Dietista Anna Battistin Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova

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1 NUTRIZIONE ENTERALE NEL BAMBINO CRITICO 13 novembre 2014 Dietista Anna Battistin

2 LA REALTA PEDIATRICA I pazienti pediatrici rappresentano una popolazione particolarmente vulnerabile, con specifiche necessità nutrizionali. Espghan: assicurare una nutrizione ottimale a tutti i pazienti. Nel caso non sia possibile assicurare un adeguata alimentazione per bocca, si ricorre all utilizzo della nutrizione enterale e di formule specifiche. Braegger C et al.,pratical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2010;51:

3 LA REALTA DEL BAMBINO CON PATOLOGIA CRITICA Nel bambino critico, la malnutrizione è associata con un aumentata permanenza in PICU e con un incremento del rischio legato alla mortalità. I benefici del supporto nutrizionale: - miglior rimarginazione delle ferite - riduzione della risposta catabolica alla lesione - miglioramento della struttura e della funzione gastrointestinale Mikhailov T.A. et al..,early Enteral Nutrition is associated with lower mortality in Critically Ill Children. JPEN 2014;

4 NUTRIZIONE ENTERALE PRECOCE È stato dimostrato che la EEN, definita come la nutrizione che inizia entro 48 ore dall ingresso in PICU, è fattibile nel bambino con patologia critica. Inoltre, un apporto energetico complessivamente più elevato si associa ad una ridotta mortalità. Mikhailov T.A. et al..,early Enteral Nutrition is associated with lower mortality in Critically Ill Children. JPEN 2014;

5 INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE ENTERALE INDICAZIONI Incapacità di suzione o deglutizione Anoressia associata a patologia cronica Aumentati fabbisogni Anomalie congenite Gestione primaria della patologia ESEMPI Deficit neurologici e disturbi degenerativi; severo ritardo dello sviluppo; trauma; bambini critici che richiedono ventilazione Fibrosi cistica; patologia tumorale; malattia infiammatoria intestinale; patologia epatica; insufficienza renale cronica; anomalie cardiache congenite; malattie metaboliche ereditarie Fibrosi cistica; anomalie cardiache congenite; sindrome da malassorbimento Fistola tracheo-esofagea; atresia esofagea; malformazioni orofacciali Morbo di Chron; severo reflusso gastroesofageo; sindrome dell intestino corto; glicogenosi; malattia del metabolismo degli acidi grassi Shaw V., Clinical Paediatric Dietetics, 2008;34-35

6 IMPOSTAZIONE PROGRAMMA NUTRIZIONALE Dati antropometrici Età/storia di prematurità Storia della crescita Storia dietetica e attuali introiti alimentari Indici biochimici Attuale regime di nutrizione Livello di attività fisica Grado di patologia/danno d organo Condizione di aumento delle perdite Capacità assorbitiva e digestiva Prognosi

7 FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA DELLA FORMULA Età del bambino Patologia Presenza di allergie o intolleranze alimentari Tipo di nutrizione enterale: totale o integrativa Via di somministrazione: SNG o PEG o PEJ Modalità di somministrazione: con pompa o con siringa Capacità gastrica e tempo di svuotamento gastrico Volume da somministrare Shaw V., Clinical Paediatric Dietetics, 2008;34-35

8 CARATTERISTICHE DA VALUTARE PER LA SCELTA DELLA FORMULA La quota proteica La distribuzione dei nutrienti Il contenuto in vitamine e sali minerali L osmolarità Il valore ottimale di ciascuno di questi parametri verrà deciso in base alle caratteristiche precedentemente indicate.

9 DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL ETA Dalla nascita fino al raggiungimento dei 12 mesi : Latte materno Formula adattata 1 e 2 Formula con caratteristiche speciali in presenza di patologia o difficoltà digestive/assorbitive

10 DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL ETA Il latte materno, se disponibile, è sempre da preferire perché contiene lattoferrina ad attività battericida, antivirale, antinfiammatoria e immunomodulatrice contiene immunoglobuline che forniscono protezione passiva al neonato è ricco di acidi grassi essenziali LCPUFA i micronutrienti sono altamente biodisponibili Faldella G. et al.,la nutrizione del bambino sano. Pensiero Scientifico Editore 2004;53-61

11 DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL ETA LATTE MATERNO LATTE DI FORMULA LATTE VACCINO PROTEINE totali 0,9 g/dl Prevalentemente sieroproteine 1,2-2 g/dl 3,3 g/dl Prevalentemente caseina LIPIDI totali 3,9 g/dl 3-4,5 g/dl 3,7 g/dl ACIDI GRASSI insaturi 52% Solitamente 50% 35% ACIDI GRASSI saturi 46% Solitamente 50% 55% GLUCIDI totali 7,1 g/dl 5-9,8 g/dl FERRO 0,35 mg/dl (grande biodisponibilità) 0,5-1 mg/dl 0,5 mg/dl SOLUTI ++

12 DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL ETA E ALLA PATOLOGIA Formule con caratteristiche speciali - Idrolisati estensivi 1 e 2 APLV, malassorbimento, insufficienza intestinale -Formule elementari a base di aminoacidi liberi grave APLV, grave insufficienza digestiva - Formule a basso contenuto proteico e minerale IRC - Formule con componente lipidica prevalentemente a base di MCT insufficienza epatica, anomalie linfatiche, chilotorace - Formule ipercaloriche per neonati di basso peso ex prematuri, scarsa crescita

13 PRODOTTI MODULARI INTEGRATORI PROTEICI sieroproteine del latte, aminoacidi specifici (1 misurino = 5 g circa di proteine) INTEGRATORI GLUCIDICI maltodestrine (1 misurino = 5 g circa di glucidi = 19 calorie) INTEGRATORI GLUCO-LIPIDICI maltodestrine + olio MCT (1 misurino = 5 g circa di glucidi + lipidi = 25 calorie) INTEGRATORI LIPIDICI olio MCT, olio d oliva, olio di mais (5 ml = 45 calorie)

14 DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL ETA Dopo l anno di vita e fino ai 12 anni circa: Formule polimeriche Standard (1 kcal/ml) Formule polimeriche Energy (1,5 kcal/ml) Formule polimeriche standard o energy Con Fibre Formule idrolisate Senza lattosio Gluten-free Isosmolare Braegger C et al.,pratical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2010;51:

15 DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL ETA LATTE DI FORMULA F.POLIMERICA ST 1-6aa F.POLIMERICA ST 6-12 aa F.POLIMERICA Energy PROTEINE totali 1,2-2 g/dl 2,5 g/dl 3,3 g/dl 4 g/dl LIPIDI totali 3-4,5 g/dl 4,4 g/dl 4,2 g/dl 6,7 g/dl ACIDI GRASSI saturi 1,5 g/dl (44%) 0,5 g/dl (11,3%) 0,5 g/dl (11,9%) 0,8 g/dl (11,9%) ACIDI GRASSI monoinsaturi ACIDI GRASSI polinsaturi 1,3 g/dl (38%) 2,6 g/dl (59%) 2,4 g/dl (57%) 3,9 g/dl (58,2%) 0,6 g/dl (17%) 1,3 g/dl (29,5%) 1,3 g/dl (30,9%) 2 g/dl (29,8%) GLUCIDI totali 5-9,8 g/dl 12,5 g/dl 12,3 g/dl 18,5 g/dl FERRO 0,5-1 mg/dl 1 mg/dl 1,3 mg/dl 1,5 mg/dl CALCIO 47 mg/dl 60 mg/dl 70 mg/dl 90 mg/dl OSMOLARITA 275 mosm/l 200 mosm/l 225 mosm/l 300 mosm/l CALORIE 67 kcal/dl 100 kcal/dl 100 kcal/dl 150 kcal/dl Esiste anche la versione con fibre solubili e insolubili solitamente 0,8-1,1 g/dl

16 DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL ETA E ALLA PATOLOGIA LATTE DI FORMULA F.POLIMERICA ST 1-6aa F.POLIMERICA ST 6-12 aa F.POLIMERICA Energy F. SEMI- ELEMENTARE PROTEINE totali 1,2-2 g/dl 2,5 g/dl 3,3 g/dl 4 g/dl 3 g/dl LIPIDI totali 3-4,5 g/dl 4,4 g/dl 4,2 g/dl 6,7 g/dl 4 g/dl ACIDI GRASSI saturi ACIDI GRASSI monoinsaturi ACIDI GRASSI polinsaturi ACIDI GRASSI MCT 1,5 g/dl (44%) 0,5 g/dl (11,3%) 0,5 g/dl (11,9%) 0,8 g/dl (11,9%) 1,3 g/dl (38%) 2,6 g/dl (59%) 2,4 g/dl (57%) 3,9 g/dl (58,2%) 0,33 g/dl (8%) 0,6 g/dl (17%) 1,3 g/dl (29,5%) 1,3 g/dl (30,9%) 2 g/dl (29,8%) 0,76 g/dl (19%) 2,4 g/dl (60%) GLUCIDI totali 5-9,8 g/dl 12,5 g/dl 12,3 g/dl 18,5 g/dl 13,2 g/dl FERRO 0,5-1 mg/dl 1 mg/dl 1,3 mg/dl 1,5 mg/dl 1,1 mg/dl CALCIO 47 mg/dl 60 mg/dl 70 mg/dl 90 mg/dl 100 mg/dl OSMOLARITA 275 mosm/l 200 mosm/l 225 mosm/l 300 mosm/l 319 mosm/l

17 DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE AL TIPO DI ACCESSO E ALLA MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE GASTRICA -Miscela e modalità di somministrazione indifferenti -Permette l utilizzazione dei boli -Velocità di infusione nei boli anche elevata DIGIUNALE -Infusione a flusso controllato (pompa, mai boli) -Preferibili miscele a bassa osmolarità, talvolta semielementari -Velocità massima di infusione inferiore rispetto a quella gastrica INTERMITTENTE -Iniziare con boli di piccolo volume (30-50 ml) ogni 4 ore -Aumentare il volume nei due giorni successivi in base alla tolleranza gastrointestinale CONTINUA -Iniziare con bassa osmolarità se si tratta di una formula polimerica (<300 mosm/l) o con una bassa concentrazione Elia M., Manuale di nutrizione nelle patologie pediatriche. Pensiero Scientifico Editore 2005;

18 VELOCITA E VOLUME DI SOMMINISTRAZIONE Età Infusione Iniziale Proseguimento Obiettivo finale 0-12 mesi 1-2 ml/kg/h o ml/h 1-2 ml/kg/h 6 ml/kg/h o ml/h 1-6 anni 2-3 ml/kg/h o ml/h 1 ml/kg/h 4-5 ml/kg/h o ml/h > = 7 anni 1 ml/kg/h o ml/ora 0,5 ml/kg/h 3-4 ml/kg/h o ml/h 0-12 mesi ml/4h ml/pasto ml/4h 1-6 anni ml/4h ml/pasto ml/4h > = 7 anni ml/4h ml/pasto ml/4h Adattamento tabella American Journal of Kidney Diseases, Vol.53, No 3, suppl 2, 2009

19 VERIFICA DELLA TOLLERANZA DELLA NE La tolleranza dell alimentazione enterale viene valutata alla comparsa dei sintomi: -Diarrea -Nausea e vomito -Rigurgito e aspirazione È importante il monitoraggio, tanto che spesso si rende necessario modificare il piano inizialmente programmato in base all andamento delle condizioni cliniche del bambino. Shaw V., Clinical Paediatric Dietetics, 2008;43-44

20 COMPLICANZE GASTROENTEROLOGICHE ASSOCIATE ALLA NE COMPLICANZE CAUSE TRATTAMENTO DIARREA NAUSEA E VOMITO RIGURGITO O ASPIRAZIONE -Inadatta nutrizione in paziente con compromessa funzionalità intestinale -Eccessiva velocità d infusione -Intolleranza alla nutrizione a boli -Elevata osmolarità della miscela -Ritardato svuotamento gastrico -Velocità di infusione troppo rapida o iperosmolarità della miscela -Reflusso gastroesofageo -Eccessiva velocità d infusione -Intolleranza della nutrizione a boli -Passare a formula idrolisata o modulare -Abbassare la velocità -Passare alla nutrizione continua -Rallentare la velocità di infusione o diminuire la concentrazione della formula -Controllo del volume residuo; in caso di nutrizione a boli passare a infusione continua; posizione del busto a sia durante l infusione che dopo 30 minuti dalla sospensione -Rallentare la velocità di infusione o diminuire la concentrazione della formula -Correggere la postura, aggiungere un inspessente alla formula, introdurre farmaci indicati - Ridurre la velocità d infusione o passare a enterale continua Braegger C et al.,pratical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2010;51:

21 TEAM NUTRIZIONALE Il team nutrizionale, comprensivo degli esperti di tutti gli aspetti della cura della nutrizione clinica dei piccoli pazienti, è importante per: -Attuare screening per valutare il rischio di andare incontro a malnutrizione; -Identificare i pazienti che necessitano di supporto nutrizionale; -Attuare il programma alimentare più adatto al singolo bambino; -Educare e formare il personale ospedaliero e monitorare la messa in pratica delle istruzioni. Agostoni C et al.,the need for nutrition support teams in pediatric units: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2005;41: 8-11

22 GRAZIE PER L ATTENZIONE