IL CARE INFERMIERISTICO NEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE I protocolli per la nutrizione in fase acuta e post-acuta

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1 IL CARE INFERMIERISTICO NEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE I protocolli per la nutrizione in fase acuta e post-acuta Eugenia Luigia Maria Dozio Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Morfologiche Università degli Studi dell Insubria 28 novembre 2012

2 Nessuno metterebbe in dubbio che bere e mangiare siano indispensabili per una persona sana, tuttavia ancora oggi qualcuno ritiene che un malato possa benissimo fare a meno dell uno o dell altro... (1973)

3 Malnutrizione La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un alterazione della qualità della vita. AT 61/71

4 La prevalenza della malnutrizione nei pazienti ospedalizzati è di circa il % e tende ad aumentare nel corso del ricovero LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)

5 Paziente con ictus Normonutrito Malnutrito in eccesso in difetto Rischio di malnutrizione proteicoenergetica

6 Ictus Patologia disabilitante Malnutrizione proteicoenergetica < INTAKE Depauperamento della massa muscolare che aggrava l inabilità motoria Aumento del rischio di infezioni Aumento della degenza media Maggiore incidenza di piaghe da decubito Aumento della disabilità alla dimissione ( Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM, Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke AMJ Clin Nutr 2008; 68: )

7 Ridotto introito di nutrienti stress metabolico iniziale stato critico comorbidità

8 Variazioni del peso corporeo in condizioni diverse di digiuno e dismetabolismo Calo Ponderale (%) % deplezione energetica Digiuno 35 Trauma/Tumore 40 +Digiuno 45 30% mortalità Giorni

9 introito iporessia/anoressia Malassorbimento alterazioni del gusto sazietà precoce restrizioni dietetiche diete poco appetibili Alterazioni metaboliche Maldigestione Alterato metabolismo energetico

10 UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE STATO NUTRIZIONALE MALATTIA RELAZIONE BIUNIVOCA

11 Le finalità dell intervento dietetico nutrizionale in ambito sanitario rappresentano uno strumento PREVENTIVO oltre che TERAPEUTICO TRATTAMENTO PREVENZIONE

12 Paziente con Ictus Valutazione rischio di malnutrizione (screening ) Valutazione stato nutrizionale Necessità intervento terapeutico correttivo nutrizionale

13 Gli obiettivi cui mira una corretta valutazione dello stato nutrizionale sono: Identificare il paziente malnutrito o a rischio di sviluppare una malnutrizione proteico-calorica o deplezione di specifici nutrienti Quantificare il rischio di complicanze legato allo stato di malnutrizione Monitorare l adeguatezza dell eventuale supporto nutrizionale

14 REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI 1. Semplice determinazione 2. Non invasività 3. Riproducibilità nel tempo 4. Affidabilità 5. Sensibilità 6. Predittività 7. Basso costo

15 Test di screening per malnutrizione ESPEN Valutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal ricovero MUST (Malnutrition screening tool): comunità NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti ricoverati MNA (Mini Nutritional Assessment): anziani

16 Malnutrizione proteico-energetica 8-16% nei pazienti con ictus acuto 26% dopo 7 giorni 35% dopo 2 settimane 40% all inizio della fase riabilitativa (Finestone HM, Greene-Finestone LS Rehabilitation medicine:2. Diagnosis of dysfagia and its nutritional management for stroke patients. CMAJ 2003; )

17 Valutazione stato nutrizionale Valutazione clinica e patologie associate Utilizzo indici antropometrici Utilizzo indici biochimici e immunologici Valutazione assunzione dietetica

18 Misure e indici antropometrici Il paziente mantiene la stazione eretta e collabora: Peso e altezza consentono il calcolo dell indice di massa corporea ( ICM) Misura circonferenza del braccio e del polpaccio Misura della forza muscolare Misura settimanale peso corporeo: se decremento ponderale non intenzionale 2% rispetto a precedente settimana indicativo di apporti energetici inadeguati

19 Antropometria nel disabile Paziente allettato e poco collaborante: Misurazione peso con letti e/o sedie a bilancia Misurazione altezza ricavata dalla misura tra ginocchio e tallone con apposito strumento Misurazione circonferenza braccio e polpaccio

20 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE Parametri antropometrici Altezza (cm) Peso corporeo (kg) Body Mass Index (BMI):kg in peso/altezza in m2 obeso: sovrappeso: normale: malnutrito 30 kg/m kg/m kg/m kg/m2

21 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE Parametri anamnestici Riduzione percentuale del peso corporeo rispetto al peso senza problemi nutrizionali Peso in buona salute - peso attuale X 100 Peso in buona salute Malnutrizione lieve: 5-10% Malnutrizione media: 10-20% Malnutrizione grave: 20%

22 Esame obiettivo accurato: - presenza ittero - alterazioni mucose - diminuzione grasso sottocutaneo - diminuzione masse muscolari - comparsa di edemi Anamnesi abitudini alimentari: - variazioni peso corporeo - cambiamento abitudini alimentari - presenza vomito, diarrea

23 Parametri ematici VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE Albumina Emivita di 25 giorni Influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria Transferrina Emivita di 13 giorni Scarsamente influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria Prealbumina Emivita di 2 giorni Scarsamente influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria

24 Indici Biochimici e immunologici Albuminemia g/dl ( > 3,5; 2,5-3,5; < 2,5) Conta linfocitaria no/mm3 ( >1500; ; < 900 ) Ipoalbuminemia fattore predittivo di peggiore prognosi nei pazienti affetti da ictus

25 PRECOCITA DELL INTERVENTO

26 E il buon cibo a tenermi in vita, non le belle parole Moliere

27 Alimentazione Attività complessa che implica: Automatismi oro-faringei Abilità motorie orali Capacità posturo-motorie Competenze prassiche Integrità cognitiva Aspetti relazionali e interattivi

28 Gesto funzionale e alimentazione

29 Di tutti i mali il nutrimento e il rimedio migliore Ippocrate (Ippocrate e Galeno; Affresco, 1231, Anagni)

30 Obiettivi supporto nutrizionale Valutazione fabbisogni energia e nutrienti Timing e scelta modalità somministrazione nutrizione Prevenzione e gestione complicanze

31 Fabbisogni di energia e nutrienti Fabbisogni nutrizionali nel soggetto post-ictus normonutrito sono comparabili a quelli della popolazione generale. Adeguamenti in presenza di malnutrizione proteico-energetica e/o patologie associate

32 Calcolo fabbisogno energetico Utilizzo calorimetria indiretta Metodo fattoriale: metabolismo di base (MB), predetto con apposita tabella, moltiplicato per fattore che considera o livello attività fisica o particolari condizioni cliniche La perdita della melodia motoria di un gesto determina adattamenti compensativi comportanti, poiché disarmonici, un aumento del costo energetico motorio

33 Consumo energetico per patologie Velocità Costo energetico ( m / min) ( Kcal / m / Kg) Normali ,00078 Emiparetici ,00195 Paraplegici bassi ,00833 Paraplegici alti 2 4 0,028 Puricelli R, Miglierina G, Beretta G, Spada M, Mattioli T, Grande A. Il consumo energetico durante il cammino di pazienti emiparetici. Eur. Med. Phys. 29: 79-87, 1993.

34 Equazione di predizione del metabolismo di base (MB) a partire dal peso corporeo (PC) Età (anni) uomini donne ,6 x Pc ,7 x Pc ,9 x Pc ,2 x Pc > 75 8,4 x Pc ,8 x Pc +624 NB peso corporeo in Kg ( se normopeso) o desiderabile ( in caso di magrezza o obesità)

35 Fattori di correzione metabolismo di base Allo stato attuale non è stato identificato alcun fattore di correzione specifico per le patologie neurologiche: paziente allettato = 1,2 paziente non allettato = 1,3 trauma chirurgico minore = 1,2 trauma scheletrico = 1,35 sepsi grave = 1,6 ustione estesa = 2,1

36 ..ma il paziente sogna.. qualcosa di diverso!

37 Ristorazione ospedaliera esperienze pilota in Europa Buone pratiche inerenti: Cibo Organizzazione delle ristorazione Luoghi e tempi di ristorazione Ricadute positive su: Diminuzione dei ricoveri ripetuti e dei casi di decesso Riduzione dei periodi di degenza Benessere psico-fisico del malato Qualità dell assistenza

38 Strategie di assistenza per pazienti iporessici Lo scopo principale è soddisfare gli apporti calorico nutrizionali con alimenti qualitativamente appetibili e graditi al paziente mantenendo un rapporto sufficientemente equilibrato tra i vari nutrienti

39 Migliorando la nutrizione nelle strutture ospedaliere Riduzione del periodo di degenza del 40% e del 50 % delle complicanze La qualità non è antagonista della salute, piuttosto aiuta la terapia

40 Valutazione assunzione dietetica Inchiesta alimentare per ricordo ( informazioni ricavate dal paziente o dai familiari ) Determinazione diretta di quanto consumato dal paziente ( valutando gli scarti o quanto consumato dal piatto ) Se l assunzione dietetica è < 75% per più giorni consecutivi bisogna riconsiderare la strategia nutrizionale

41 VALUTAZIONE DEI REALI INTROITI Tabella dietetica Cognome e nome Camera DATA COLAZIONE PRANZO CENA LIQUIDI Thè o caffè Primo piatto (asciutto, Primo piatto (minestra, NB: specificare la brodo, frullato) frullato) quantità e la tipologia Caffelatte o latte Secondo piatto (carne, pesce, formaggio, omogeneizzato) Secondo piatto (carne, pesce, formaggio, omogeneizzato) Fette biscottate o pane Verdura Verdura Marmellata Pane Pane Frutta o dessert Frutta o dessert

42 La terapia Caravaggio Still-life with flower & fruit, Galleria Borghese, Roma

43 SCELTA DEL TIPO E DEL TIMING DI INIZIO DELLA NUTRIZIONE In ogni caso di malnutrizione dovrebbe essere considerata l opportunità del supporto nutrizionale Quando i pazienti non sono in grado di mantenere un adeguato introito orale di alimenti dovrebbe essere considerata la possibilità di ricorrere a integrazione nutrizionale La NPT è indicata esclusivamente laddove la via enterale non sia realizzabile o sia controindicata o quale supplementazione alla NE

44 NUTRIZIONE CLINICA DIETA per os NUTRIZIONE ARTIFICIALE Integratori Nutrizione enterale Nutrizione parenterale

45 Scala delle priorità QUALITA DI VITA MAX 1. Aumentare l alimentazione naturale 2. Supplementazione nutrizionale orale 3. Nutrizione Enterale 4. Nutrizione Artificiale combinata (NE + NP) 5. Nutrizione Parenterale MIN

46 NUTRIZIONE E ICTUS vie di somministrazione: VIA ENTERALE attraverso sonda gastrica attraverso sonda digiunale PEG VIA PARENTERALE solo se non realizzabile o insufficiente la via enterale LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)

47 NUTRIZIONE E ICTUS nutrizione precoce VANTAGGI difesa locale e trofismo dell intestino effetti benefici in pazienti critici riduce la morbidità da sepsi SVANTAGGI aumenta il rischio di iperpiressia non limita le perdite proteiche aumenta il pericolo di aspirazione LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)

48 NUTRIZIONE E ICTUS SNG Inserzione facile poco invasiva richiede piccolo training mortalità pressochè nulla Poco tollerato da molti pazienti ripetutamente autorimosso con: interruzioni della nutrizione e potenziale malnutrizione LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)

49 NUTRIZIONE E ICTUS nursing dei pazienti con SNG Mantenere la testa sollevata di 45 controllare posizione del tubo interrompere infusione con residuo gastrico > di 150 cc. Prevenire ostruzioni del tubo igiene orale e nasale

50 NUTRIZIONE E ICTUS PEG Procedura invasiva inserzione di tubo nella parete addominale anteriore complicanze emorragiche, infettive locali e generali espulsione tubo Per il paziente poco fastidiosa cosmeticamente ben accettata vs SNG miglior outcome e stato nutrizionale ( disfagia neurogena longterm) LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)

51 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia complica la gestione della fase acuta prolunga i tempi di degenza peggiora l outcome aumentando di 2,6 volte l esito negativo a 30 giorni la malnutrizione correla positivamente con la disfagia

52 Malnutrizione post-ictus Cause cliniche: Disfagia Disturbi di masticazione Disturbi di vigilanza e visuo-spaziali Cause assistenziali Difficoltà di alimentazione autonoma per deficit di reclutamento motorio, di forza e di coordinazione dell arto superiore Cause psicologiche: Depressione e/o isolamento

53 Disturbi visuo-spaziali: neglect Perdita della consapevolezza dello spazio controlaterale alla lesione cerebrale: il paziente si comporta come se metà dello spazio intra ed extracorporeo non esistesse più. Può alimentarsi in maniera insufficiente in quanto, se non adeguatamente assistito e/o istruito, assume solo il cibo che si trova nella parte destra del piatto, cioè metà porzione Alla fine del pasto è importante invitare il paziente a controllare che abbia terminato la porzione o comunque a rendersi conto degli eventuali avanzi.

54 Criteri generali per terapia nutrizionale nell ictus Soggetto non disfagico Soggetto non disfagico con malnutrizione proteico-energetica Soggetto disfagico

55 Soggetto non disfagico normonutrito rendere ottimale l alimentazione convenzionale per os: Preparazione di piatti graditi al paziente Eventuale presenza di familiari Cura dell ambiente ( sala da pranzo, tovaglia ) Aiuto nell alimentazione Se apporto dietetico saltuariamente è <75% del desiderato utilizzare eventuali integratori dietetici

56 Soggetto non disfagico con malnutrizione proteico-energetica Stretto monitoraggio dell alimentazione convenzionale per os Aggiungere integratori dietetici e/o alimenti arricchiti Se assunzione dietetica <75% per tre giorni consecutivi pensare a nutrizione artificiale

57 Soggetto disfagico Dieta progressiva per disfagia o nutrizione artificiale nutrizione artificiale elettiva è quella enterale valutazione iniziale con sondino nasogastrico gastrostomia indicata quando la nutrizione enterale è presente da più di quattro settimane

58 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia nel 20% dei pazienti con lesione lacunare nel 13% dei pazienti con lesioni unilaterali nel 72% dei pazienti con lesioni bilaterali o del tronco encefalico

59 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia è presente nel 27-50% dei pazienti con stroke acuto 50% dei pazienti con disfagia va incontro all exitus o a recupero spontaneo la restante metà presenta deficit significativo della deglutizione e deteriorata qualità di vita

60 Aspetti gestionali Determinare stato di disfagia Valutare stato di nutrizione Definire procedure per adeguata gestione nutrizionale Utilizzare varie modalità di nutrizione Valutare risposta al trattamento

61 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia Mezzi di correzione: tecniche dirette: modificazioni della consistenza del cibo tecniche indirette: stimolazioni delle strutture orali e faringee

62 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia:accorgimenti Posizione del tronco capo e collo appoggiati alimenti semisolidi ridotte dimensioni del bolo restrizione dei cibi liquidi non usare cannucce tossire dopo ogni deglutizione svuotare completamente il faringe

63 Caratteristiche fisiche degli alimenti Per quanto riguarda le indicazioni dietetiche, in relazione alle esigenze individuali del paziente disfagico, secondo l attuale letteratura devono essere considerati i seguenti criteri dietetici: 1. CONSISTENZA 2. GRADO DI COESIONE 3. OMOGENEITA 4. VISCOSITA 5. DIMENSIONI 6. TEMPERATURA 7. COLORE 8. SAPORE 9. APPETIBILITA

64 Sono difficili da deglutire perché facilmente vanno di traverso Pastina, riso Cibi che si sbriciolano Cibi secchi Cibi filamentosi, con lische, semi, noccioli Liquidi sottili (acqua) Doppie consistenze Rempel G. et al. Dysphagia 2005 Spring; 20 (2):

65 DISIDRATAZIONE Persone con ictus sono particolarmente esposte alla disidratazione: Disfagia Disfagia Riduzione dello stimolo alla sete Ridotta capacità del rene di conservare acqua Riduzione della capacità di accesso all acqua per cause motorie e/o cognitive Aumento delle perdite idriche Scarsa sensibilità dell ambiente di assistenza

66 Indicazioni dietetiche alla dimissione Fornire piani dietetici personalizzati I familiari vengono informati sul valore nutrizionale degli alimenti e sulla eventuale necessità di associare integratori In caso di disfagia i familiari saranno addestrati alla corretta preparazione degli alimenti, all uso degli addensanti e alla cura della postura In caso di nutrizione artificiale deve essere attivato il Servizio di Nutrizione Artificiale Domiciliare per garantire al paziente e ai familiari l assistenza tecnica e specialistica necessaria

67 Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) Delibera Regione Lombardia in materia di NAD n.v/0577 del 29/12/1992: NAD nei pz in cui è insostituibile per la sopravvivenza e sostitutiva di ospedalizzazione a lungo termine e di metodica di nutrizione artificiale condotta in Ospedale

68 Per le dimissioni NAD è necessario.. Collaborazione con medici di presidio Collaborazione con le figure professionali dedicate al paziente Collaborazione con medici ed infermieri del territorio (di base e di distretto) Gestione del rapporto con le famiglie Funzione educativa Funzione propositiva

69 High tech or High touch?

70 E indispensabile prepararsi a nuovi modelli organizzativi adatti alla complessità e dinamici che coinvolgano tutte le forze in campo (assistenza sanitaria e sociale, nuove figure assistenziali, nuovi soggetti istituzionali, volontariato ecc.) Le difficoltà dovrebbero essere considerate opportunità di sviluppo e non intese come sconfitte Solo la sinergia fra tutti gli attori, mantenendo la centralità del paziente, è in grado di ottenere il miglior risultato

71 Training Aumento attenzione team Confronto interdisciplinare Precoce trattamento Prognosi migliore

72 Percorsi assistenziali in NA Screening Paziente a rischio? A rischio o malnutrito Presa in carico DIMISSIONE (NAD?) Monitoraggio Efficacia Piano Assistenziale concertato dal Team Fine trattamento SI Obiettivi raggiunti? NO RIVALUTA

73 Stato nutrizionale e recupero post-ictale: nuova variabile prognostica? Riabilitazione unico trattamento disponibile in grado di ridurre le conseguenze funzionali di un ictus Richiesta di riabilitazione in aumento nei prossimi anni Trattamento riabilitativo lungo e costoso Importanza di individuare affidabili fattori prognostici per non disperdere limitate risorse disponibili ( Flick CL. Stroke rehabilitation. 4.Stoke outcome and psycosocial consequences. Arch Phys Med Rehabilit. 1999;80:S21-S26 )

74 Stato nutrizionale? Pochi studi in letteratura Difficoltà di valutazione per la tipologia dei pazienti e per le differenti metodologie di studio

75 DIETA E RIABILITAZIONE Nutristroke Trial: Studio iniziato a giugno 2004 e terminato a novembre 2005 ( valutazioni a 0, 6 e 12 mesi) Reclutati 115 pazienti con età media di 65 anni Dieta ad elevato contenuto in antiossidanti (vitamina A,E,C, beta-carotene e polifenoli) e/o acidi grassi polinsaturi omega 3 Studi sulla capacità cognitiva, sul recupero funzionale e sulla prevenzione delle recidive Centro Studi Alimentazione e Riabilitazione-CeSAR Fondazione Santa Lucia

76 Nutristroke trial Quesiti: Manipolazione della dieta può rendere più efficace la neuroriabilitazione? I protocolli riabilitativi standard possono essere arricchiti anche dalla componente nutrizionale? Il profilo di rischio individuale e delle recidive di fenomeni ischemici può essere ridotto attraverso l utilizzo di appositi profili dietetici?

77 Risultati Allo stato attuale i dati raccolti non dimostrano che la somministrazione di diete con alto contenuto di antiossidanti e/o acidi grassi polinsaturi omega 3 possano agire sulla prevenzione delle recidive di ictus, sulla capacità cognitiva e sul recupero funzionale In attesa di risultati definitivi è importante ricordare che è indicato considerare i fabbisogni di calcio e vitamina D per l elevata incidenza di osteoporosi nei pazienti colpiti da ictus

78 Dieta e riabilitazione Un migliore apporto calorico-proteico potrebbe incidere sul patrimonio di quegli aminoacidi che fungono da precursori di neurotrasmettitori cerebrali, importanti per la regolazione delle funzioni motorie, cognitive e timiche Aquilani R e altri Effetti di un adeguata nutrizione sui test di recupero neurocognitivo e dell umore in pazienti con stroke in degenza riabilitativa EUR MED PHYS 2003; 39 Suppl.1 to No 67-68

79 SPREAD (7 gennaio 2010) Raccomandazione a Valutazione dello stato di nutrizione e l intervento nutrizionale sono indicati come componente essenziale dei protocolli diagnostico terapeutici dell ictus, sia in fase acuta che durante il periodo di riabilitazione

80 SPREAD Raccomandazione b E indicato che figure professionali esperte in problematiche nutrizionali facciano parte del gruppo interdisciplinare che gestisce il lavoro della stroke unit e del reparto di riabilitazione

81 Linee guida SPREAD Necessità di inserimento di una cartella nutrizionale che segua il paziente nelle varie fasi della degenza ( iniziando nella stroke unit) e della tempestiva correzione della eventuale malnutrizione

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