SCHEDA di VALUTATAZIONE dell AMMISSIBILITA in DAY SURGERY

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Francesco Grimaldi
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1 SCHEDA di VALUTATAZIONE dell AMMISSIBILITA in DAY SURGERY COGNOME NOME M DATA NASCITA LOC. NASCITA RESIDENZA F DOMICILIO TELEFONO ABITAZIONE TELEFONO CELL./ALTRO CODICE FISCALE A.S.L. DI APPARTENEZA/REGIONE MEDICO CURANTE ACCOMPAGNATORE (cognome e nome) TELEFONO DATA DI PRENOTAZIONE ALL INTERVENTO CHIRURGICO QUESTIONARIO ANAMNESTICO/CRITERI CLINICI IN FAMIGLIA RIFERISCE CASI DI: NO SI DETTAGLI Patologia neoplastica Vasculopatie Diabete Altre patologie importanti RIFERISCE NO SI DETTAGLI Ciclo mestruale normale MENARCA: anni MENOPAUSA: anni Figli Allattamento Peso Altezza Kg cm. Cartella clinica di Day Surgery Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 1 Scheda di valutazione dell ammissibilità in Day surgery pag 1 di 4 Rev.2 del pag 1

2 Cartella clinica di Day Surgery- Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 1 Scheda di valutazione dell ammissibilità in Day surgery pag 2 di 4 Rev.2 del NO SI DETTAGLI HA MAI AVUTO Dolori toracici a riposo o durante sforzi fisici? Problemi di cuore e/o portatore di pace-maker? Problemi neurologici e/o epilessia, pregresso TIA o ICTUS? Malattie dei polmoni (asma, bronchite, altro)? Ipertensione? P.A. Problemi vascolari (flebiti, TVP, ecc)? Problemi al fegato, al pancreas? Diabete? Gastrite, ulcera gastrica o altri problemi gastro-intestinali? Problemi ad urinare o ai reni? Anemia o altri problemi del sangue? Eccessivi sanguinamenti o facilità a produrre ematomi? Patologie della tiroide? Artrite, artrosi o malattie muscolari? Malattie neoplastiche? Altre malattie importanti? Interventi chirurgici? pag 2

3 HA MAI AVUTO NO SI DETTAGLI Problemi con precedenti anestesie? Altri ricoveri ospedalieri? Per quale motivo? Prende qualche medicina? Se Sì, vedi FOGLIO UNICO di TERAPIA ALLERGIE o qualche reazione avversa a medicinali? E a conoscenza di essere portatore di epatite o AIDS? Fuma? Quali? Quanto? Beve vino, birra o superalcolici? Fa abitualmente uso di stupefacenti? PER LE DONNE E in gravidanza o potrebbe esserlo? Prende la pillola anticoncezionale? IN CASO DI INTERVENTO POTREBBE Il giorno dell intervento essere accompagnato a casa in auto? Avere un domicilio che non disti più di 100 Km dall ospedale? Avere un agevole accesso a casa? Avere un familiare che lo possa seguire a casa per 24 ore? Avere un recapito telefonico a casa? Quanto al giorno? Quali? U.M. CRITERI SOCIO-FAMILIARI NO SI DETTAGLI e nome Cartella clinica di Day Surgery- Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 1 Scheda di valutazione dell ammissibilità in Day surgery pag 3 di 4 Rev.2 del pag 3

4 ESAME OBIETTIVO PATOLOGIA DIAGNOSTICATA (specificare sede e lateralità) e DESCRIZIONE ES. Obiettivo SPECIALISTICO Sin. dx. bil. INTERVENTO PROPOSTO, PRIORITA (se non presente scheda di prenotazione), TEMPI DI INTERVENTO, ORDINE SEDUTA OP. min. n.. CHIRURGO /PROPONENTE OPERATORE TIPO DI ANESTESIA PROPOSTA TERAPIA DA SOSPENDERE TERAPIA DA ASSUMERE AL DOMICILIO Intervento eseguibile il giorno in Day Surgery One Day Surgery.. Presso Ospedale di. Il paziente è stato escluso dalla Day Surgery per i seguenti motivi: A) B) TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO Data Cartella clinica di Day Surgery Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 1 Scheda di valutazione dell ammissibilità in Day surgery pag 4 di 4 Rev.2 del pag 4

5 DIARIO CLINICO Data Ulteriori indagini diagnostiche e/o consulenze Appuntamento FIRMA Data Diario Clinico FIRMA Cartella clinica di Day Surgery- Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 2 Diario clinico pag 1 di 2 Rev. 2 del pag 5

6 SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLA DIMISSIBILITA - SINTOMI Dolore SI NO Disturbi ad urinare SI NO Nausea SI NO Dispnea SI NO Tachicardia SI NO Iperidrosi SI NO - Se è stata eseguita un anestesia loco-regionale si sono risolti il blocco sensitivo e/o motorio della regione anestetizzata? [ si ] [ no ] - Stato di veglia del paziente Soporoso [ si ] [ no ] Risvegliabile [ si ] [ no ] Sveglio [ si ] [ no ] - Temperatura corporea: Non febbre Febbre C -Drenaggio: ml. - Parametri vitali nella norma : [ si ] [ no ] - E d accordo sulla dimissione? [ si ] [ no ] Cartella clinica di Day Surgery Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 4 "Scheda di valutazione della dimissibilità pag 1 di 2 Rev.2 del pag 6

7 A seguito di un attenta osservazione clinica ed esame obiettivo il paziente risulta: Dimissibile Dimissibile dopo le ore Non Dimissibile - Motivi per cui il paziente non può essere dimesso: - U.O. dove il paziente va ricoverato: - Terapia da attuare nell U.O. accettante: Data e ora rilevazione TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO Cartella clinica di Day Surgery Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 4 "Scheda di valutazione della dimissibilità pag 2 di 2 Rev.2 del pag 7

8 LETTERA DI DIMISSIONE Gentilissimo Dottor il/la Suo/a paziente Sig è stato ricoverato il nella nostra U.O. con diagnosi di ed è stato sottoposto ad intervento chirurgico di in anestesia in regime di Day Surgery. Il decorso post-operatorio è stato sino ad ora regolare; a domicilio il paziente deve rimanere a riposo per un giorno, consigliamo inoltre una dieta leggera per un giorno. La 1 visita e medicazione di controllo sarà il giorno Terapia domiciliare : ( verrà consegnato alla dimissione una confezione di farmaci personalizzata proveniente dalla Farmacia Ospedaliera). Farmaco Posologia Durata Terapia Unità distribuite dalla farmacia Siamo a disposizione in qualsiasi momento per eventuali disturbi e/o complicanze che dovessero insorgere durante il periodo post-operatorio domiciliare [S.C. 0spedale al numero telefonico centralino Ospedale ]. 1 chirurgo operatore Dott. tel. Savona Cordiali Saluti TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO Cartella clinica di Day Surgery Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 5 Lettera di dimissione pag 1 di 1 Rev.2 del pag 8

9 CHECK LIST PRE INTERVENTO INTERVENTO di Sez A) Il giorno precedente l intervento verificare: Completezza documentazione clinica LETTO N... Data SI NO NOTE Prescrizione terapia antibiotica e/o altra terapia preop. Valutazione anestesiologica Prescrizioni accertamenti preoperatori per il giorno dell intervento SEGNALAZIONI IMPORTANTI Verificato da INF.. Sez B) Il giorno dell intervento all arrivo del paziente verificare : Identità del paziente ( accoglienza ed accettazione amministrativa) Presenza del tutor alla dimissione Data SI NO NOTE cognome e nome Documentazione personale necessaria all intervento (+ ritiro) Presenza firme su consenso informato Assunzione terapia al domicilio Digiuno Ultima minzione Sospensione terapia antiaggregante/ anticoagulante Ha avuto problemi nelle ultime 24 ore? Doccia, tricotomia, rimozione protesi mobili, trucco, smalto, monili Lateralità sede intervento Effettuazione accertamenti preoperatori prescritti SI NO STICK glicemico Verificato da INF:. Cartella clinica di Day Surgery Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD 6 Check list pre intervento pag 1 di 1 Rev. 2 del pag 9

10 CONTROLLI POST OPERATORI per intervento di RIENTRA DALLA C.O. Diuresi intraoperatoria. Catetere vescicale F.C. P.A Drenaggio ORA: SI cc NO Batt/min mmhg cc Verificato da INF. DATA Il paziente si ricovera alle ore... Il paziente scende in C.O. alle ore.. SIGLA DATA T FC 36,5 PA STICK GLICEMICO QUANTITA DRENATO DOLORE HA URINATO? SI E ALIMENTATO? SI E MOBILIZZATO? VERIFICATO DA Cartella clinica di Day Surgery - Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD D 7 Controlli post operatori pag 1 di 1 Rev 2 del pag 10

11 ORALE ORARI SIGLA prescrittore FOGLIO UNICO DI TERAPIA ENDOVENOSA ORARI SIGLA prescrittore INTRAMUSCOLARE ORARI SIGLA prescrittore SOTTOCUTANEA ORARI SIGLA prescrittore ALTRO ORARI SIGLA prescrittore Sigla Inf.= che somministra; R= farmaco rifiutato; O= farmaco non somministrato.; X= assunto al domicilio a cura del pz. Cartella clinica di Day Surgery Degenza Breve ASL 2 Savonese MOD. D 8 Foglio unico di terapia Rev. 2 del pag 11

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