Domanda STATO NUTRIZIONALE E MENOPAUSA. Programma. Programma. Quali sono le modificazioni dello stato nutrizionale associate alla menopausa?

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1 Domanda STATO NUTRIZIONALE E MENOPAUSA Quali sono le modificazioni dello stato nutrizionale associate alla menopausa? Giorgio Bedogni Unità di Epidemiologia Clinica Centro Studi Fegato Basovizza (TS) Programma Programma Cosa è lo stato nutrizionale? Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa? Cosa devo ricordare? Cosa è lo stato nutrizionale? Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa? Cosa devo ricordare?

2 Cosa è lo stato nutrizionale? Focus della relazione Stato nutrizionale Stato nutrizionale Composizione Funzionalità Bilancio energetico Composizione Funzionalità Bilancio energetico Stato di salute Stato di salute Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Roma, SEU: Composizione Composizione Composizione Stato nutrizionale Funzionalità Bilancio energetico Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione Stato di salute

3 Composizione I cinque livelli Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione Atomico Molecolare Cellulare Tessutale Corporeo Heymsfield S et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527. Il livello molecolare Il modello molecolare Atomico Molecolare Cellulare Tessutale Corporeo Kg BW TBW BW = body weight TBW = total body water PM = protein mass MM = mineral mass Gn = glycogen FM = fat mass PM FM MM Gn

4 Il livello cellulare Il modello cellulare Atomico Molecolare Cellulare Tessutale Corporeo BW = fat cells + body cell mass (BCM) + extracellular fluids (ECF) + extracellular solids (ECS) Cosa è la body cell mass? Il livello tessutale BCM non è un compartimento misurabile BMC è estrapolata dal potassio totale corporeo (TBK) assumendo la costanza del rapporto N / K tessutale (e di altri rapporti) Moore F et al. The body cell mass and its supporting environment. Philadelphia: WB Saunders; Atomico Molecolare Cellulare Tessutale Corporeo

5 Il modello tessutale Modelli bicompartimentali (2C) 80 Kg BW FFM TBW BW = body weight FFM = fat-free mass FM = fat mass PM MM 10 0 FM FM Gn Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Roma, SEU: Modelli 2C Modelli densitometrici 3C e 4C Densitometria Misurazione del 40 K Misurazione dell acqua totale Assunzione Costanza della densità della massa magra e grassa Costanza del contenuto di potassio della massa magra Costanza dell idratazione della massa magra FM:BW = [(2.118 / BD) - (0.78 * TBW:BW) ] * 100 FM:BW = [(6.386 / BD) + (3.961 * MM:BW) ] * 100 FM:BW = [(2.747 / BD) - (0.714 * TBW:BW) + (1.146 * MM:BW) ] * 100 BD = body density Lohman TG. Advances in body composition assessment. Champaign: Human Kinetics, 1992.

6 Assorbiometria a doppio raggio X Modello DXA DXA (Dual-energy x-ray absorptiometry) è la tecnica di riferimento per la valutazione della massa minerale ossea (BMC) Consente una misura rapida e precisa della massa magra e grassa totale e segmentale Body weight (BW) = Lean tissue mass (LTM) + Bone mineral content (BMC) + Fat mass (FM) Pietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941. Limiti della DXA Come si valuta? DXA offre misure sovrapponibili a modelli 2C ma non necessariamente al modello molecolare Pietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941 Scanner di differenti produttori producono valutazioni differenti dei compartimenti corporei Plank Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005;8:305. Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione

7 Stima della composizione Esempio Y = f (X) dove Y è il compartimento da predire e X la caratteristica da cui effettuare la predizione Spesso equazione di primo grado (Y = a 0 + a 1 X) Valutare sempre errore totale e individuale Bedogni G et al. Obes. Res. 2001; 9:17. Esempio Equazioni predittive L accuratezza a livello di popolazione è spesso buona L accuratezza a livello individuale è per lo più scarsa Ciò vale per tutte le equazioni predittive, indipendentemente dal campo di applicazione

8 Stima Antropometria Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione Assenza d invasività Portabilità Semplicità d esecuzione Basso costo Rilevanza funzionale Disponibilità di valori di riferimento Antropometria Antropometria I livello Anthropometry is the single most universally applicable, inexpensive and non-invasive method to assess the size, proportions, and composition of the human body WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization; 1995, p. 1. Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.

9 Indice di massa (BMI) Antropometria II livello BMI (kg / m 2 ) = Peso (kg) / Statura (m) 2 Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; BMI e circonferenza vita Aree muscolo-adipose del braccio Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press;

10 Bilancio energetico Bilancio energetico Composizione Stato nutrizionale Funzionalità Bilancio energetico!e = EI EE EI = energy intake EE = energy expenditure Stato di salute Se EI > EE allora espansione di FM (e FFM) Se EI < EE allora contrazione di FM (e FFM) Introito energetico Introito di energia e nutrienti La sua valutazione - come componente della più generale valutazione delle abitudini alimentari - è una competenza centrale del dietista Metodi retrospettivi Storia dietetica Recall delle 24 ore (popolazione) Questionari di frequenza di assunzione degli alimenti (popolazione) Metodi prospettici Diari alimentari

11 Dispendio energetico Other Dispendio energetico basale kcal TEE ACT ACT TEF REE BEE TEE = total energy expenditure Other = other components ACT = (physical) activity REE = resting energy expenditure TEF = thermic effect of food BEE = basal energy expenditure La calorimetria indiretta offre una stima di BEE (REE) dal consumo di O 2 (VO 2 ), dalla produzione di CO 2 (VCO 2 ) e dall eliminazione urinaria di azoto Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition. Baltimore: Williams & Wilkins; Predizione del dispendio energetico Programma BEE può essere stimato dal peso corporeo e dall età, con l eventuale considerazione di BH ed altri parametri TEE viene stimato da BEE sulla base del livello di attività fisica (soggetto sano) Questo uso è soggetto ai limiti di tutte le equazioni predittive Cosa è lo stato nutrizionale? Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa? Cosa devo ricordare? Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU). LARN Revisione Milano: EDRA; 1998.

12 Problema Problema La ricerca sulla composizione e il bilancio energetico in menopausa è stata sistematicamente falsificata dal più attivo e competente (?) ricercatore dell area Composizione Invecchiamento e composizione Composizione Stato nutrizionale Funzionalità Bilancio energetico Massa grassa Massa magra Acqua Kg # " " %Peso # " " %Massa magra - - "? Stato di salute Proteine Minerali " " " "?? Glicogeno " "?

13 Cosa è imputabile* alla menopausa? Causa-effetto in menopausa Aumento totale e percentuale del grasso corporeo Redistribuzione del grasso corporeo (viscerale > sottocutaneo) Riduzione della massa minerale ossea *Almeno parzialmente Wells CK Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21:415 (review sul dimorfismo sessuale nelle varie età della vita). Un confronto tra i due sessi è poco utile: rivela soltanto una riduzione del dimorfismo sessuale con l invecchiamento Un confronto tra donne di età diversa è solo parzialmente utile: troppi fattori confondenti L unica possibilità è uno studio di coorte dove le donne sono seguite prima, durante e dopo la menopausa con considerazione dei fattori confondenti noti Bilancio energetico in menopausa Ipometabolismo? L introito energetico è (ovviamente) molto variabile La domanda chiave è se il dispendio energetico basale è ridotto Il solo valore di BEE è poco utile BEE standardizzato sul peso (BEE:BW) è confuso dall effetto della massa grassa

14 BEE e tessuto adiposo Ipometabolismo? BEE standardizzato sulla massa magra (FFM) è davvero una soluzione? Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. SEU: Roma, Altri limiti di BEE:FFM Quale evidenza? Se non vengono riportate le modificazioni del numeratore e del denominatore, un rapporto è privo di significato L analisi statistica dei determinanti di un rapporto è molto più complicata di quanto non sembri Non esistono valori di riferimento per il soggetto sano (ciò vale sia per FFM sia per BEE:FFM) Sono disponibili pochi studi di coorte in menopausa e tutti hanno molti limiti (oltre al fatto che il principale è stato ritirato per manifesta falsificazione) Cosa ci resta? L evidenza contraddittoria sull andamento di BEE:FFM in età anziana (oltre ai limiti intrinseci di questo parametro)

15 La strategia attuale Proposta Tre determinanti di BEE Massa di tessuti/organi Dispendio energetico per tessuto/organo Risposte adattive Perché non utilizzare invece un hard outcome come ad esempio la mortalità o l incidenza (o persistenza) di complicanze e valutare il contributo della modificazione della composizione in corso di follow-up? Müller MJ Eur. J. Clin. Nutr. 2009;63:1045 Baumgartner RN et al. Obes Res. 1995;3:73-95 (potenziale della composizione per lo studio di outcome di salute). Programma Cosa devo ricordare (1)? Cosa è lo stato nutrizionale? Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa? Cosa devo ricordare? Lo studio delle modificazioni della composizione e del bilancio energetico in menopausa* presuppone la scelta di disegni di studio e metodi analitici adeguati * Inutile (?) dire che ciò vale per qualsiasi condizione

16 Cosa devo ricordare (2)? Cosa devo ricordare (3)? Anche se l assenza di evidenza non è l evidenza di assenza, la scarsità di dati di qualità non consente di pronunciarsi relativamente alla rilevanza clinica delle modificazioni della composizione e del bilancio energetico in gravidanza* * Con l ovvia eccezione della massa minerale ossea Anche ammettendo l esistenza di un ipometabolismo *, l unico modo attuale di intervenire è quello di negativizzare il bilancio energetico, in primo luogo aumentando l attività fisica * Non vi sfugga che sto pure assumendo che esista una definizione operativa soddisfacente di questo termine Cosa devo ricordare (4)? Cosa devo ricordare (5)? Occorrono outcome di salute, duri e non surrogati per stabilire la rilevanza clinica delle modificazioni della composizione e del bilancio energetico in menopausa* * Inutile (?) dire che ciò vale per qualsiasi condizione Una valutazione adeguata dello stato nutrizionale in gravidanza richiede: Anamnesi alimentare Valutazione antropometrica almeno di primo livello della composizione

17 Grazie Addendum Peso Statura Bilancia a bascula o elettronica Solo biancheria intima Peso distribuito uniformemente sui piedi Approssimare la misura a 0.1 kg Bilancia apposita per il neonato Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; Fotografia EDRA - riproduzione concessa solo per uso personale. Stadiometro Soggetto scalzo con biancheria intima Piedi formanti angolo di 60 ; capo nel piano orizzontale di Francoforte; braccia ai lati del corpo; scapole e natiche a contatto con la barra di misurazione Effettuare la misurazione al termine di un inspirazione profonda Approssimare a m Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; Fotografia EDRA - riproduzione concessa solo per uso personale.

18 Plica sottoscapolare Plica tricipitale Soggetto in posizione eretta con le braccia rilassate ai lati del tronco La plica è sollevata appena al di sotto del margine inferiore della scapola, ha un inclinazione infero-laterale e forma un angolo di 45 gradi col piano orizzontale Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; Fotografia EDRA - riproduzione concessa solo per uso personale. Soggetto in posizione eretta col gomito flesso di 90 Localizzazione del punto medio di una linea tracciata tra il margine laterale del processo acromiale della scapola e il margine inferiore del processo olecranico dell ulna Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; Fotografia EDRA - riproduzione concessa solo per uso personale. Plica tricipitale Aree muscolo-adipose degli arti Misurazione della plica a gomito esteso Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; Fotografia EDRA - riproduzione concessa solo per uso personale. Calcolate da una circonferenza e dalla plica corrispondente assumendo una sezione circolare Disponibilità di valori di riferimento (NHANES I-II) Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.

19 Aree muscolo-adipose del braccio Aree muscolo-adipose del braccio Circonferenza della vita (WC) Soggetto in posizione eretta, con le braccia ai lati del corpo Si misura la circonferenza a metà tra l ultima costa e la spina iliaca Impiego degli indicatori antropometrici Percentile Z-score Valore percentuale della mediana Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; Fotografia EDRA - riproduzione concessa solo per uso personale.

20 Percentile Uso dei percentili Vengono convenzionalmente ritenuti anormali valori inferiori al 5 (3 ) o superiori al 95 (97 ) percentile Questo criterio è esclusivamente statistico e necessita di validazione clinica Età (anni) ( ) ( ) Selezione dei percentili NCHS di TSF per bambini di sesso maschile Z-score Conversione di Z-score a percentile Calcolabile unicamente in presenza di una distribuzione gaussiana Facilmente convertibile nel valore percentile X s = valore del soggetto X p = valore medio della popolazione SD p = deviazione standard della popolazione

21 Valore percentuale della mediana Valutazione antropometrica minima Non considera la variabilità dell indicatore ed è sconsigliata BW: stato ponderale BH: stato accrescitivo AMA: stato muscolare 2SF (TSF + SSF): stato adiposo Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; X s = valore del soggetto M p = mediana della popolazione Valutazione antropometrica minima Valutazione antropometrica minima