LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento. Modulo 1 Lezione 4 LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

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1 Modulo 1 Lezione 4 LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE La nutrizione è un fattore fondamentale per una buona cura ed assistenza ed è un importante indicatore di qualità. I principi di buona pratica assistenziale prevedono un monitoraggio dello stato nutrizionale dell individuo come parte di una valutazione olistica del paziente e come un processo che si sviluppa attraverso le varie tappe del piano di assistenza. Inizialmente questa valutazione dovrebbe includere i seguenti parametri: Peso ed altezza del paziente Recenti perdite di peso Normali abitudini alimentari della persona Recenti modifiche nelle abitudini alimentari e nella assunzione di cibo, sia riguardo la quantità che le modalità di assunzione. La prevenzione della malnutrizione del paziente ricoverato richiede la collaborazione e dovrebbe essere l obiettivo di tutti i componenti il team professionale. LA MALNUTRIZIONE Definizione Il termine malnutrizione significa cattiva nutrizione e si applica ad ogni condizione in cui una deficienza, un eccesso, uno squilibrio energetico/proteico/altri nutrienti, influenza negativamente le funzioni fisiologiche o i risultati clinici. Cause di malnutrizione Malnutrizione proteico-energetica (PEM), insorge durante una lesione o malattia acuta quando l aumentata richiesta di nutrienti e la perdita di proteine sono eventi comuni. Fattori stressogeni aggiuntivi, quali il dolore e l ansia possono peggiorare la PEM Malnutrizione da inadeguata assunzione di nutrienti durante un periodo di aumenta richiesta nutrizionale o durante una prolungato periodo di ridotto consumo dietetico, in alcuni casi esacerbato da un ridotto assorbimento. Questa condizione è particolarmente comune nelle persone anziane ed in quelle persone portatrici di handicap o condizioni croniche o affette da malattie mentali.

2 Fattori che incrementano la richiesta energetica al di sopra del metabolismo basale Fattore Percentuale di aumento Iperpiressia 13 % per ogni C di aumento della TC Sepsi 10% Fratture 20-25% Ustione severa > 100% Agitazione 10.30% Inadeguata assunzione di alimenti L assunzione inadeguata di nutrienti è frequente durante la malattia e può peggiorare uno stato di malnutrizione. I fattori di rischio includono: aumentata richiesta nutrizionale aumentata perdita di nutrienti, ridotta digestione ed assorbimento, incapacità o ridotta o assente volontà a nutrirsi. Possono esserci diverse ragioni per cui i pazienti non si nutrono adeguatamente. Molti possono essere attribuiti ad una perturbazione nell equilibrio dei fattori socioculturali, psicologici e fisiologici, in cui la causa della perturbazione è la malattia o l ospedalizzazione. Ad esempio il ricovero ospedaliero può essere un importante causa di stress che può ridurre significativamente l interesse per il cibo. Esistono varie ragioni per cui il paziente non riesce ad alimentarsi. Molte malattie causano anoressia o influenzano la fase di ingestione ed assorbimento. Modificazioni nel senso del gusto possono peggiore il rifiuto del cibo come avviene ad esempio in caso di tumore o in pazienti in terapia con diuretici, antiipertensivi, antidepressivi. Conseguenze ed indicatori della malnutrizione La malnutrizione incide su numerose funzioni fisiologiche, influenza la risposta alla malattia e alle infezioni, riduce la qualità della vita ed ha un'importante ricaduta sulla sfera psicologica. Gli effetti più comuni riguardano: la perdita di peso, una riduzione del tessuto adiposo sottocutaneo, ed una progressiva riduzione della massa muscolare.

3 Definizione di significativa perdita di peso Involontaria perdita di peso che determina un rischio per la salute: Perdita superiore o uguale al 5% del peso usuale in un intervallo di 1 mese. Perdita superiore o uguale al 7.5% del peso usuale in un intervallo di 3 mesi. Perdita superiore o uguale al 10% del peso usuale in un intervallo di 6 mesi. Condizioni associate allo sviluppo di PEM Condizioni di aumentato catabolismo quali: Trauma, intervento chirurgico, processo infettivo, terapia corticosteroidea. Involontaria perdita di peso superiore al 10% dell usuale peso corporeo. Malattie croniche quali: tumore, insufficienza renale, malattia cardiaca, malattia cronica respiratoria o disordini gastrointestinali cronici. Aumentata perdita di fattori nutritivi causati da: formazione di essudato, fistole drenanti. Disturbi intestinali che alterano l ingestione, digestione ed assorbimento dei nutrienti. Ridotta assunzione di nutrienti causata da insufficiente introduzione o inappropriato supporto. Strumenti di valutazione del rischio di malnutrizione Non esistono parametri standard per determinare lo stato nutrizionale, in quanto spesso le variabili utilizzate sono alterate da patologie in atto. Tuttavia uno strumento che può essere usato come strategia di prima linea è il Mini Nutritional Assessment (MNA). L MNA è stato disegnato e sperimentato per una valutazione standard dei pazienti anziani ricoverati in ospedale, in case protette o seguiti in assistenza domiciliare. L MNA fu elaborato congiuntamente dal Centro Medicina interna e Clinica Gerontologica di Toulose (Francia), dal Programma di Clinica della Nutrizione dell Università del Nuovo Messico (Stati uniti) e dal Centro Ricerche Nestlè di Losanna (Svizzera). Lo scopo del Mini Nutritional Assessment è quello di valutare il rischio di malnutrizione per consentire interventi precoci quando necessario, senza richiedere un team specializzato in scienza dell alimentazione ed esami complessi. L MNA comprende 18 variabili raggruppate in 3 sezioni: 1) Valutazione antropometrica: peso, altezza, circonferenza del braccio, MAC (circonferenza del polpaccio)

4 2) Valutazione generale (stile di vita, uso di farmaci, morbilità) 3) Valutazione alimentare (N di pasti, cibo, assunzione di liquidi) Per ottenere i punteggi di ogni variabile sono state preparate 18 domande da somministrare al paziente in due fasi. Prima di cominciare il questionario MNA registrare i dati del paziente nella parte in alto del modulo: Nome e cognome Sesso Età Peso (kg) il peso va misurato dopo aver rimosso le scarpe e i vestiti Altezza (cm) l altezza deve essere misurata senza scarpe usando lo strumento apposito o, se il paziente è allettato, utilizzando il cosiddetto sistema demispan Data Misurazione Demispan 1 Localizzare e segnare con la penna il punto esatto nell incavo nella parte superiore dello sterno. 2 Chiedere al paziente di allungare il braccio sinistro in posizione orizzontale. 3 Controllare che il braccio del paziente sia orizzontale e in linea con la spalla. 4 Prendere la misura in cm con un metro a nastro dalla mano sinistra fino al punto in precedenza segnato (controllare che il braccio sia disteso e il polso dritto). Calcolo dell altezza con il metodo Demispan : Femmine: altezza in cm = (1,35 x demispan in cm) + 60,1 Maschi: altezza in cm = (1,40 x demispan in cm) + 57,8 SCREENING e VALUTAZIONE Completare la sezione screening riempiendo le caselle con il numero appropriato e sommarli. Se il punteggio è 12 o più, il paziente è da considerare non a rischio e non c è bisogno di completare il resto del questionario. Se il punteggio è 11 o meno, il paziente potrebbe essere a rischio di malnutrizione e il questionario deve essere completato con la valutazione globale per ottenere il punteggio indice di malnutrizione. Le domande che necessitano una risposta dal paziente devono essere poste con chiarezza; se ne riportano alcuni esempi. Per le restanti domande si utilizzi il diario clinico del paziente o il giudizio professionale.

5 PUNTEGGIO FINALE Sommare tutti i punti della sezione valutazione per ottenere il punteggio globale Sommare il punteggio di valutazione con il punteggio di screening Riportare il punteggio nella casella di valutazione dello stato nutrizionale: Se il punteggio del paziente è maggiore di 23.5, egli ha un normale stato nutrizionale e non sono richiesti ulteriori interventi Se il punteggio è meno di 23.5, il paziente deve essere inviato alle cure di una dietista Ci sono comunque alcuni consigli che si possono seguire per migliorare l apporto nutrizionale: Incrementare il consumo di proteine energetiche che sono presenti sia in cibi solidi come pesce al forno in casseruola sia nel budino di latte Incrementare l apporto nutrizionale con spuntini addizionali e bicchieri di latte Assicurarsi un adeguato apporto di liquidi: 6-8 bicchieri al giorno Se l apporto nutrizionale non può essere migliorato solo con l assunzione orale di cibo, sarà necessaria la prescrizione di supplementi, integratori nutrizionali. FOLLOW UP Se il paziente viene valutato come malnutrito o a rischio di malnutrizione deve essergli fornito un supporto nutrizionale ed un ulteriore screening nutrizionale deve essere eseguito ogni mese per monitorare i progressi. INTERPRETAZIONE DEL PUNTEGGIO MNA 1 MNA score > 23,5 Stato nutrizionale soddisfacente 2 MNA score compreso fra 17 e 23,5 Rischio di malnutrizione con buona prognosi se intervento precoce 3 MNA score < 17 Malnutrizione grave di tipo energetico proteica