L INFERMIERE REFERENTE GIC COLON-RETTO: Quali competenze per garantire la continuità assistenziale

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1 L INFERMIERE REFERENTE GIC COLON-RETTO: Quali competenze per garantire la continuità assistenziale A.O. Ordine Mauriziano di Torino S.C. Chirurgia Generale ed Oncologica Direttore Dott. A. Ferrero Valentina Ariu Infermiera Gic Colon-Retto Antonio Valenti- Infermiere 16 Giugno 2016

2 Sviluppare progetti di educazione terapeutica applicati al PDTA La malnutrizione nella persona candidata ad intervento chirurgico colon-rettale La nostra esperienza

3 La Realtà Piemontese L attenzione alla problematica risulta essere deficitaria in vari contesti chirurgici piemontesi Le linee guida sono spesso disattese Delega del problema al Servizio di Dietologia 1 Assenza strumenti di screening nutrizionali 3 2 Variabilità nei comportamenti Scarso utilizzo del diario alimentare 4

4 La Nostra Realtà

5 La Nostra Realtà

6 RICOVERI INTERVENTI CHIRURGICI 685 CHIRURGIA MAGGIORE 404 CHIRURGIA MINORE URGENZE Ileo, Colon e Retto Esofago, Stomaco e Duodeno Fegato e vie Biliari Pancreas Sarcomi

7 Alcuni Dati 568 SCREENING 433 negativi per rischio 135 positivi per rischio

8 Alterazione stato nutrizionale Patologia Trattamento multidisciplinare la carenza di risorse umane ed economiche, i carichi di lavoro inducono l infermiere a lavorare con tempi ristretti, tralasciando la componente informativa, relazionale, educativa e formativa specifica del Profilo Professionale. Il Progetto Nutrizione

9 Il Progetto Nutrizione OBIETTIVO Riconoscere e trattare precocemente il declino nutrizionale nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, dall inizio del percorso CAS /prericovero/ ricovero al follow up

10 Le fasi del percorso FASE 1 Revisione della letteratura (Settembre-Ottobre 2013) FASE 2 Procedure implementate (Ottobre-Dicembre 2013) Adesione e Verifica al percorso (Febbraio-Marzo2014) FASE 3 Verifica risultati attraverso il disegno di 3 protocolli di ricerca inseriti nella fase di pre ricovero, ricovero e follow up

11 Report fase 1- Azioni intraprese Fase 1 O Formulazione del quesito clinico della ricerca O Utilizzo Banche Dati ( National Guideline Clearinghouse, Trip database, SIGN, Pubmed, Embase, Cochrane) con termini liberi e Mesh combinati O Valutazione della qualità degli studi O Analisi dei risultati: rilevati ed esaminati oltre 200 documenti O Indicatori di risultato O Discussione

12 Discussione Fase 1 Un approccio nutrizionale ben articolato apporta benefici nel paziente chirurgico in tutte le fasi del percorso di cura. Lo stato nutrizionale del paziente oncologico che deve essere valutato all esordio della malattia e regolarmente monitorato durante tutto l iter terapeutico. L intervento chirurgico può influire sugli apporti di cibo e richiede un incremento delle risorse nutrizionali. Alla dimissione i candidati ad ulteriori trattamenti terapeutici potrebbero però presentare degli stati di alterazione dello stato nutrizionale. L'immunonutrizione perioperatoria permette di ridurre sensibilmente i rischi di complicanze.

13 Fase 1 Conclusioni Vari gli strumenti validi per l'identificazione del rischio nutrizionale. Il monitoraggio degli apporti per via orale attraverso l uso del diario alimentare risulta essere fortemente raccomandato. Rilevanti per gli esiti il ruolo educativo e la prevenzione. Ruolo fondamentale dell infermiere.

14 Report fase 2- Azioni intraprese Fase 2 Individuate quattro macro fasi Identificazione delle professionalità, degli strumenti, delle attività da organizzare e degli snodi decisionali. Creazione di procedure specifiche condivise con l obiettivo di uniformare i comportamenti di tutti i professionisti che operano presso i servizi di cura a cui afferisce la persona assistita durante il percorso. Il percorso

15 il percorso Fase 2

16 Report fase 2- Azioni intraprese Fase 2 Le procedure Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino Procedura specifica /Chirurgia Oncologica Diario alimentare: uno strumento a supporto del counseling nutrizionale Revisione 0 Data di emissione: Giugno 2014 pagina 1 di

17 Report fase 2- Azioni intraprese Fase 2 O Dicembre 2013 riunione con il personale infermieristico, di supporto, medico (chirurgo, dietologo e farmacista di reparto) e con le dietiste per presentare il nuovo assetto organizzativo O Gennaio 2014 inizio sperimentazione O Valutazione a sei mesi con questionario O Obiettivo: valutare il livello di diffusione e conoscenza rispetto al percorso e alle procedure introdotte. O Indicatori di risultato O Discussione

18 Discussione Fase 2 La malnutrizione è ritenuta dal 100% dei partecipanti un problema rilevante in ambito chirurgico Nel 90% delle risposte emerge come sia un problema affrontato a livello multiprofessionale e condiviso nel quotidiano con tutto il team di cura. Fondamentale importanza l aspetto inerente il monitoraggio degli introiti alimentari per via orale, attraverso l utilizzo del diario alimentare e il counselling nutrizionale e il 100% dei professionisti riconosce, nei pazienti portatori di ileostomia, la presa in carico della persona assistita da parte del servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica.

19 Fase 2 Conclusioni Buona conoscenza e diffusione delle procedure aziendali e di conseguenza degli strumenti, delle valutazioni, degli interventi introdotti e del percorso ma emerge ancora la necessità di raggiungere in modo più capillare il personale medico, infermieristico e del Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica che ad oggi per motivi diversi non si è riusciti a raggiungere con l indagine.

20 Report fase 3- Azioni intraprese Fase 3 O Studio Fase pre ricovero - Il ruolo dell'infermiere nell'assessment nutrizionale in chirurgia: dallo SNAQ AL MUST. O Studio Fase ricovero: Il diario alimentare: quali modalità di utilizzo in una struttura complessa di chirurgia oncologica?" O Studio Fase follow up: La riammissione in ospedale del paziente ileostomizzato per disidratazione: è solo sete?

21 Indicatori di risultato Fase 3 FASE PRE RICOVERO - Studio Prospettico Il 95% dei pazienti positivi allo screening nutrizionale ha una corretta indicazione alla visita dietologica Il 90% dei pazienti sottoposti allo screening nutrizionale con lo strumento SNAQ ha un riscontro simile in termini di risultati con un altro strumento di screening ( MUST) Il 100% dei pazienti sottoposti a screening nutrizionale alla visita medica di prericovero non ha riscontro inatteso di malnutrizione FASE RICOVERO - Studio Descrittivo Il 100% del campione di pazienti selezionati ha i dati ricercati completi Lo studio si conclude nei tempi e modalità descritte nel protocollo di ricerca FASE FOLLOW UP - Studio Retrospettivo Il 100% del campione di pazienti selezionati ha i dati ricercati completi Lo studio si conclude nei tempi e modalità descritte nel protocollo di ricerca

22 E ADESSO GLI STUDI

23 Studio fase pre ricovero Il ruolo dell infermiere nell assessment nutrizionale in chirurgia: dallo SNAQ al MUST

24 STRUMENTI Short Nutritional Assesment Questionare Malnutrition universal screening tool

25 RISULTATI Campione suddiviso per sede anatomica di malattia 8% 5% 10% 39% 38% Fegato Colon retto Pancreas Stomaco Altro Pazienti 438 Genere M 234 Età mediana 67 anni (range 23 88) BMI 25,03 (range 17,8-38) Patologie oncologiche 84%

26 RISULTATI 438 pazienti 24% 21,5% 102 pazienti con SNAQ + { Intervento Non presi in carico pazienti con rischio malnutrizione in urgenza 10 pz 2,3% Non Indicazione 8 pz 5,4% Nutrizione Parenterale 3 pz (3,6%) Supplementi 37 pz (44%) Immunonutrizione 35 pz (41%) Counseling 9 pz (11%)

27 CONCLUSIONI Non rilevanza statistica relativa agli indici ematici nutrizionali e alle comorbilità del paziente Lo screening preoperatorio ha permesso di trattare il 21,5% di pazienti positivi. A maggior rischio sono risultati coloro con un età >70 anni sottoposti a chirurgia pancreatica Fattori predittivi di positività allo strumento SNAQ Età > 70 anni p< 0,001 Chirurgia pancreatica p< 0,001

28 CONCLUSIONI Nei pazienti presi in cura dopo la positività dello SNAQ il tasso di morbilità maggiore era di 18 pazienti (18,7%) rispetto ai 40 (11,9%) dei pazienti negativi. Allo stesso tempo la mortalità si è verificata in 2 pazienti (2%) con SNAQ positivo contro 5 pazienti (1,5%) non positivi. L identificazione e il trattamento preoperatorio ha permesso di ridurre le complicanze nel postoperatorio e i reingressi rendendole comparabili a quelle dei pazienti non malnutriti. REINGRESSI IN OSPEDALE SNAQ + 8,3% SNAQ - 8,6%

29 CONCLUSIONI Lo screening nutrizionale, sulla base dei nostri risultati, deve essere applicato, come indicatore di performance in maniera sistematica nella gestione del paziente candidato a chirurgia maggiore

30 Studio fase ricovero Il diario alimentare: quali modalità di utilizzo in una struttura complessa di chirurgia oncologica? OBIETTIVI 1. Descrivere le modalità di utilizzo dello strumento del diario alimentare in una struttura complessa di chirurgia oncologica Descrivere eventuali variazioni terapeutiche secondarie all utilizzo dello strumento. Descrivere le variazioni degli indici nutrizionali nel paziente ricoverato

31 PROTOCOLLO DI RICERCA Ipotesi di studio Il diario alimentare non è utilizzato secondo le indicazioni della letteratura in un servizio di chirurgia oncologica. Disegno dello studio Descrittivo prospettico effettuato attraverso l analisi delle documentazioni cliniche e delle modalità di lavoro degli operatori sanitari Criterio di inclusione Ricoverati nel servizio in esame nel periodo 1 gennaio- 30 aprile 2013 Affetti da patologia di interesse chirurgico Prescrizione di una dieta libera Maggiorenni Criterio di esclusione Pazienti inseriti in protocolli di studio in ambito nutrizionale

32 MATERIALI E METODI Selezione del paziente alla consegna del diario alimentare previa verifica della dieta assunta. Rilevazione del peso corporeo, con bilancia elettronica dedicata, dalle ore 8 alle ore 12 entro il giorno successivo e alla dimissione. Rilevazione dei dati clinici ricercati dalle documentazioni cliniche Rilevazione delle variazioni terapeutiche. Rilevazione dei punteggi del diario alimentare.

33 RISULTATI Somministrazione del diario dall intervento chirurgico mediana Richiesta consulenza dietologica Giorni dall intervento chirurgico della richiesta Consegna del diario alimentare da parte degli infermieri Perdita di peso tra il pre ricovero e la consegna del diario(media) Perdita di peso durante il periodo del ricovero (media) 10,2 gg (range -3-77) 69% mediana 9 gg (range -3-50) 39% 3% 7,5% Campione suddiviso per patologia N 92

34 CONCLUSIONI L utilizzo quotidiano dello strumento, da parte degli infermieri, appare ancora poco diffuso e non sistematico, rispetto ad una valutazione che risulta essere parte integrante del percorso clinico assistenziale del paziente. Alla luce dei risultati dello studio, si evidenzia quindi la necessità di creare una procedura specifica rispetto alle modalità di utilizzo del diario alimentare Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino Procedura specifica /Chirurgia Oncologica Diario alimentare: uno strumento a supporto del counseling nutrizionale Revisione 0 Data di emissione: Giugno 2014 pagina 1 di

35 Studio fase follow up La riammissione in ospedale del paziente ileostomizzato per disidratazione: è solo sete? OBIETTIVI 1. Descrivere la percentuale di riammissione per disidratazione/insuff.renale acuta definita da: diagnosi medica e/o creatinina > 0,5 mg/dl e/o elettroliti 2. Descrivere eventuali fattori predittivi di riammissione

36 MATERIALI E METODI Popolazione: pazienti presi in carico dal Centro e sottoposti a chirurgia in elezione e in urgenza, con confezionamento di ileostomia. Periodo osservazione: 1/1/ /12/2012. La rilevazione dei dati termina il 30 giugno Criteri di esclusione: pazienti affetti da sindrome dell intestino corto I dati sono rilevati dall analisi delle documentazioni cliniche e dal database del Centro Stomie

37 RISULTATI Campione suddiviso per patologia N % 7% 65% 7% Tempi di reingresso mediano in giorni Riammessi per 28% disidratazione 45% Riammessi per altri motivi Riammessi per disidratazione Riammessi per altri motivi 14 (4-219) Non 12 riammessi (2-310) 28% Tumore Colonretto IBD Diverticolite Altro

38 RISULTATI DISIDRATAZIONE Variabile Riammessi SI (N12 ) (7%) Riammessi NO (N106) (93%) P VALUE Degenza Media 29,5 (8-82) 16 (4-106) <0.008 (GG) Variabili OR 95%CI P value Comorbilità 10/2 SI 43/63 NO <0.001 inferiore superiore OR 10,6 ANALISI MULTIVARIATA Istruzione Terapia diuretica 10,606 8/4 SI 1,472 27/79 NO 76,401 < ,019 Elementare Diuretici Livello istruzione 3 /9 SI 4,051 4/102 NO 1,086 15, ,037 elementare OR 4

39 CONCLUSIONI Un programma riabilitativo a forte componente educativa inserito in un percorso di cura multidisciplinare permette di ridurre i rischi per il paziente. La bassa scolarità si impone come nuovo fattore di rischio. Il paziente che si sente compreso e sostenuto, collabora attivamente nel suo processo di cura ed esprime, anche nelle difficoltà collegate alla malattia, la soddisfazione per i trattamenti proposti dagli esperti che se ne prendono cura.

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