Nutrizione enterale e parenterale nel paziente internistico

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1 Nutrizione enterale e parenterale nel paziente internistico Approccio operativo alla valutazione dello stato nutrizionale nel paziente ospedalizzato Athos Borghi Direttore di Struttura Complessa Degenza Post Acuzie Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena 9 Febbraio Centro Famiglia di Nazareth Modena

2 Si può definire lo stato nutrizionale come la risultante di tre entità tra loro strettamente correlate: la composizione, l energia e le funzioni corporee. Soprattutto per il tramite di quest ultime, lo stato nutrizionale è intimamente correlato allo stato di salute (Fig. 1) Fig. 1. definizione di stato nutrizionale (da: PRINCIPI DI VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE. PARTE PRIMA: INTRODUZIONE ALLA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE. G. Bedogni, A. Borghi, N. Battistini - EDRA 2001)

3 Malnutrizione Condizione caratterizzata da un introito di energia, proteine e micronutrienti insufficienti, eccessivi o scorretti, in modo tale che si determini non solo un effetto antropometrico, ma un impatto sullo stato funzionale, sul rischio di malattia e sugli esiti clinici. Esiste una malnutrizione per eccesso o sovranutrizione (sovrappeso-obesità) e una malnutrizione per difetto o sottonutrizione, dove può essere prevalente il difetto energetico, quello proteico o ambedue in combinazione variabile.

4 Approccio alla malnutrizione per difetto Sono tra le categorie maggiormente a rischio: anziani, pazienti oncologici, chirurgici debilitati, con insufficienza d organo, con malattie neurologiche. E' difficile, sia per ciò che attiene agli esiti clinici sia come costi per il sistema sanitario, separare l'impatto patologico della malnutrizione da quello legato alle malattie croniche come tali, ma sembra abbastanza certo che ignorare l'esistenza della malnutrizione nei processi clinici produca inefficienze per i sistemi sanitari.

5 Lo stato nutrizionale...in pratica Si può ritenere che per valutare lo stato nutrizionale di un soggetto sia sufficiente sapere quanti e quali alimenti e fattori nutrizionali introduce, come li assorbe e come li utilizza. Tutto ciò ha una grande valore diagnostico e fisiopatologico, ma non é tutta l informazione che ci serve nei setting di cura (e i test che esplorano tali aree diagnostiche non sono sufficienti nella pratica e devono essere integrati con un bilancio clinico complessivo e con valutazioni temporali e di congruità operativa)

6 Come si può fare Può essere utile allora: mettere a fuoco le basi scientifiche della valutazione dello stato nutrizionale Scegliere l approccio pratico più adatto ai nostri pazienti nel valutarne lo stato nutrizionale

7 Metodologia dello studio nutrizionale Significato della valutazione dello stato nutrizionale Valutazione della composizione corporea Studio dei compartimenti corporei Valutazione del bilancio energetico Applicazione pratica in ospedale

8 La composizione corporea Esistono diversi modelli: Atomico Molecolare Cellulare Tissutale Corporeo

9 Modello atomico

10 Modello molecolare

11 Modello cellulare La massa cellulare corporea è la componente metabolicamente attiva dell organismo in relazione alle strutture di supporto. Essa non è misurabile direttamente ma è stimata dal potassio totale corporeo (TBK, total body potassium) assumendo la costanza del rapporto potassio / azoto. I fluidi e i solidi extracellulari non possono essere misurati direttamente Quindi l interesse applicativo del modello é scarso, benché distrattamente ci si riferisca spesso all espressione massa cellulare come elemento ponderabile

12 Modello tissutale e modello corporeo Modello tissutale. Considera il peso corporeo come la somma del peso dei tessuti e degli organi corporei. I tre compartimenti di maggiore interesse del livello tessutale sono il tessuto muscolare, il tessuto adiposo e il tessuto osseo, che rappresentano il 69% del peso corporeo dell'uomo di riferimento Il modello tissutale di composizione corporea é didattico, ma richiede o l approccio autoptico o esami per immagine (TC e RM) per ottenere una valutazione surrogata comunque della composizione corporea. Modello corporeo Considera il peso corporeo come fatto da testa, collo, tronco, arti superiori e arti inferiori (TC, RM, assorbiometria a doppio raggio X)

13 Significato clinico-diagnostico dei compartimenti corporei I compartimenti corporei si modificano con le variazioni dello stato nutrizionale: L obesità genetica espande di solito la massa grassa; mentre il bilancio energetico prolungatamente positivo espande tutti i compartimenti molecolari Il bilancio energetico negativo riduce la massa proteica e la massa minerale, aumentando l acqua extracellulare Con l invecchiamento si riducono l acqua corporea totale, la massa proteica e la massa minerale

14 Modelli bicompartimentali Fat mass e fat free mass (acqua, proteine e Sali minerali) Densitometria corporea (Nell'uomo di riferimento, la densità della massa grassa è g /cm3 e quella della massa magra g/cm) Diluizione dell acqua corporea (sapendo i coefficienti d idratazione dei tessuti) Misurazione del potassio 40 (il contenuto di potassio della massa magra é g (68,1 mmol)/kg

15 Modelli multicompartimentali Esistono poi modelli a 3 e 4 compartimenti più idonei a misurare i diversi stati fisiologici (come l invecchiamento) o di malattia Si ricorre comunque spesso ad equazioni predittive es. FFM(kg)= XR1500(Q/cm2), massa magra in nefropatici in dialisi peritoneale Ma bisogna sapere che le equazioni predittive possono essere abbastanza vicine al vero nelle popolazioni, ma distanziarsi anche molto nella valutazione predittiva del singolo individuo

16 Nella pratica clinica dunque occorre adottare strumenti di valutazione che non siano quelli propri dei laboratori di ricerca (accurati ma costosi e richiedenti tempo e sacrifici per il paziente) Gli strumenti più interessanti sono gli indicatori composizionali che predicono la composizione corporea (in questo avvicinandosi all ideale di indicatori di funzione corporea)

17 Indicatori composizionali Antropometria (peso, statura, indice di massa corporea, circonferenze, pliche, aree muscolo-adipose) Impedenza bioelettrica

18 Bilancio energetico Storia dietetica (su 24 ore, con questionari, con intervista strutturata) Diario alimentare Stima del dispendio energetico (con tecniche calorimetriche e non calorimetriche)

19 Le componenti di TEE in un uomo sedentario. I dati utilizzati sono quelli tabulati da Elia. Abbreviazioni: TEE = total energy expenditure; other = altre componenti; ACT = (physical) activity; REE = resting energy expenditure; TEF = thermic effect of food; BEE = basal energy expenditure. Elia M. Energy expenditure in the whole body. In: Kinney JM, Tucker HN, editors. Energy metabolism: tissue determinants and cellular corollaries. NY: Raven Press; p

20 Componenti della spesa energetica basale (BEE) nell uomo, nella donna e nel bambino di riferimento. I dati utilizzati sono quelli tabulati da Elia. PRINCIPI DI VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: PARTE TERZA. VALUTAZIONE DEL BILANCIO ENERGETICO. Giorgio Bedogni, Athos Borghi, Nino Battistini

21 La nutrizione nella pratica clinica - impedire alle persone di morire prematuramente; - migliorare la qualità della vita e la percezione soggettiva di cura nei pazienti con patologie croniche; - accelerare il recupero da episodi di malattia o successivi a un trauma. Standard di qualità per il supporto nutrizionale nell'adulto, NICE 2013

22 Strumenti gestionali - combattere il rischio di malnutrizione negli ambiti di cura adottando uno strumento di screening validato; - fornire un piano di assistenza adeguato alle persone malnutrite per affrontare le esigenze nutrizionali; - assicurarsi che i risultati della valutazione e gli obiettivi del piano assistenziale siano documentati e comunicati nel setting di cura; - formare i pazienti (o i loro care giver) che si occupano del proprio/altrui supporto nutrizionale.

23 Perché gli strumenti di diagnosi e terapia nutrizionale sono sottoutilizzati grandi lacune di conoscenza e un deficit di competenze sui problemi nutrizionali stante l'insufficienza dei programmi formativi di laurea e post laurea in medicina; le stesse conoscenze, laddove presenti, sono per lo più a livello specialistico e ulteriormente frammentate in diversi ambiti monodisciplinari; anche a causa dei limiti sopraddetti, vi é talvolta la preminenza di un approccio tecnologico e/o farmaceutico ad un problema che é invece eminentemente di salute pubblica e richiede interventi nutrizionali e comportamentali Rachel Pryke, Berenice Lopez. Managing malnutrition in the community: we will all gain from finding and feeding the frail. Editorial. Br J. Gen Pract May; 63(610):

24 Un possibile modello applicativo Siamo chiamati di solito alla valutazione nutrizionale in: paziente in scadenti condizioni nutrizionali (paziente a rischio) e che necessita di (o é stato sottoposto a un) intervento sanitario debilitante (deve essere steso un piano di cura); paziente con problemi nutrizionali progressivamente incidenti sullo stato di salute, per il quale é necessaria una diagnosi eziopatogenetica (e un piano di cura standard o personalizzato se esistono ostacoli metabolici o funzionali); paziente con problemi nutrizionali diversi (magrezza costituzionale o patologica? Il paziente introduce nutrienti secondo il fabbisogno? Vi é probabilità che il paziente sviluppi in futuro un problema nutrizionale?) per il quale serve spesso un piano di follow up. tradotto da ESPEN Nutritional Support Recommendations 2002, con adattamenti personali

25 Le metodologie prevalenti suggeriscono di applicare ai pazienti per i quali si desidera eseguire uno screening nutrizionale uno dei seguenti score valutativi: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) per adulti residenti in comunità Mini Nutrition Assessment (MNA) nell anziano in strutture (compreso l'ospedale) Nutritional Risk Screening (NRS) per pazienti ricoverati in ospedale

26 MUST

27 MNA

28 NRS

29 Sono validi questi strumenti? Si può dire che hanno una validazione parziale (non su popolazioni sufficientemente ampie e omogenee) Alcuni sono più adatti per definire lo stato nutrizionale (MUST, NRS, MNA), altri per predire gli esiti (MUST), altri per predire la risposta al supporto nutrizionale (NRS 2002, ma su pochi studi) Marian A.E. van Bokhorst-de van der Schueren et al. Nutrition screening tools: Does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting Clinical Nutrition 2012, Volume 33, Issue 1, Pages 39 58

30 Perché questo paziente non si alimenta?

31 Questi strumenti ci consentono di individuare i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione. Ma i programmi per eseguire lo screening sono relativamente onerosi e spesso non vengono applicati sistematicamente. Sia che l'applicazione dei programmi di screening nutrizionale sia sistematica, sia che si ricorra a metodologie semplificate, basate su un' attenta valutazione clinico-assistenziale del paziente, appare sempre centrale la collaborazione multiprofessionale per raccogliere e vagliare tutte le informazioni utili. Anche le informazioni raccolte dai familiari sono utili per definire lo stato nutrizionale attuale, oltre che per condurre un piano assistenziale di supporto nutrizionale (basti pensare alle difficoltà che sperimentano i pazienti affetti da malattie neurologiche già in fase precoce o alla sottovalutazione di sensibili mutamenti nell'introito alimentare quali-quantitativo).

32 Infine, bisogna considerare quanto la nutrizione competa, a livello di attenzione clinico-assistenziale, con gli interventi diagnostici e terapeutici farmacologici e operativi: spesso vi é una sottovalutazione dell'entità della malnutrizione e dell'urgenza di porvi rimedio, poiché nella scala delle priorità la difficoltà di nutrizione viene spesso considerata un problema differibile. In ambito ospedaliero, una quotidiana valutazione multiprofessionale congiunta di ogni singolo paziente (briefing, riunione) può essere un'efficace misura preventiva a patto che lo stato nutrizionale del paziente faccia parte dei parametri sottoposti a verifica quotidiana (anche tramite la verifica dell'introito alimentare, quando é necessario, utilizzando schede di intake nutrizionale).

33 Ogni intervento nutrizionale va sostenuto nel tempo All'atto della dimissione, il follow up dello stato nutrizionale dovrebbe essere indicato e dettagliato in ogni paziente in cui vi sia il rischio di un peggioramento dell'equilibrio nutrizionale, così come dovrebbero essere oggetto di attenzione le valutazioni di contesto socio-familiare ed economiche che potrebbero avere un impatto sulla messa in pratica proficua di un piano di supporto nutrizionale

34 Multiprofessionalità e Interdipendenza Nel lavoro sanitario vi é un alto grado di interdipendenza, storicamente incrementale, che viene percepito in due modi diversi: Interdipendenza di destini (siamo medici, siamo infermieri, siamo operatori sanitari che si occupano di: in questa declinazione rischia di prevalere la competizione per lo stesso sapere monodisciplinare Interdipendenza di funzioni (abbiamo un obiettivo comune>>la salute di un cittadino: in questo caso è più frequente l attenzione alla cooperazione tra discipline e professioni, mentre la competizione è dislocata sull abilità nel suggerire soluzioni e nel cogliere le sinergie interdisciplinari La consapevolezza di quale sia il nostro status, l obiettivo e il sistema di valutazione sono decisivi per i comportamenti

35 Gli interventi nutrizionali richiedono un approccio in team (multiprofessionale) Alla leadership medica ciò che è richiesto é di muoversi da ciò che Spiegelman e Berrett chiamano leadership transazionale a leadership trasformativa. Questo richiederà leader efficaci nel comunicare il perché" delle iniziative che si perseguono. Spiegelman P, Berrett B. Patients Come Second: Leading Change by Changing the Way You Lead. First ed. An Inc. Original; 2013.