Prevalenza della Malnutrizione In Oncologia (PreMiO) Introduzione

Transcript

1 Introduzione Progetto bi-societario SINPE-AIOM (SINPE, Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo Membro della Federazione delle Società Italiane di Nutrizione FeSIN, AIOM, Associazione Italiana di Oncologia Medica) Prevalenza della Malnutrizione In Oncologia (PreMiO) La malnutrizione è una condizione patologica caratterizzata dalla discrepanza tra i fabbisogni organici nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei nutrienti e delle calorie introdotte (Council on Food and Nutrition, American Medical Association). In questi termini è possibile una manifestazione di malnutrizione sia per eccesso che per difetto; tuttavia, il più classico e frequente tipo di discrepanza tra i fabbisogni di nutrienti ed il loro utilizzo è la malnutrizione proteico-energetica che, in presenza di una patologia cronica e di un assetto metabolico-infiammatorio caratteristico, può sfociare nel quadro di cachessia irreversibile. E ormai superata l erronea convinzione che nel paziente neoplastico le profonde ed irreversibili alterazioni dello stato nutrizionale siano ineluttabili e facenti parte integrante del quadro clinico e della storia naturale della malattia; il concetto di nutrizione del paziente terminale come terapia palliativa è completamente obsoleto: oggi infatti si cerca di intervenire quanto più precocemente possibile, anche a livello nutrizionale, per impedire e contrastare l evoluzione della malattia che, lasciata a se stessa, conduce inevitabilmente allo stadio irreversibile di cachessia terminale. Nel paziente affetto da neoplasia, la perdita di peso è associata ad una diminuita sopravvivenza, ad una scarsa risposta e/o tolleranza ai trattamenti radioterapici e chemioterapici, ad una ridotta qualità di vita, ad una più alta incidenza e durata di ospedalizzazione. La patogenesi della perdita di peso, della malnutrizione e della cachessia, in corso di neoplasia, è multifattoriale (1). Un ruolo determinante è svolto dall ipofagia, cioè dalla riduzione dell assunzione di cibo. Questa può essere secondaria alla presenza di impedimento nell alimentazione naturale a causa di un ostruzione meccanica (ad es. neoplasie del cavo orale, del distretto tessa-collo dell esofago o dello stomaco) o degli effetti collaterali della terapia sulla mucosa del cavo orale e dell esofago (mucosite da radioterapia o chemioterapia) o alla presenza di anoressia neoplastica (2). Oltre che dalla ridotta assunzione di alimenti, tuttavia, il deterioramento dello stato nutrizionale nel paziente oncologico è favorito anche dall incremento della spesa energetica a riposo, riconducibile ad uno squilibrio tra citochine pro-infiammatorie ed antiinfiammatorie e dalle alterazioni del metabolismo intermedio caratterizzate da intolleranza ai carboidrati, resistenza insulinica, incremento della gluconeogenesi ed aumentato turnover degli acidi grassi e del glicerolo (1). 1/6

2 Il tutto esita in una forte riduzione della massa muscolare che si manifesta sotto il profilo funzionale in comparsa di astenia, ridotta funzione fisica, riduzione della qualità della vita e progressiva inabilità (1, 3). Più dell 80% dei pazienti neoplastici perde peso corporeo ed il 20-30% di essi muore per gli effetti della malnutrizione. Frequenza e gravità della perdita di peso variano a seconda del tipo di tumore: l 80% dei pazienti con neoplasia del tratto gastrointestinale superiore ed il 60% di quelli con neoplasia polmonare presentano perdita di peso già al momento della diagnosi. Perdita di peso si verifica nel 72% della neoplasie pancreatiche, nel 69% delle neoplasie esofagee, nel 67% delle neoplasie gastriche, nel 57% dei tumori del distretto testa-collo, nel 34% delle neoplasie del colon retto, nel 31% dei casi di linfoma non-hodgkin (4). Nonostante questa evidenza, tuttavia, l attenzione alla perdita di peso ed alle negative conseguenze sulla prognosi del malato oncologico rimane ancora largamente insufficiente. Inoltre, i dati disponibili in letteratura si riferiscono a casistiche eterogenee, a malati in varie fasi di malattia e riportano principalmente dati relativi alla perdita di peso e non al reale stato di nutrizione del paziente. Inoltre, solo recentemente si è giunti ad un consenso sui criteri diagnostici della cachessia neoplastica ed alla sua stadiazione (5, 6). Pertanto, una moderna epidemiologia della malnutrizione in oncologia non può non tenere conto di queste nuove classificazioni e del mutato approccio preventivo terapeutico alle problematiche nutrizionali in oncologia. In Italia, tuttavia, mancano dati di prevalenza della malnutrizione nella popolazione oncologica. Inoltre, i pochi dati disponibili si riferiscono a tipologie di pazienti non omogenei in diverse fasi di malattia e di terapia. Il progetto PreMIO nasce dalla constatazione che, sebbene sia largamente dimostrato che il deterioramento dello stato nutrizionale influenzi negativamente la risposta al trattamento, la morbilità, la qualità di vita e la sopravvivenza del paziente oncologico, la maggior parte delle unità operative oncologiche, europee (7) e statunitensi (8), tende ancora oggi a sottovalutarne l importanza: risalgono al 1980 i primi studi che hanno indagato le relazioni esistenti tra perdita di peso e neoplasie (4), nonostante questo lungo arco di tempo, ad oggi, le strategie per la prevenzione di malnutrizione e cachessia in oncologia sono ancora poco conosciute ed applicate. Obiettivi del Progetto L obiettivo del progetto è quello di ottenere dati di prevalenza aggiornati sulla malnutrizione nel malato oncologico in Italia. Conoscendo tali dati, dovrebbe aumentare la consapevolezza delle problematiche metabolico-nutrizionali in oncologia, favorendo l inserimento della valutazione iniziale e del monitoraggio metabolico-nutrizionale nei protocolli di terapia e monitoraggio oncologici. 2/6

3 Fasi del progetto La tempistica di realizzazione prevede: - la formulazione del questionario di valutazione - il call for action e l individuazione dei centri partecipanti con designazione del responsabile per la raccolta dati - raccolta dati nei centri identificati - analisi statistica dei risultati Disegno dello studio e analisi statistica Si tratta di uno studio osservazionale prospettico, volto a rilevare la prevalenza dello stato nutrizionale nei pazienti oncologici che si presentano per la prima visita in un centro oncologico. L arruolamento sarà effettuato presso i Centri oncologici accreditati ESMO operanti in Italia oltre che in altri Centri oncologici (All. 1). L arruolamento avrà inizio il primo del mese successivo a quello del completamento dell iter autorizzativo nelle singole strutture e terminerà il 31 luglio 2012 (o al momento del raggiungimento del numero di Pazienti arruolati per singolo Centro). In considerazione della mancanza di dati aggiornati sulla prevalenza della malnutrizione dei pazienti oncologici in Italia, la determinazione del campione di soggetti da analizzare dovrà essere stimato in base ai risultati ottenuti in altri Paesi europei, tenendo conto delle stratificazioni delle analisi dei risultati per tipo di neoplasia, stadio della malattia, età, sesso, condizioni generali. In uno studio del 2005 (10), condotto su 781 pazienti spagnoli, la malnutrizione è stata osservata nel 40-70% dei pazienti. In uno studio francese del 2010 (11) è stata utilizzata la rilevazione in un singolo giorno di tutti i pazienti afferenti in 17 Centri oncologici ed è stato dimostrato che circa un terzo dei 1545 pazienti presentavano problemi nutrizionali. Al fine di ottenere un adeguato campione, considerate le stratificazioni programmate, saranno studiati 6000 pazienti, reclutati da circa 60 centri su tutto il territorio nazionale italiano (Nord, Centro, Sud) e ripartiti secondo una equa distribuzione dei centri urbani di provenienza (grandi, medi, piccoli), in modo da ottenere una rappresentazione campionaria quanto più omogenea possibile. I dati saranno raccolti presso il Centro coordinatore (IDI-IRCCS). L analisi dei dati prevede una descrizione della variabilità dei parametri clinici nell intero campione osservato. Le analisi saranno condotte anche in funzione delle stratificazioni per tipo di neoplasia, stadio della malattia, età, sesso, condizioni generali. Saranno realizzate analisi descrittive dei singoli parametri e realizzate le tecniche di regressione logistica multi livello. Criteri di inclusione. pazienti in prima visita di oncologia medica diagnosi di tumore solido età > 18 anni non aver ancora effettuato alcun ciclo di radio-/chemioterapia 3/6

4 Attesa di vita >3 mesi in accordo al PaP score Consenso informato Criteri di esclusione. Incapacità ad alimentarsi o occlusione intestinale Disordini metabolici non controllati Grave insufficienza epatica (bilirubina totale >1.5 mg/dl (25μmol/L), e AST (SGOT)/ ALT (SGPT) >2 x ULN o, in presenza di metastasi epatiche, > 5 x ULN) o renale (creatinina > 2.0 mg/dl (177 μmol/l), creatinine clearance ClCr < 50ml/min). Insufficienza cardiaca non compensata Patologia infettiva in atto Metastasi cerebrali o neoplasie cerebrali primitive Gravi disordini psichiatrici MMSE < 25/30 (nei pazienti di età >70). Supporto logistico adeguato per la partecipazione allo studio. Strumenti dello studio Gli strumenti che saranno utilizzati nel corso dello studio sono: i criteri diagnostici di precachessia elaborati dall ESPEN (6) ed uno screening di valutazione nutrizionale. La pre-cachessia è una condizione clinica caratterizzata, nel contesto di una patologia cronica (nello specifico la neoplasia), da perdita non intenzionale di peso corporeo 5% negli ultimi 6 mesi, risposta infiammatoria sistemica cronica/ricorrente e anoressia o sintomi correlati (6). Per quanto riguarda lo strumento di valutazione nutrizionale, la scelta è ricaduta sul Mini Nutritional Assessment (MNA ) composto da una prima parte di screening e da una seconda parte di valutazione globale, che permette di ottenere un punteggio che riflette lo stato nutrizionale del paziente (vedi allegato). Questo strumento è quello che meglio riesce a compatire sensibilità diagnostica con rapidità di esecuzione, vantaggio questo, sia per l operatore che per il paziente. Inoltre, uno studio recente ha dimostrato come il MNA possa esser considerato il miglior metodo di screening nutrizionale in pazienti con tumore polmonare metastatico; sebbene siano presenti anche altri strumenti di valutazione nutrizionale, come ad esempio il Subjective Global Assessment (SGA) che necessita di personale ben addestrato e specificamente formato, il MNA, a parità di efficacia, è risultato essere di più semplice gestione e di più rapida esecuzione (9). 4/6

5 Bibliografia: 1. Muscaritoli M, Bossola M, Aversa Z, Bellantone R, Rossi Fanelli F (2006) Prevention and treatment of cancer cachexia: new insights into an old problem. Eur J Cancer. Jan;42(1): Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F (2003) Cancer anorexia: clinical implications, pathogenesis, and therapeutic strategies. Lancet Oncol Nov;4(11): Tisdale MJ (2009) Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev. Apr;89(2): William D. DEWYS, et al (1980) Prognostic Effect of Weight Loss Prior to Chemotherapy in Cancer Patients. Am J Med 69(4): Fearon et al (2011) Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. Feb 4. [Epub ahead of print] 6. Muscaritoli et al. (2010) Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nutr. Apr;29(2): Lennard-Jones JE, Arrowsmith H, Davison C, Denham AF, Micklewright A (1995) Screening by nurses and junior doctors to detect malnutrition when patients are first assessed in hospital. Clin Nutr 14: Ottery FD (2009) Cancer-related weight loss. In: Walsh D (ed) Palliative medicine. Saunders Elsevier, Philadelphia, pp Gioulbasanis I, et al. (2011) Baseline nutritional evaluation in metastatic lung cancer patients: Mini Nutritional Assessment versus weight loss history. Ann Oncol. Apr;22(4): Angel Segura et al. (2005) An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clinical Nutrition 24: M. Pressoir et al. (2010) Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer 102(6): /6

6 6/6