Domanda IL METABOLISMO PROTEICO NELL INSUFFICIENZA RENALE CRONICA. Programma. Programma

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1 Domanda IL METABOLISMO PROTEICO NELL INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Come si modifica il metabolismo proteico in corso di insufficienza renale cronica (IRC)? Giorgio Bedogni Unità di Epidemiologia Clinica Centro Studi Fegato Basovizza (TS) 2 Programma Programma Qual è il contesto del problema? Come si valuta il metabolismo proteico? Come si modifica in corso di IRC? Cosa devo ricordare? Qual è il contesto del problema? Come si valuta il metabolismo proteico? Come si modifica in corso di IRC? Cosa devo ricordare? 3 4

2 Qual è il contesto? Scilla = eccesso di proteine Cariddi = difetto di proteine Paziente con IRC Fuor di metafora 171 anni fa A fundamental clinical problem in treating patients with chronic kidney disease is designing their diets: an excess of proteins lead to the accumulation of uremic toxins, whereas a diet insufficient in protein could lead to loss of lean body mass Franch HA et al. Annu Rev Nutr 2009;29:341. It is obviously of the outmost importance to relieve the kidneys of at least this unnecessary and useless work [urea and other constituents] in cases in which they are diseased Beale LS Kidney Disease, Urinary Deposits, and Calcolous Disorders; Their Nature and Treatment. Philadelphia: Lindsay & Blakiston, Citato da Wasserstein AG Ann Int Med 1993;119:

3 64 anni fa Le controversie continuano Cominciano ad essere riportati casi di malnutrizione Vengono talora consigliate diete iperproteiche Per contrastare la malnutrizione Per mantenere l iperfiltrazione glomerulare Continuano le controversie sul fabbisogno proteico del sano Safe allowance FAO/WHO/UNO g / Kg peso corporeo / die g / Kg peso corporeo / die g / Kg peso corporeo / die Addis T. Glomerular nephritis, Diagnosis and Treatment. NY: Macmillan, Citato da Wasserstein AG Annu Int Med 1993;119:79. Millward DJ Br J Nutr 2004;92: Le controversie continuano 46 anni fa Lancet 1964;1:

4 La dieta Giovannetti Programma Qual è il contesto del problema? Come si valuta il metabolismo proteico? Come si modifica in corso di IRC? Cosa devo ricordare? Come si valuta? Il bilancio dell azoto è il metodo più utilizzato per la valutazione del metabolismo proteico Il bilancio dell azoto è stato utilizzato anche per ottenere i valori di riferimento FAO/WHO/UNO

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6 21 22 Storia dietetica e azoturia La storia dietetica è essenziale per stimare l introito energetico La stima dell introito proteico fatta dalla storia dietetica è valida anche quando l azoturia non può essere utilizzata 23 24

7 Programma Bilancio dell azoto in corso di IRC Qual è il contesto del problema? Come si valuta il metabolismo proteico? Come si modifica in corso di IRC? Cosa devo ricordare? 25 Giovannetti S et al. Lancet 1964;1: anni fa Bilancio dell azoto in corso di IRC 0.3 g proteine/kg peso/die vs. 0.6 g proteine/kg peso/die Necessità di considerare le perdite non misurate di azoto nel calcolo del bilancio dell azoto 27 Kopple J Medicine 1973;52:583 28

8 Bilancio proteico Bilancio proteico Il bilancio proteico del paziente con IRC non complicata è lo stesso del soggetto sano La restrizione proteica induce innanzitutto una riduzione della distruzione irreversibile degli aminoacidi (breve termine) Se mantenuta, la restrizione proteica riduce la degradazione proteica e stimola (in misura variabile) la sintesi proteica (medio-lungo termine) Tom K. Am J Physiol 1995;268:E668 Goodship THJ J Am Soc Nephrol 1990;1: Bilancio energetico nell IRC Bilancio energetico nell IRC Earlier studies concluded that the resting energy expenditure (REE) of chronic kidney disease (CKD) patients were not different from that of healthy subjects Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:

9 Bilancio energetico nell IRC Bilancio energetico However, recent investigations have suggested that REE may be lower in clinically stable nondialyzed CKD patients or increased in patients with associated comorbidities such as diabetes, secondary hyperparathyroidism, and inflammation Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:121 Nevertheless, it is not known whether the differences found in REE can significantly influence the total energy requirement and consequently the energy recommendation for these patients Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14: Cariddi oggi: un mito? Cariddi oggi: un mito? Recent publications clearly support the contention that controlled protein restriction (low protein diets or keto-acid/amino acid-supplemented very low protein diets during the predialysis phase do not lead to malnutrition or influence mortality at the start of dialysis or during subsequent treatment with renal replacement therapy Aparicio M. J Ren Nutr 2009;19:S5 One could object that these patients were carefully selected and monitored. This point is important because a nutritional survey should be the main feature of an adequate, long-term follow-up of chronic kidney disease patients before renal replacement therapy Aparicio M. J Ren Nutr 2009;19:S

10 Cariddi oggi: un mito solo se Programma Qual è il contesto del problema? Come si valuta il metabolismo proteico? Come si modifica in corso di IRC? Cosa devo ricordare? Domanda Risposta Come si modifica il metabolismo proteico in corso di insufficienza renale cronica (IRC)? In base alla miglior evidenza disponibile, il fabbisogno proteico ed energetico del paziente con IRC non complicata è lo stesso del soggetto sano 39 40

11 Risposta L incidenza di malnutrizione è rara se la gestione nutrizionale del paziente è affidata a un operatore esperto ( dietista renale ) Grazie 41