Valutazione dello stato nutrizionale

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1 Obiettivi Valutazione dello stato Discutere le basi metodologiche della valutazione dello stato Chiarire i vantaggi e i limiti delle tecniche di valutazione dello stato con particolare riferimento al paziente con insufficienza renale cronica (IRC) Dott. Giorgio Bedogni Specialista in Medicina Interna Coordinatore Unità di Epidemiologia Clinica, Centro Studi Fegato, Trieste Nota La definizione classica Per ragioni di continuità didattica, questa relazione include i 30 minuti della relazione sul bilancio energetico in comune con Anna Laura Fantuzzi Nutrienti Introduzione Assorbimento Utilizzazione Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato. Roma: Società Editrice Universo; 2009.

2 La definizione classica nell IRC Introduzione dei nutrienti e IRC Introduzione Nutrienti Assorbimento Utilizzazione Riduzione dell introduzione di nutrienti! Spontanea (?)! Correlata all uremia! Correlata alla depressione! Correlata a diete non palatabili Introduzione dei nutrienti e IRC Assorbimento dei nutrienti e IRC A decline in protein and energy intake and in indices of nutritional status has been documented in patients with a GFR below 50 ml / min / 1.73 m 2 who have been consuming uncontrolled diets Nutrienti Introduzione Assorbimento Utilizzazione Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35:S1.

3 Assorbimento dei nutrienti e IRC Utilizzazione dei nutrienti e IRC L assorbimento del calcio è tipicamente ridotto Anche l assorbimento del ferro e di alcune vitamine può essere ridotto Nutrienti Introduzione Assorbimento Utilizzazione Utilizzazione dei nutrienti e IRC Verso una definizione operativa Alterata tolleranza al glucosio da resistenza periferica all'insulina (frequente) Ipertrigliceridemia (frequente) " LDL (infrequente) e # HDL (frequente) Introduzione Nutrienti Assorbimento Utilizzazione

4 Come vengono utilizzati i nutrienti? Una definizione operativa Composizione Energia Funzione Carboidrati Lipidi Proteine Composizione Funzionalità Bilancio energetico Vitamine Minerali di salute Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato. Roma: Società Editrice Universo; Composizione Composizione Composizione Funzionalità Bilancio energetico Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione di salute

5 Composizione Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione I 5 livelli della composizione Atomico Molecolare Cellulare Tessutale Corporeo Heymsfield SB et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527. I 5 livelli della composizione Il livello molecolare Atomico 80 Molecolare Cellulare Tessutale Corporeo kg BW FFM TBW PM MM BW = body weight FFM = fat-free mass FM = fat mass TBW = total body water PM = protein mass MM = mineral mass Gn = glycogen 10 0 FM FM Gn Heymsfield SB et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527.

6 I compartimenti idrici Composizione e IRC Possibile espansione di TBW, ECW ed ICW kg! TBW ECW ICW IW BlW TCW LW TBW = total body water ECW = extracellular water ICW = intracellular water IW = interstitial water BlW = blood water LW = lymphatic water TCW = transcellular water Possibile riduzione di PM Frequente riduzione di MM Composizione Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione Stima della composizione Y = f (X) dove Y è il compartimento da predire e X la caratteristica da cui effettuare la predizione Spesso (e meglio se) equazione di primo grado (Y = a 0 + a 1 X) Valutare sempre errore totale ed errore individuale

7 Individuo vs. popolazione Individuo vs. popolazione Composizione Composizione Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione Impiego di indicatori composizionali di dimostrata rilevanza funzionale

8 Antropometria Antropometria Anthropometry is the single most universally applicable, inexpensive and non-invasive method to assess the size, proportions, and composition of the human body WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995, p. 1. Moreover, since growth in children and body dimensions at all ages reflect the overall health and welfare of individuals and populations, anthropometry may also be used to predict performance, health and survival WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995, p 2. Antropometria Antropometria Assenza d'invasività Portabilità Semplicità d'esecuzione Basso costo Disponibilità di valori di riferimento Livello 1 Livello 2 BW, statura (BH) e circonferenza della vita (WC) + circ. braccio (AC), plica tricipitale (TSF) e sottoscapolare (SSF) ponderale e accrescitivo; rischio di malattia Rischio di malattia, stato muscolare e adiposo Livello 3 + altre pliche e circonferenze Secondo esigenze specifiche Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato. Milano: EDRA; 2001.

9 Peso corporeo (BW) Statura (BH) Bilancia a bascula od elettronica Solo biancheria intima Peso distribuito uniformemente sui piedi Approssimare la misura a 0.1 kg Bilancia apposita per il neonato Stadiometro Soggetto scalzo con biancheria intima Piedi formanti angolo di 60 ; capo nel piano orizzontale di Francoforte; braccia ai lati del corpo; scapole e natiche a contatto con la barra di misurazione Effettuare la misurazione al termine di un'inspirazione profonda Approssimare a m Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato. Milano: EDRA; Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato. Milano: EDRA; Body mass index (BMI) Body mass index (BMI) BMI = BW (kg) / BH (m) 2 Non è un indicatore accurato di adiposità a livello individuale È un indicatore ragionevolmente accurato del rischio di malattia associato all'eccesso (e al difetto) Bedogni G et al. Obes Res 2001;9:17.

10 BMI e mortalità BMI e rischio cardiometabolico Calle EE et al. New Engl. J. Med. 1999;341:1097. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; Circonferenza della vita (WC) WC e rischio cardiometabolico Misurata in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra l ultima costa e la spina iliaca WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato. Milano: EDRA; 2001.

11 Circonferenza del braccio (AC) Soggetto in posizione eretta col gomito flesso di 90 Localizzazione del punto medio di una linea tracciata tra il margine laterale del processo acromiale della scapola e il margine inferiore del processo olecranico dell ulna Circonferenza del braccio (AC) Misurazione della circonferenza a gomito esteso Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato. Milano: EDRA; Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato. Milano: EDRA; Plica tricipitale (TSF) Stesso repere della circonferenza del braccio Misurazione della plica a gomito esteso Plica sottoscapolare (SSF) Soggetto in posizione eretta con le braccia rilassate ai lati del tronco La plica è sollevata appena al di sotto del margine inferiore della scapola, ha un'inclinazione infero-laterale e forma un angolo di 45 gradi col piano orizzontale Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato. Milano: EDRA; Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato. Milano: EDRA; 2001.

12 Aree muscolo-adipose del braccio Calcolate da una circonferenza e dalla plica corrispondente assumendo una sezione circolare Aree muscolo-adipose del braccio Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.! Aree muscolo-adipose del braccio Classificazione di Frisancho Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.

13 Classificazione di Frisancho Bilancio energetico Composizione Funzionalità Bilancio energetico di salute 2SF = plica tricipitale + plica sottoscapolare Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; Bilancio energetico Introito energetico!e = EI EE EI = energy intake EE = energy expenditure Metodi retrospettivi: storia dietetica, recalls (! 24 h), questionari di frequenza di assunzione degli alimenti Metodi prospettici: diari alimentari Se EI > EE allora espansione di FM (e FFM) Se EI < EE allora contrazione di FM (e FFM)

14 Dispendio energetico Dispendio energetico basale other La calorimetria indiretta offre una stima di BEE (REE) kcal TEE ACT ACT TEF REE BEE TEE = total energy expenditure other = other components ACT = (physical) activity REE = resting energy expenditure TEF = thermic effect of food BEE = basal energy expenditure dal consumo di O 2 (VO 2 ), dalla produzione di CO 2 (VCO 2 ) e dall'eliminazione urinaria di azoto Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition. Baltimore: Williams & Wilkins; Predizione del dispendio energetico BEE (REE) può essere stimato da BW e dall'età, con l'eventuale considerazione di BH ed altri parametri. TEE viene stimato da BEE sulla base del livello di attività fisica (soggetto sano) Questo uso è soggetto ai limiti di tutte le equazioni predittive Bilancio energetico e IRC BEE sovrapponibile a soggetti sani ACT sovrapponibile a soggetti sani (cicloergometria) TEF sovrapponibile a soggetti sani Il paziente con IRC è mediamente in bilancio per valori di EI pari a 35 kcal / kg / die. SINU. LARN Revisione Milano: EDRA; 1998 Monteon FJ et al. Kidney Int 1986; 30:741 Kopple JD et al. Kidney Int 1986; 29:734

15 Dispendio energetico e IRC Dispendio energetico e IRC Earlier studies concluded that the resting energy expenditure (REE) of chronic kidney disease (CKD) patients were not different from that of healthy subjects Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:121 Dispendio energetico e IRC Dispendio energetico e IRC However, recent investigations have suggested that REE may be lower in clinically stable nondialyzed CKD patients or increased in patients with associated comorbidities such as diabetes, secondary hyperparathyroidism, and inflammation Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:121 Nevertheless, it is not known whether the differences found in REE can significantly influence the total energy requirement and consequently the energy recommendation for these patients Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:121

16 Bilancio energetico e IRC Funzionalità Un paziente con IRC è mediamente in bilancio energetico per valori di TEE pari a 35 Kcal / kg / die ma vi è una sostanziale variabilità inter-individuale Questa quota energetica di riferimento deve essere pertanto sottoposta al vaglio critico dell'introito energetico e della composizione Composizione Funzionalità Bilancio energetico di salute Funzionalità L'esame clinico raccoglie informazioni principalmente sul versante funzionale Gli esami di laboratorio e strumentali integrano l'informazione ottenuta con l'anamnesi e l esame obiettivo Funzionalità, dieta e IRC Alterazioni idroelettrolitiche! Iperidratazione / ipoidratazione! Ipernatriemia / iponatriemia! Iperkaliemia / ipokaliemia! Acidosi metabolica! Iperfosfatemia! Ipercalcemia! Ipocalcemia

17 Funzionalità, dieta e IRC Manuale ANDID Alterazioni endocrino-metaboliche! Iperparatiroidismo secondario! Osteomalacia da carenza di vitamina D! Alterata tolleranza al glucosio! Ipertrigliceridemia! Ipercolesterolemia! Malnutrizione per difetto Grazie