Come riconoscere il soggetto disfagico IL SOSPETTO CLINICO

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1 TOPICS IN CLINICAL NUTRITION Stresa settembre 2014 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DELLA DISFAGIA Come riconoscere il soggetto disfagico IL SOSPETTO CLINICO Paola Maina S.C. Assistenza Sanitaria Territoriale ASL TO 4

2 I problemi di deglutizione hanno una MANIFESTAZIONE SUBDOLA spt nell anziano Allungamento dei tempi di alimentazione Modificazione delle abitudini alimentari Comparsa di tosse durante i pasti Episodi febbrili Ney et al. Nutr Clin Pract 2009

3 IL SOSPETTO CLINICO Nel caso si conferma del sospetto clinico il paziente deve essere sottoposto al test della deglutizione UN ACCURATO SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE RIDUCE L INCIDENZA DI POLMONITI DA ASPIRAZIONE DAL 5.4 AL 2.4% nel post-ictus in fase acuta Gastrointestinal complications after ischemic stroke. J Neurol Sci 2014

4 Letteratura: disfagia orofaringea È fra le condizioni maggiormente sottodiagnosticate e sottotrattate determinanti malnutrizione nella popolazione anziana Sanchez G et al Enferm Clin 2014 Nearly 50% of all patients residing in nursing homes suffer from a swallowing disorder this risk is particularly true in the subpopulation with oropharyngeal dysphagia of neurologic origin, that is, cerebrovascular disease, brain injury, or neurodegenerative disease. 16% had concomitant malnutrition Khan A et al. Clin Geriatr Med 2014;30:43-53

5 Visita Il Medico deve raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi relativi a sospetto di disfagia presenza di patologie in cui l insorgenza di disfagia è frequente situazioni cliniche considerate possibile complicanza della disfagia.

6 Anamnesi Patologica Remota anziano fragile; esiti in disfagia di trattamento chirurgico e/o chemioradioterapico di neoplasie di capo/collo; rischio documentato di disfagia o aspirazione durante ricoveri precedenti; patologie ORL: paralisi cordale o laringea; patologie neurologiche che possono determinare disfagia, in particolare: Stroke Malattia di Parkinson e altre patologie extrapiramidali SLA Demenze Sclerosi multipla Patologie degli ultimi nervi cranici Fase di risveglio dopo coma di qualsiasi origine

7 Anamnesi Patologica Prossima Descrizione del disturbo della deglutizione Storia dell insorgenza ed evoluzione del disturbo della deglutizione. Descrizione della funzione respiratoria Stato di vigilanza/collaborazione Attuale modalità di nutrizione e recente andamento del peso corporeo: variazione spontanea nella consistenza degli alimenti consumati e indagine sulle ragioni che hanno determinato tale scelta; variazione del peso corporeo rispetto al peso abituale (peso abituale - peso attuale/peso abituale x 100) nei 3-6 mesi precedenti

8 Anamnesi farmacologica Valutare se il paziente è in terapia cronica con farmaci che possono determinare disfagia IN PARTICOLARE FARMACI CHE RIDUCONO LA SECREZIONE SALIVARE: diuretici, lassativi, anticolinergici

9 Esame obiettivo controllo posturale; Voce nasale, voce umida, voce gorgogliante, disfonia; fascicolazioni della lingua e raucedine; tosse volontaria debole/assente; gestione difficoltosa delle secrezioni orali e/o scialorrea; Stato del collo (linfoadenopatie, gozzo, masse); Stato di idratazione/nutrizione; IGIENE ORALE E SECREZIONI ORALI;

10 Il cavo orale According to the results of the current systematic literature review oral health care, consisting of tooth brushing after each meal, cleaning dentures once a day, and professional oral health care once a week, seems the best intervention to reduce the incidence of aspiration pneumonia. van der Maarel-Wierink C et al Gerontology2011 Oral care can be now defined as science and technology that is aimed at the improvement of the quality of life (QOL) by oral cavity disease prevention, oral health promotion, and oral rehabilitation. Tada A et al. Arch Geront Geriatr 2012 Conclusions: poor oral health status with high prevalence of periodontal diseases and caries are at great risk of developing aspiration pneumonia Ortega O et al. Age Ageing 2014

11 MALNUTRIZIONE e/o DISIDRATAZIONE Due gruppi di complicazioni ASPIRAZIONE TRACHEO BRONCHIALE E POLMONITE

12 ANZIANO FRAGILE COLONIZZAZZIONE BATTERICA OROFARINGEA RIDUZIONE DELL EFFICIENZA DELLA DEGLUTIZIONE DISFAGIA FUNZIONALE OROFARINGEA RIDUZIONE DELL EFFICACIA DELLA DEGLUTIZIONE DEFICIT DELLA CLEARANCE OROFARINGEA INFEZIONE DEL PRIMO TRATTO DELLA VIE RESPIRATORIE ASPIRAZIONE MALNUTRIZIONE DISIDRATAZIONE POLMONITE DA ASPIRAZIONE SARCOPENIA DEFICIT IMMUNITARIO RALLENTAMENTO CICATRIZZAZIONE IPOVOLEMIA: -RENE -CUORE - SNC MORTALITA FRAGILITA, DEFICIT FUNZIONALE, LESIONI DA PRESSIONE, IMMUNODEPRESSIONE, INFEZIONI RICORRENTI, MORBILITA Modificato da: Rofes L, et al. Gastroenterol Res Prc 2011; vol. 2011, Article ID , 13 pages, 2011

13 POLMONITE DA ASPIRAZIONE 13 Fattori di rischio: (con relativo livello di evidenza) 2a: disfagia, età avanzata sex maschile pato polmonari (BPCO) diabete mellito 2b: demenza grave cattiva igiene cavo orale genotipo ACE DD 3a: malnutrizione 3b: m. Parkinson uso di antipsicotici uso di antih2 uso di ACE inibitori Van der Maaler-Wierink C et al. JAMDA 2011

14 Valutazione dello stato di nutrizione Lo Screening dello stato di nutrizione viene eseguito nei soggetti adulti (età <65 anni) con il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) e nei pazienti anziani (età 65 anni) con il Mini Nutritional Assessment (MNA) [ESPEN 2003]. Se il paziente è denutrito (punteggio totale 1 al MUST o 11 all MNA) richiedere Visita di Nutrizione Clinica [SIGN 2010].

15 MUST Malnutrition Universal Screening Tool Calcolo punteggio fattori di rischio STEP 1 STEP 2 STEP 3 BMI * (kg/m 2 ) Calo ponderale * Effetto malattia acuta involontario negli ultimi 3-6 mesi >20 = =1 <18.5=2 < 5%=0 5-10%=1 >10%=2 Patologia acuta ed ingesta nulle da o per > 5 giorni = 2 STEP 4 Rischio globale di malnutrizione Sommare punteggio steps Punteggio 0 RISCHIO BASSO Punteggio 1 RISCHIO MEDIO Punteggio 2 RISCHIO ELEVATO * Se non è possibile rilevare peso e altezza, utilizzare misure alternative o criteri soggettivi

16 MNA Mini Nutritional Assessment, Short Form A Presenta una perdita dell appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi (perdita d appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione e deglutizione) 0= grave riduzione dell assunzione di cibo; 1=moderata riduzione; 2=nessuna riduzione B Perdita di peso recente (<3mesi) 0= perdita di peso >3kg; 1=non sa; 2=perdita di peso tra 1 e 3 kg; 3=nessuna perdita di peso C Motricità 0=dal letto alla poltrona; 1=autonomo a domicilio; 2=esce di casa D Nell arco degli ultimi 3 mesi: malattia acute o stress psicologici? 0=si; 2=no E Problemi neuropsicologici 0=demenza o depressione grave; 1=demenza moderata; 2=nessun problema psicologico F Indice di massa corporea (IMC=peso/(altezza) 2 in kg/m 2 ) 0=IMC<19; 1=IMC 19-21: 2= IMC 21-23; 3= 23 VALUTAZIONE FINALE Punti: Stato di nutrizione normale; 8-11: a rischio di malnutrizione; 0-7: malnutrito

17 Gestione autonoma del paziente da parte del MMG E previsto che, nei pazienti che non presentano alterazioni dello stato di nutrizione, il MMG possa, se lo desidera, gestire autonomamente il paziente con disfagia. Per tale finalità il PDTA fornisce le indicazioni per la valutazione dello stato di nutrizione le indicazioni dietetiche congruenti con il risultato della valutazione della deglutizione. Le indicazioni per la monitorizzazione foniatrica e nutrizionale, con invio del paziente agli specialisti quando indicato

18 BISOGNO di. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLA DISFAGIA

19 A.S.L. TO4 220 PZ RICOVERATI C/O RSA ANNO ,1 82, ,9 5 6,2 6,3 6,3 età (anni) ADL (n. funzioni perse) totale maschi (33%) femmine (67%) proteine totali (g/dl)

20 PARAMETRI EMATOCHIMICI E RANGE DI RIFERIMENTO A.S.L. TO4 A.S.L. TO4 50,0 220 PZ RICOVERATI C/O RSA ANNO ,0 37,8 limiti inferiori valori pazienti limiti superiori 31,0 25,0 20,0 15,0 20,0 20,0 16,6 15,0 11,8 12,4 LY (%) FIBR/10 (mg/dl) COL T /10(mg/dl) HB (g/dl) FOLATI (ng/ml) 2,4 8,7 4,8 7,8 2,7 6,2 6,6 3,3 PROT.T (g/dl) ALBU (g/dl) 3,4 2,0 2,1 CALCIO (mmol/l) CREA (mg/dl) 0,5 0,9 1,2

21 A.S.L. TO4 Mini Nutritional Assessment : A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. PUNTEGGIO: 24 punti: stato nutrizionale soddisfacente da 17 a 23.5 punti: rischio di malnutrizione < 17 punti: cattivo stato nutrizionale 220 PZ RICOVERATI C/O RSA ANNO 2010 Guigoz Y et al. Facts and Research In Gerontology Supplement #2: 15 59

22 PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NELLE STRUTTURE SOCIO- SANITARIE PER ANZIANI QUARTA FASE: integrazione con il PDTA DELLA DISFAGIA SIAN (dr.ssa Dupont); SC NUTRIZIONE/DIETETICA (dr.ssa Gavassa) SC AST RSA (dr. Bono, dr.ssa Maina, dr. Ossola, dr.ssa Roglia,)

23 RSA ASL TO 4 di Ciriè Grazie per l attenzione