LA NPT NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: DALLA TERMINALITA ALLA SUPPORTIVE CARE. Marina Taus. SOD Dietetica e Nutrizione Clinica

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1 Dipartimento Delle Specialità Mediche e Chirurgiche LA NPT NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: DALLA TERMINALITA ALLA SUPPORTIVE CARE Marina Taus SOD Dietetica e Nutrizione Clinica

2 von Haehling S, Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010;1: La malnutrizione è presente dal 15 all 80 % dei pz neoplastici, di questi il 20-30% muore per gli effetti della malnutrizione «Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti»

3 metabolic changes or substantial involuntary weight loss (i.e. 5%) poor performance status (WHO score 3 or 4) and short life expectancy (less than 3 months) Mojca Gorenc, et al. Malnutrition and cachexia in patients with head and neck cancer treated with (chemo)radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother Jul-Aug;20(4):

4 MALNUTRIZIONE Reversibile e con tendenza a conservare la massa muscolare, con adeguata risposta alla terapia nutrizionale SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA Calo ponderale progressivo involontario, con perdita massa magra, scarsamente o parzialmente responsivo alla terapia nutrizionale standard.

5 von Haehling S, Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010;1:

6 Coa KI et al, Nutrition and Cancer 2015 Prima della CHT: APPETITO (> GI) FREQUENZA DEI PASTI SETE e FREQUENZA DELLE BEVUTE (> K MAMMELLA ED EMATOLOGICI)

7 Dysgeusia Effetti neg su QoL > Morbilità e Mortalità < Risp immunitaria < Compliance alla CHT Uwe Grober et al, Nutrients, 2016 (modificata)

8 Una perdita di peso > del 5 % negli ultimi 3 mesi è considerata clinicamente significativa, mentre la perdita > del 10% è sufficiente per sospettare la presenza di cachessia» LINEE GUIDA SINPE, 2002 Strumenti utilizzabili per lo screening e la valutazione nutrizionale: Malnutritional Universal Screening Tool (MUST) Nutritional Risk Screening (NRS)-2002 Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) Bauer J et al, Eur J Clin Nutr 2002

9 IL PERCORSO PARALLELO Nutrizionista Dietista Infermiere Psicologo Farmacista MMG

10 INDICAZIONI ALLA NP: Pz malnutrito Pz incapace di alimentarsi adeguatamente per più di 5-7 giorni o con Introito alimentare < del 60% della spesa energetica stimata per più di 10 giorni se NE non è realizzabile, è controindicata o non è accettata dal pz Deve garantire un apporto giornaliero di kcal/die per i pz allettati e kcal/die per i pz ambulatoriali

11 NPT DI SUPPORTO TERAPEUTICA OMEGA 3 MULTIVITAMINE OLIGOELEMENTI SCOPO: Assicurare il fabbisogno calorico che il pz non riesce ad assumere per via enterale o insufficiente/inadeguata alimentazione per os SCOPO Prevenire/trattare la malnutrizione/cachessia Migliorare la compliance ai trattamenti oncologici Ridurre il rischio chirurgico Controllare gli effetti collaterali dei trattamenti chemio/radioterapici Migliorare la QoL

12 TERAPIA NUTRIZIONALE NEL PZ NEOPLASTICO Pz con malattia oncologica in atto, candidati a trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapico Pz con malattia oncologica in fase avanzata, non più suscettibili di trattamento oncologico tradizionale Pazienti liberi da malattia oncologica, ma con esiti dei trattamenti antineoplastici subiti

13 PZ CON MALATTIA ONCOLOGICA IN ATTO Candidati a chirurgia Malnutriti: se NE non è possibile, NP da 8-10 gg prima dell intervento (se possibile) fino ad almeno una settimana dopo o fino alla ripresa dell alimentazione orale con il raggiungimento di almeno il 60 % del fabbisogno energetico-proteico, Non malnutriti (calo ponderale < 10%) NP solo se si prevede digiuno per più di 10 gg e NE non è possibile Candidati a CHT e RT NP non di routine, solo se pz sviluppa tossicità gastrointestinale (mucosite, enterite attinica, etc) Candidati a trapianto allogenico di cellule staminali NP indicata in pz con - grave mucosite, ileite o vomito intrattabile - riduzione dell ingesta di almeno il 50% del fabbisogno calorico Bozzetti F et al, ESPEN Giudeline on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009

14 Meta-analisi di 11 studi su 634 pz con k colon-retto operati NPT supplementati con omega3 < le complicanze infettive

15 < complicanze post-operatorie < infezione del sito chirurgico

16 < degenza ospedaliera < markers infiammatori

17 La supplementazione della NPT con omega 3 riduce i markers infiammatori e le complicanze infettive post-chirurgiche 44 pz con k gastrico trattati con NPT post-gastrectomia per almeno 6 gg: Gruppo di controllo: soluzione standard Gruppo di intervento: soluzione standard + omega3pufa

18 121 PZ con k colon-retto e malnutriti NPT 5 giorni prima dell intervento chirurgico Gruppo A: NPT + multivitamine (MVT) ed oligoelementi OE Gruppo B: NPT La supplementazione con MVT ed OE riduce la risposta infiammatoria post-chirurgica migliorando la prognosi del pz

19 JPEN J Parenter Enteral Nutr May 20. pii: Effect of Early Full-Calorie Nutrition Support Following Esophagectomy: A Randomized Controlled Trial. Wu W1, Zhong M2, Zhu DM1, Song JQ1, Huang JF1, Wang Q3, Tan LJ3. CONCLUSION: Early use of supplemental PN to meet full calorie requirements of patients who underwent esophagectomy led to better quality of life 3 months after surgery. Moreover, increased calorie and protein supplies were associated with preservation of body weight and FFM.

20 TERAPIA NUTRIZIONALE NEL PZ NEOPLASTICO Pz con malattia oncologica in atto, candidati a trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapico Pz con malattia oncologica in fase avanzata, non più suscettibili di trattamento oncologico tradizionale Pazienti liberi da malattia oncologica, ma con esiti dei trattamenti antineoplastici subiti

21 NPT è indicata se: NE è insufficiente o non praticabile È previsto un periodo di digiuno superiore ad una settimana Karnofsky performance è > 50 L aspettativa di vita per malattia è superiore a 2-3 mesi È presente un aumentato di rischio di morte a causa della malnutrizione piuttosto che della neoplasia Si ritiene che la NPT possa stabilizzare o migliorare la performance e la QoL del pz Il pz è compliante e le condizioni dell ambiente familiare sono idonee Bozzetti F et al, ESPEN Giudeline on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009

22 52 pz con k avanzato in NPT domiciliare. Follow-up a 3 mesi: Miglioramento dello stato nutrizionale con aumento del peso corporeo Miglioramento dell indice di Karnosfky Miglioramento QoL

23 55 pz con cancro terminale e malnutrizione, occlusione intestinale e carcinomatosi peritoneale NPT (20-35 kcal/die 1g/kg/die di aa) NPT domiciliare migliora la sopravvivenza

24 TERAPIA NUTRIZIONALE NEL PZ NEOPLASTICO Pz con malattia oncologica in atto, candidati a trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapico Pz con malattia oncologica in fase avanzata, non più suscettibili di trattamento oncologico tradizionale Pazienti liberi da malattia oncologica, ma con esiti dei trattamenti antineoplastici subiti

25 Trattamenti oncologici alle prime vie digestive disfagia Radioterapia addominale/pelvica Enterite attinica sub-acuta o cronica Occlusioni Malassorbimento Il supporto nutrizionale è indicato nei casi in cui gli esiti sono tali da limitare l'autonomia nutrizionale Bozzetti F et al, ESPEN Giudeline on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009

26 CONCLUSIONI La malnutrizione/cachessia condizionano la QoL e la prognosi Il councelling nutrizionale è fondamentale per migliorare la compliance del paziente oncologico La NPT trova indicazioni nel pz oncologico sia come supporto che come vera e propria terapia : - garantisce adeguato apporto proteico-calorico - aiuta a combattere la sarcopenia e la cachessia - aiuta a combattere la flogosi e il malassorbimento intestinale - potenzia il SI - migliora la QoL (pz sarcofobico, inappetenza marcata, complicanze della CHT/RT, tono dell umore depresso) Deve essere consigliata da un medico nutrizionista per il giusto timing nutrizionale e corrette indicazioni (modalità, scelta della miscela e durata) Resta ancora difficile la valutazione etica in condizioni cliniche gravemente compromesse

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