EGDS positiva 45% tipo A di LA 40-45% tipo B di LA 30-40% tipo C di LA 20% tipo D di LA 6%

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93 Agreement diverse classificazioni

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98 Serve la biopsia?

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100 Quindi endoscopia per Capire cosa c è in quello stomaco Vedere se ERD o NERD (e se ERD quale LA, ma la terapia è guidata dal LA?) Trovare il Barrett ma cosa è l esofago di Barrett? Ma intanto appropriatezza

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106 L esofago di Barrett

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108 Esofago di Barrett MACRO: epitelio colonnare che si estende oltre la giunzione G-E (short: <3 cm; long: >3 cm) MICRO: metaplasia intestinale specializzata Lesione precancerosa Prevalenza endoscopica: 0,3-4% Prevalenza in paz con MRGE: 11% Prevalenza ADK su Barrett: 7% Incidenza ADK su Barrett: 0,4%/anno* * Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000

109 Classificazione di Praga

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115 La sorveglianza

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