PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Il ruolo della nutrizione e del Dietista

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1 Dipartimento Servizi Tecnici Sanitari SOS Attività Tecniche Assistenziali Dietetica Professionale P.O. San Jacopo Dietiste: Bianchi Elena, Fabbri Gianna, Lavorini Jessica PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Il ruolo della nutrizione e del Dietista

2 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Il ruolo della nutrizione

3 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Il ruolo della nutrizione nel PRE RICOVERO

4 PRE RICOVERO: la valutazione del rischio nutrizionale e terapia della malnutrizione all interno del percorso ERAS La valutazione di routine dello stato nutrizionale preoperatorio offre l opportunità di correggere la malnutrizione e dovrebbe essere prevista. La valutazione dello stato nutrizionale è raccomandata prima e dopo interventi di chirurgia maggiore World J Surg 2018

5 Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente a carenza, eccesso o squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici. Stratton et al., 2003 LA MALNUTRIZIONE Il «nuovo» paradosso

6 Epidemiologia della MALNUTRIZIONE nei pazienti ospedalizzati 20-50% pazienti ospedalizzati 46% pazienti medici 27% pazienti chirurgici 43% anziani 53% pazienti con fratture di femore

7 La MALNUTRIZIONE come «malattia nella malattia» È in grado di condizionare significativamente la prognosi della malattia di base, determinando: Riduzione della massa magra (FFM) Aumento dello spazio extracellulare Aumento morbidità (+27%) e mortalità Depressione della risposta immunitaria (umorale e cellulo-mediata) Riduzione della capacità di cicatrizzazione delle ferite Alterata qualità di vita del paziente Aumento della durata di degenza ospedaliera (+40-70%, ELAN Study) Aumento dei costi

8 Test di SCREENING per MALNUTRIZIONE Quali obiettivi? È in grado di individuare precocemente soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione.

9 Lo screening del rischio nutrizionale all interno del percorso ERAS: OBIETTIVI Riduzione della massa magra (FFM) Aumento dello spazio extracellulare Aumento morbidità (con aumento delle complicazioni da 2 a 20 volte) Aumento mortalità Depressione della risposta immunitaria (umorale e cellulo-mediata) Riduzione della capacità di cicatrizzazione delle ferite Alterata qualità di vita del paziente Aumento della durata di degenza ospedaliera (fino a raddoppiare, ELAN Study) Aumento dei costi

10 Test di SCREENING per MALNUTRIZIONE NRS MUST PG-SGA Bassi punteggi sono associati a maggior morbidità e mortalità dopo chirurgia addominale maggiore. Valori di albumina sierica nel preoperatorio < 30 g/l rappresentano un fattore prognostico per complicanze chirurgiche e sono associati a un alterato stato nutrizionale.

11 Lo screening del rischio nutrizionale all interno del percorso ERAS: OBIETTIVI Morbilità e mortalità postoperatorie possono essere ridotte correggendo lo stato nutrizionale in fase preoperatoria. Beier-Holgersen R et al. Gut 1996 È dimostrato che fornire un supporto nutrizionale a pazienti malnutriti ha effetti positivi sui dati antropometrici, sui risultati clinici e mostra vantaggi in termini di costo/beneficio. Smedley F et al. British Journal of Surgery 2004

12 La malnutrizione preoperatoria è stata associata a un aumento di morbidità e mortalità post operatoria e a scarsi outcome oncologici nella chirurgia dei tumori del colon retto. Correia MI. et al. Clin Nutr 2003 Norman K. et al. Clin Nutr 2008 Pacelli F. et al. Clin Nutr 2008 Pressoir M. et al. Br J Cancer 2010 La valutazione preoperatoria dello stato nutrizionale per identificare casi di malnutrizione o ad alto rischio nutrizionale, offre l opportunità di migliorare lo stato nutrizionale e correggere specifici deficit. Gustafsson UO. et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011

13 Il rischio di complicanze è aumentato in pazienti con calo di peso involontario del 5-10% o più. Bozzetti F. et al. Clin Nutr 2007 Pazienti con più alto rischio nutrizionale beneficiano dal trattamento nutrizionale preoperatorio. Jie B. et al. Nutrition 2012 Per i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione, la supplementazione nutrizionale orale ha il miglior effetto se iniziata 7-10 giorni prima dell intervento ed è associata a una riduzione della prevalenza di infezioni e di deiescenze e fistole anastomotiche. Waitzberg DL. et al. World J Surg 2006

14 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Il ruolo della nutrizione nel PRE OPERATORIO

15 ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE nel PRE OPERATORIO: RIDUZIONE della durata del DIGIUNO

16 PRE OPERATORIO: RIDUZIONE della durata del DIGIUNO Evitare digiuno preoperatorio prolungato. La somministrazione di liquidi limpidi (clear fluids) fino a 2-3 ore prima e un pasto leggero fino a 6 ore prima dell induzione dell anestesia non aumenta il rischio di complicanze correlate, quindi non presenta controindicazioni. Evidenza di grado A

17 PRE OPERATORIO: CARBOHYDRATE LOADING Somministrazione di bevande ipo-osmolari a base di maltodestrine al 12.5% nella dose di 800 ml. la sera precedente l intervento chirurgico e di 400 ml fino a 2-3 ore prima dell induzione dell anestesia. - Riduce la risposta catabolica indotta dal digiuno notturno e dalla chirurgia - Migliora il benessere preoperatorio (minor senso di sete, fame e ansia) - Riduce le perdite azotate - Contribuisce a un miglior mantenimento della massa magra corporea e della forza muscolare - Ha effetti benefici cardiovascolari - Riduce l iperglicemia, impattando sull insulino resistenza post operatoria - Riduce i tempi di degenza

18 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Il ruolo della nutrizione nel POST OPERATORIO

19 La nutrizione nel POST OPERATORIO La rialimentazione precoce orale si è mostrata sicura 4 h dopo l intervento chirurgico. Una dieta a basso residuo, piuttosto che a consistenza modificata (liquida), dopo chirurgia del colon retto è associata a minor nausea, ripristino più rapido della funzione intestinale e degenza più breve, senza aumento delle comorbidità postoperatorie. Per soddisfare le richieste calorico-proteiche, risulta utile la somministrazione aggiuntiva di supporti orali nutrizionali (ONS).

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21 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Il ruolo della nutrizione nella PRE HABILITATION

22 PRE-HABILITATION all interno del percorso ERAS Occasione per migliorare e aumentare le riserve fisiologiche dell organismo in vista dell intervento. Può rappresentare una strategia per correggere fattori di rischio modificabili che influenzano gli outcome di trattamento, quali lo stato di malnutrizione. Carli F, Zavorsky GS. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005 RCT 80% pazienti che hanno seguito protocollo multimodale preoperatorio (esercizi fisici aerobici e di resistenza, supplementazione nutrizionale e tecniche di rilassamento) in solo 8 settimane sono ritornati ai valori funzionali di capacità motoria vs. 40% di pazienti che non hanno ricevuto pre habilitation. Gillis C. et al. Anesthesiology % di riduzione nelle complicanze postoperatorie in pz. con pre habilitation di 4 settimane Barberan-Garcia A. et al. Ann Surg 2018

23 PRE-HABILITATION all interno del percorso ERAS: IMMUNONUTRIZIONE Immunonutrizione peri operatoria o almeno post operatoria per i soggetti malnutriti.

24 PRE-HABILITATION all interno del percorso ERAS: IMMUNONUTRIZIONE Una riduzione delle complicanze infettive è stata riportata in associazione a immunonutrizione.

25 PRE-HABILITATION all interno del percorso ERAS: IMMUNONUTRIZIONE Immunonutrizione peri operatoria o almeno post operatoria per i soggetti malnutriti. Non c è evidenza chiara sul loro utilizzo unicamente nella fase preoperatoria.

26 PRE-HABILITATION all interno del percorso ERAS: IMMUNONUTRIZIONE L assunzione pre o perioperatoria di ONS arricchiti in immunonutrienti per 5-7 giorni, riduce la morbidità postoperatoria e la durata della degenza dopo chirurgia addominale maggiore per malattia oncologica. In particolare sembrano beneficiarne i soggetti malnutriti. 3 RCT hanno mostrato l efficacia dell immunonutrizione sia in soggetti malnutriti che normonutriti con patologia oncologica del tratto gastrointestinale.

27 PRE-HABILITATION all interno del percorso ERAS: IMMUNONUTRIZIONE Lo stress chirurgico può causare un acuta deplezione di arginina che inficia sia la funzione delle cellule T che la guarigione delle ferite. La supplementazione di ONS arricchiti di immunomodulatori come L-arginina, L-glutamina, acidi grassi omega 3 e nucleotidi è ritenuta in grado di modificare favorevolmente la risposta immunitaria e infiammatoria e risulta in una riduzione delle complicanze infettive post operatorie e in minor durata di degenza.

28 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Il ruolo della nutrizione e del dietista nel team multidisciplinaredella SC Chirurgia Generale Azienda Usl Toscana Centro P.O. Pistoia

29 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE

30 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Circa giorni prima della data presunta di intervento Valutazione del rischio nutrizionale di tutti i pazienti candidati a chirurgia colon rettale di elezione Test di screening MUST

31 Test di SCREENING per MALNUTRIZIONE: il MUST

32 Test di SCREENING per MALNUTRIZIONE: il MUST MUST = O Basso rischio - Nessun intervento dietetico - Presa in carico del paziente al momento del counseling e del ricovero - Integrazione con formula arricchita in immunonutrienti n 2 brick/die per 7 giorni preoperatori MUST = 1 Medio rischio - Colloquio dietistico e indicazioni per la fortificazione della dieta - Counseling - Integrazione con formula arricchita in immunonutrienti n 2 brick/die per 7 giorni preoperatori MUST 2 Alto rischio - Colloquio dietistico e indicazioni per la fortificazione della dieta - Counseling - Integrazione con formula arricchita in immunonutrienti n 2 brick/die per 7 giorni preoperatori + n 2 brick/die per 5 giorni post operatori - Monitoraggio

33 IMMUNONUTRIZIONE NEL PERIODO PRE-OPERATORIO/PERIOPERATORIO con MUST = O o 1 N 2 brick/die nei 7 giorni preoperatori con MUST 2 N 2 brick/die nei 7 giorni preoperatori + n 2 brick/die nei 5 giorni post operatori

34 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE COUNSELING NUTRIZIONALE Contenuti: - Alimentazione la settimana precedente l intervento - Riduzione del digiuno pre operatorio - Immunonutrizione - Carbo loading pre operatorio - Rialimentazione precoce post operatoria Obiettivo: aumentare l aderenza del paziente al percorso di cura peri operatorio

35 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE 7 giorni preoperatori Immunonutrizione + Dieta senza scorie come indicato da schema

36 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Dieta senza scorie

37 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE Dieta senza scorie

38 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE PRE OPERATORIO Digiuno preoperatorio - Sospensione assunzione alimenti solidi 6 h prima dell intervento - Sospensione assunzione alimenti liquidi limpidi 2 h prima dell intervento * - Pasto leggero la sera precedente (senza scorie) *in assenza di rallentato svuotamento gastrico

39 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE PRE OPERATORIO CARBOHYDRATE LOADING Somministrazione in tutti i pazienti * di soluzione al 12.5% di maltodestrine priva di lipidi, fibra e glutine nelle seguenti dosi: - 4 brick (800 ml/die) dal pomeriggio del giorno precedente l intervento - 2 brick (400 ml/die) la mattina dell intervento, fino a 2-3 h prima * in diabetici in buon controllo metabolico

40 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE PRE OPERATORIO Istruzioni sull assunzione degli ONS: - A piccoli sorsi - Lontano dai pasti - Non sostituiscono il pasto - A temperatura fresca - Nella posologia indicata

41 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE POST OPERATORIO Rialimentazione precoce Giorno O PO: dieta idrica - Giorno 1 PO: Dieta idrica (almeno 1500cc di liquidi chiari in tutto il giorno) + Integratore iperproteico ipercalorico a colazione e merenda

42 PROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE POST OPERATORIO Giorno 2 PO: Dieta Semiliquida senza scorie + Integratore iperproteico ipercalorico a colazione e merenda Giorno 3 PO: Dieta a basso residuo Sulla base della situazione clinica e della valutazione della reale assunzione alimentare del paziente (DIARIO DELL ALIMENTAZIONE), deve essere valutata la necessità di supplementazione nutrizionale orale (ONS) o supporto con NA

43 ROTOCOLLO ERAS IN CHIRURGIA ELETTIVA COLORETTALE POST OPERATORIO La dietista valuta l adeguatezza degli apporti per os mediante il diario dell alimentazione e l aderenza all assunzione degli ONS e dell immunonutrizione Sulla base della valutazione della reale assunzione alimentare e della situazione clinica, deve essere valutata la necessità di supplementazione nutrizionale orale (ONS) o supporto con NA

44 POST OPERATORIO DIMISSIONE L obiettivo della rialimentazione a domicilio è il raggiungimento di un alimentazione equilibrata e completa a circa un mese dall intervento chirurgico. Saranno quindi reintrodotti gradualmente tutti gli alimenti, modificando quantità e qualità al fine di soddisfare il fabbisogno caloricoproteico individuale.

45 POST OPERATORIO DIMISSIONE MUST = O Basso rischio - Nessun controllo dietetico (eventuale rivalutazione su indicazione medica) Follow up nutrizionale MUST 1 Medio e alto rischio - Controllo dietistico a circa 1-1,5 mese dalla dimissione

46 Alcuni dati della nostra esperienza MUST 5 Test di screening del rischio di malnutrizione 95 MUST 0 MUST = 1 O 2

47 Alcuni dati della nostra esperienza IMC MEDIO = 25,5 Tutti i pazienti hanno assunto regolarmente immunonutrizione, cho loading e ONS Calo ponderale % medio: 4%

48 POSTOPERATORIO PREOPERATORIO GLI ELEMENTI METABOLICO- NUTRIZIONALI La gestione metabolico-nutrizionale peri-operatoria nelle diverse fasi del percorso ERAS, comprende: - La valutazione del rischio nutrizionale e l ottimizzazione dello stato nutrizionale nei pazienti malnutriti o ad alto rischio in fase di preospedalizzazione - La riduzione della durata del digiuno e la preparazione metabolica del paziente attraverso il carico dei carboidrati e l immunonutrizione - La ripresa precoce dell alimentazione

49 Grazie per l attenzione!