Gli Audit clinico-farmacologici: la verifica di conformità del foglio di terapia

Transcript

1 EVENTI AVVERSI Gli Audit clinico-farmacologici: la verifica di conformità del foglio di terapia I risultati di una sperimentazione condotta nel Policlinico di Bari D.Ciccarone 1 per il Gruppo di Lavoro * Gli eventi avversi, dovuti ad errori prevedibili ed evitabili in corso di terapia farmacologia, sono la causa di danno più frequente nei pazienti ospedalizzati; possono verificarsi durante tutto il processo di gestione del farmaco e pertanto, ai fini della prevenzione, si deve prendere in considerazione l intero sistema di gestione delle terapie. In particolare l errore di prescrizione può riguardare sia la decisione di prescrivere un farmaco da parte del medico (in base a diagnosi, dati raccolti sul paziente, indicazioni, controindicazioni, terapie concomitanti, efficacia terapeutica e tollerabilità del farmaco), sia il processo di scrittura della prescrizione (qualità e completezza delle informazioni essenziali) (1). A tal proposito la Raccomandazione n 7 suggerisce quali azioni intraprendere per prevenire tali eventi fra tutte citiamo l indicazione all adozione della scheda unica di terapia. Gli Audit clinici, d altra parte, sono un processo sistematico che, partendo dall identificazione di un problema (solitamente di criticità), ne analizza le cause, definisce l obiettivo di miglioramento e gli interventi correttivi, utilizzando criteri di buon comportamento clinico degli operatori e misura i risultati ottenuti sulla base di standard espliciti ben definiti impiegando, di solito, indicatori appropriati (2). Gli audit clinico-farmacologici in équipes multidiscipinari costituiscono un valido approccio per la valutazione delle cure erogate ai pazienti ed in particolare il Farmacista può dare un importante contributo professionale. Obiettivi Nell Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Consorziale di Bari, in una equipe multidisciplinari costituita da: direzione sanitaria, farmacisti, medici ed infermieri, partendo dall analisi di alcune terapie raccolte a campione nei reparti coinvolti, si sono individuate le criticità correlate alle terapie prescritte. Fra tutte la criticità emerse si è ritenuto che la compilazione del foglio di terapia costituisse un problema rilevante sia per il rischio ad esso correlato sia per la cattiva gestione delle risorse che ne consegue. Si è stabilito, pertanto, di condurre un Audit clinicofarmacologico sulla verifica della conformità del foglio di terapia per individuarne le criticità, gli scostamenti dagli standard presi come riferimento (la Raccomandazione n 7 e le Scheda terapeutica unica (3) della Regione Toscana) ed ipotizzare percorsi ed azioni correttive finalizzati ad un miglioramento della gestione. Materiali e metodi Si è pianificato l audit da svolgersi su un numero di 60 pazienti ricoverati nei mesi di marzo e aprile 09 nei reparti di medicina interna ospedaliera e pneumologia ospedaliera del Policlinico. Il campione è stato selezionato secondo i seguenti criteri: 1. fogli di terapia di pazienti a cui è stata prescritta una politerapia; 2. fogli di terapia raccolti con modalità random; 3. fogli di terapia raccolti per ciascun piano dei reparti considerati, per un totale di 60. A tal fine si sono individuati innanzi tutto i criteri di qualità da voler monitorare quali: la chiarezza, la completezza e la sicurezza del foglio di terapia e poi si sono individuati i relativi indicatori. A tal fine i 60 fogli di terapia sono stati valutati alla luce di 19 indicatori stabiliti sulla base degli standard presi come riferimento: la Raccomandazione n 7 e le Scheda terapeutica unica della Regione Toscana. A ciascun indicatore, inoltre, è stato attribuito un punteggio da 1 a 10 sulla base della scala di valutazione del rischio. Si è stabilito, infine, di esprimere in percentuali l aderenza dei risultati 1

2 osservati allo standard individuato e di considerare critica una percentuale di non presenza maggiore del 30%. Si è provveduto ad analizzare i fogli di terapia in funzione degli indicatori scelti con l ausilio di un foglio per la raccolta dei dati (tab.i). Risultati Dall analisi effettuata su 60 pazienti emerge come in tutti i fogli di terapia si presentino scostamenti dagli indicatori ed in particolare la presenza del peso paziente, delle indicazioni all impossibilità di somministrazione, dello spazio riservato alla terapia antalgica, della legenda del foglio di terapia e la chiara identificazione dell infermiere sono nel 100% dei casi assenti (fig.1). In nessun caso si è constatata una presenza anche di uno solo degli indicatori con una percentuale del 100%. Gli unici indicatori con percentuale di non presenza inferiore al 30%, e perciò non critici, sono stati: l età ed i riferimenti dei pazienti, l assenza di sigle di farmaci e l assenza di formule chimiche. In tutti gli altri casi si è oscillati da una percentuale di non presenza fra il 33,3% al 98,3% delineando una gestione con una grande variabilità e condizionata dalla soggettività degli operatori. Si è ritenuto utile valutare i risultati ottenuti organizzandoli secondo le priorità attribuite a ciascun indicatore, individuando, in tal modo, gli indicatori prioritari maggiormente assenti da cui partire per pianificare un percorso di miglioramento. E risultato (fig.2) che tra i parametri a priorità 10 mancano nel 100% dei casi il peso paziente, 93,3% la scrittura in stampatello, 90% l identificazione del prescrittore, 88,3% il dosaggio in mg, 66,6% la presenza della sigla di somministrazione, 50% la firma del medico per sospensione terapia, 43,3% la firma del medico per inizio terapia, 41,6% la presenza della via di somministrazione, 38,3% le eventuali allergie del paziente e 8,3% l età ed i riferimenti del paziente. Per i parametri con priorità 9 (fig.3) mancano le motivazioni relative alla non somministrazione, la chiara identificazione dell infermiere al 100% e le indicazioni sulla velocità di infusione al 73,3%. Con priorità 8 lo spazio riservato alla terapia antalgica manca nel 100% dei casi, mentre con priorità 7, lo spazio dedicato alle medicazioni manca nel 33,3% dei casi. Per i parametri a priorità 6 (fig.4) in tutti i fogli di terapia è assente la legenda, nel 98,3% dei casi manca l indicazione del principio attivo, nel 26,6% non sono presenti formule chimiche e nel 6,7% non sono presenti sigle di farmaci. Conclusioni Dall analisi dei fogli di terapia si è constatata una mancata conformità alle linee guida di riferimento dovuta non solo ad un mancato rispetto degli standard di riferimento da parte degli operatori sanitari, ma anche all adozione di un foglio di terapia che non si presta sufficientemente a garantire una corretta gestione. In sede di audit si è stabilito di iniziare a correggere la gestione partendo dall applicazione dei parametri a maggiore priorità. Si è proposto, pertanto, il seguente piano di lavoro: 1. ideazione di un nuovo foglio di terapia che fosse il più possibile adatto all applicazione delle L.G., di facile utilizzo e completo; 2. monitorare l andamento della gestione nel tempo; 3. effettuare un secondo Audit entro l anno. Il foglio unico di terapia utilizzato nell azienda non è in grado di soddisfare le indicazioni delle raccomandazioni per mancanza di spazi dedicati al peso paziente, alla terapia antalgica, alle medicazioni e alla legenda; allo stesso modo la mancanza di spazi dedicati esclusivamente all indicazione del dosaggio, della via di somministrazione rende meno immediata e precisa la compilazione. Facendo riferimento alla Scheda terapeutica unica della Regione Toscana ed ai risultati dell analisi condotta in sede si è proposto un foglio unico di terapia (Appendice 1) in cui sono presenti tutte le voci sopra citate, in cui la legenda dà la possibilità di indicare le motivazioni della mancata somministrazione e dove sono stati aggiunti un riquadro dedicato alle terapie estemporanee, non documentate dal classico foglio di terapia, ed un riquadro (Drug History- DHx) dedicato alla terapia domiciliare del paziente per assicurare la continuità della terapia domiciliare con quella ospedaliera. 2

3 Si ritiene indispensabile, inoltre, stabilire delle sigle univoche e chiare per ciascun medico ed infermiere al fine di risalire facilmente alla loro identità relativamente alle azioni di prescrizionesospensione e somministrazione. Tale foglio unico di terapia si pensa possa essere la prima azione del piano correttivo proposto, una sua adozione o comunque una modifica del foglio unico di terapia attualmente in vigore, infatti, potrebbe migliorare notevolmente la gestione del farmaco all atto non solo della prescrizione ma anche della somministrazione. Il monitoraggio continuo ed un nuovo audit sulla gestione del foglio unico di terapia consentiranno di valutare l andamento del processo nel tempo. Bibliografia 1. Raccomandazione n 7 Marzo 08, Ministero della Salute. 2. Cancellieri V. Strumenti applicativi per la gestione del rischio clinico. GIFC 08, 22, 3: Scheda terapeutica unica. I quaderni delle compagnie per la sicurezza del paziente. Regione Toscana.- Centro Gestione del Rischio Clinico. * Gruppo di lavoro Valutazione del paziente politerapico in ricovero programmato : D.Ciccarone 1, A.Zecchino 1, M.Padovano 1, G.Tateo 1, R.Cambio 1, S.Soldano 2, G.Ferrieri 3, N.Carlucci 3, E.Modeo 4, E.Lapedota 4, A. Marcario 4, C.Nanna 4, G.Rossi 4, A.Tatone 4, M.Angelillo 4 M.Lattarulo 1. (1)Raggruppamento Unità Operative (RUO) di Farmacia (2) Direzione Sanitaria (3) U.O. Malattie Apparato Respiratorio De Ceglie -Ospedaliera (4) U.O. Medicina Interna N. Pende- Ferrannini -Ospedaliera Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Consorziale di Bari 3

4 Indicatori Fogli di Terapia Totale Presenza via di somministrazione Dosaggio in mg Presenza principio attivo Presenza di indicazione della avvenuta somministrazione Scrittura chiara stampatello Assenza sigle di farmaci Presenza firma medico inizio di una terapia Presaenza firma medico sospensione o fine di una terapia Assenza di formule chimiche Presenza di indicazioni alla impossibilità di somministrazione di una terapia Presenza spazio riservato alla terapia antalgica Presenza legenda del foglio di terapia Presenza di eventuali allergie del paziente Presenza spazio dedicato alle medicazioni presenza della velocità di infusione per le terapie e.v. Identificazione chiara del prescrittore Età e riferimenti Paziente Presenza peso del Paziente P. chiara identif. Infermiere Tab.1: Foglio utilizzato per la raccolta dati hhhhhhhhh Fig.1. Conformità dei fogli di terapia agli standard: i risultati. Dall analisi effettuata su 60 pazienti emerge come in tutti i fogli di terapia si presentino scostamenti dagli indicatori ed in particolare la presenza del peso paziente, delle indicazioni all impossibilità di somministrazione, dello spazio riservato alla terapia antalgica, della legenda del foglio di terapia e la chiara identificazione dell infermiere sono nel 100% dei casi assenti. 4

5 P. peso del Paziente P. età e riferimenti Paziente P. Identificazione chiara del prescrittore P. allergie del paziente P. firma medico sospensione-fine terapia P. firma medico inizio terapia P. Scrittura in stampatello P. Sigla somministrazione P. Dosaggio in mg P. Via somministrazione % No Si Fig.2: Presenza indicatori a priorità 10. Nei fogli di terapia si è constatata la mancanza nel 100% dei casi del peso paziente, 93,3% della scrittura in stampatello, 90% dell identificazione del prescrittore, 88,3% del dosaggio in mg, 66,6% della presenza della sigla di somministrazione, 50% della firma del medico per sospensione terapia, 43,3% della firma del medico per inizio terapia, 41,6% della presenza della via di somministrazione, 38,3% di eventuali allergie del paziente e 8,3% del l età e di riferimenti del paziente. P. velocità di infusione terapie e.v. P. chiara identif. Infermiere No Si N/A P. cause non somministrazione % Fig. 3: Presenza indicatori a priorità 9. Nei fogli di terapia mancano le motivazioni relative alla non somministrazione, la chiara identificazione dell infermiere al 100% e le indicazioni sulla velocità di infusione al 73,3%. 5

6 P. legenda del foglio di terapia A. di formule chimiche No Si A. sigle di farmaci P. Principio attivo % Fig. 4: Presenza indicatori a priorità 6. In tutti i fogli di terapia è assente la legenda, nel 98,3% dei casi manca l indicazione del principio attivo, nel 26,6% non sono presenti formule chimiche e nel 6,7% non sono presenti sigle di farmaci. 6

7 Appendice 1 Reparto U.O. FOGLIO UNICO DI GRAFICA E DI TERAPIA Dati Paziente Cartella Clinica n Cognome Kg Data Nascita N letto Medico Nome Allergie Dieta Speciale Controllo Temperatura Si No Controllo Diuresi 24/h Si No Bioritmo glicemico Si No Catetere vescicale Si No Posizionato il Dieta x Diabetici Si No KCal Data.. Ora Dott.. Data.. Ora Dott.. Data.. Ora Dott.. Data.. Ora Dott.. Terapia Estemporanea Farmaco Dosaggio via somm.ne Note Data.. Ora Dott.. pag 1 lato A 7

8 Terapia Orale Legenda: Ø =Non somministrato: X=Somministrazione 1=Rifiuto Paziente // =Sospensione terapia 2 =Digiuno 3 =Assenza reparto paziente 4=Vomito 5 =Altro(nelle note) Data Inizio Tx Farmaco Dosaggio Ore Note Antalgica Antalgica Antalgica Terapia Intramuscolo Inizio Tx Farmaco Dosaggio Ore Note Antalgica Medicazioni Inizio Tx Farmaco Posologia Ore Note Data Data pag. 1 lato B 8

9 Legenda: Ø =Non somministrato: X=Somministrazione 1=Rifiuto Paziente // =Sospensione terapia 2 =Digiuno 3 =Assenza reparto paziente 4=Vomito 5 =Altro(nelle note) Terapia Endovena Data Inizio Tx Farmaco Dosaggio /vel inf. Ore Note Antalgica Antalgica Antalgica Terapia Sottocutanea Inizio Tx Farmaco Dosaggio Ore Note DHx Data pag. 2 lato A 9

10 Paziente Cartella clinica n / DATA GIORNI INTERVENTO POLSO(nero) TEMPERATURA(rosso) ,5 C C ,5 C 1 38,5 C ,5 C 80 36,5 C 60 35,5 C PRESSIONE ARTERIOSA DIURESI SONDINO NASO-GASTRICO DRENAGGI 1)sede 2)sede ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ 3)sede 4)sede ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ ml/ pag 2 lato B 10