Ipertensione arteriosa. nefroparenchimale e nefrovascolare

Transcript

1 Ipertensione arteriosa nefroparenchimale e nefrovascolare Conegliano, 20 novembre 2015 Piergianni Calzavara UOC di Nefrologia e Dialisi

2 Safian NEJM 2001;344:341

3 L ipertensione è in grado di causare insufficienza renale? Prevalenza dell ipertensione arteriosa MRFIT* *Multiple Risk Factor Intervention Trial Klag MJ N Engl J Med 1996;334:13

4

5 N = Età media = 69 anni egfr < 60 ml/min/1.73m 2 Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47

6 Trasmissione al rene dello stress ipertensivo Difetto della autoregolazione Iperresponsività dei fibroblasti interstiziali Arteriosclerosi preglomerulare GLOMERULO- SCLEROSI FIBROSI INTERSTIZIALE ISCHEMIA GLOMERULARE Safian NEJM 2001;344:341

7 Rapporto tra pressione arteriosa e funzione renale Bakris GL Am J Kidney Dis 2000;36:646

8

9 Stratificazione del rischio CV FR = M, età (M 55 aa, F 65 aa), Fumo, Dislipidemia, Iperglicemia a digiuno ( mg/dl), Test da carico al glucosio alterato, Obesità, Obesità addominale, Anamnesi familiare di CVD prematura DO asintomatico = Pressione pulsatoria 60 nell anziano, IVS, Ispessimento carotideo, PWV carotido-femorale > 10 m/s, Ind. caviglia-braccio < 0.9, CKD con egfr ml/min/1.73m 2, Microalbuminuria Diabete mellito = Glicemia a digiuno 126 mg/dl, HbA1c > 7%, Glicemia postcarico > 198 mg/dl Malattia CV o renale accertata = Cerebrovasculopatia, CHD, Scompenso cardiaco, ASO, CKD con egfr < 30 ml/min/1.73m 2, proteinuria > 300 mg/24 ore, Retinopatia avanzata

10

11 Pazienti in trattamento dialitico Lysaght MJ J Am Soc Nephrol 2002;13:S37

12

13 IRC: numero totale di pazienti nei 5 stadi di MRC Registro SIN: dati 2009

14

15

16 *National Health and Nutrition Examination Survey *

17

18

19 QUESITI PRATICI Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa? Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa con proteinuria? Quali farmaci antiipertensivi prescrivere? E utile l associazione ACE-I Sartani? Nella MRC avanzata sono utili gli inibitori del SRA? Nella stenosi aterosclerotica dell a. renale: angioplastica o terapia medica? Qual è il target pressorio nella MRC in fase sostitutiva?

20 Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa? Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa con proteinuria? Quali farmaci antiipertensivi prescrivere? E utile l associazione ACE-I Sartani? Nella MRC avanzata sono utili gli inibitori del SRA? Nella stenosi aterosclerotica dell a. renale: angioplastica o terapia medica? Qual è il target pressorio nella MRC in fase sostitutiva?

21 140/90 125/75

22 Proteinuria > 320 mg/die Proteinuria < 320 mg/die NEJM 2010;363:918

23 Ramipril + Felodipina <130/80 PAD<90 Ramipril Lancet 2005; 365:

24

25 Significativo Modesto Assente

26

27

28 Target pressori suggeriti dalle linee guida per i pazienti con CKD JNC Normoalbuminuria <140/90 PAS<140 <140/90 Se 60 anni <150/90 Microalbuminuria 130/80 PAS<140 <140/90 <140/90 Se albuminuria alcuni esperti raccomandano PA<130/80 Macroalbuminuria 130/80 PAS<130 con costante monitoraggio dell egfr <140/90

29

30 Il controllo della pressione arteriosa in soggetti con ipertensione trattata Il controllo della pressione arteriosa, diviso per età, in soggetti con ipertensione trattata

31 9300 pz non diabetici, età 50 anni MRC nel 28% PAS < 120 mmhg vs PAS < 140 mmhg Nel gruppo sottoposto a trattamento intensivo: eventi CV (IMA, IC e Ictus) ridotti di 1/3 rischio di mortalità ridotto di 1/4

32 The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015

33 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes PAS < 140 mmhg vs PAS < 120 mmhg N = March 14, 2010

34

35 Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa? Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa con proteinuria? Quali farmaci antiipertensivi prescrivere? E utile l associazione ACE-I Sartani? Nella MRC avanzata sono utili gli inibitori del SRA? Nella stenosi aterosclerotica dell a. renale: angioplastica o terapia medica? Qual è il target pressorio nella MRC in fase sostitutiva?

36 A parità di controllo pressorio gli ACE-I producono un effetto antiproteinurico ed antifibrotico maggiore rispetto agli altri antiipertensivi. Brenner

37 Angiotensina II ACE-I Sartani Angiotensinogeno Renina Angiotensina I Bradichinina ACE-I Sartani Angiotensina II Prodotti di degradazione Recettore AT 1 Recettore AT 2 - Fibrosi interstiziale - Glomerulosclerosi - Ritenzione Na e H 2 O - Proliferazione cellulare - Vasocostrizione - Vasodilatazione - Effetto antiproliferativo

38

39 VFG (ml/min) Studio AIPRI (Angiotensin-Converting -Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency) Clearance creat ml/min Benazepril Placebo Numero pazienti Raddoppio creatinina P B anni Maschio G. N Engl J Med 1996;334:939

40 Metanalisi: effetto degli ACE-I sulle nefropatie non diabetiche 11 studi / 1860 pazienti La terapia comprendente l ACE-I riduceva il RR di sviluppare uremia terminale e quello di sviluppare l end-point combinato del raddoppio della creatinina o del raggiungimento dell uremia terminale di circa il 35% Jafar TH Ann Int Med 2001;135:73

41 Incidenza cumulativa ( %) AASK study African American Study of Kidney Disease and Hypertension 25 Eventi: GFR, ESRD o morte Amlodipina 38% 10 5 Ramipril Mesi Agodoa L JAMA 2001;285:2719

42 UAER per cent change MARVAL MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan N = 332 Valsartan 80 mg daily vs Amlodipine 5 mg daily 140 P< Amlodipine ( 8%) 60 Valsartan (-44%) Time (weeks) Viberti G Circulation 2002;106:672

43 Studio DETAIL Diabetics Exposed to Telmisartan And enalapril 250 patients, D.M. 2 GFR >70 ml/min/1.73m 2 Yearly change in GFR Baseline to Year 1 Year 1 to Year 2 Year 2 to Year 3 to Year 3 Year 4 Year 4 to Year Enalapril Telmisartan Barnett AH N Engl J Med 2004;351:1952

44 Post-hoc analyses of the REIN study % ESRD Conventional Ramipril GFR ml/min Ruggenenti P JASN 2001;12:2823

45 2006;354:131-40

46 REIN study Ramipril Efficacy In Nephropathy 166 patients Proteinuria > 3g/24h Creatinine 2.4 mg/dl GFR ml/min/1.73 m ± ± ±0.5 Continued ramipril Switched to ramipril -0.14± Core Follow-up GFR decline ml/min/1.73 m 2 per month GISEN Lancet 1997;349:1857 Ruggenenti P Lancet 1998;352:1252

47

48

49 JNC

50

51 Schoolwerth AC Circulation 2001;104:1985

52 Studio COOPERATE Combination treatment of angiotensin-ii receptor blocker and Angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease 263 pazienti Cl. creat ml/min/1.73m 2 Proteinuria > 0.3 g/24 ore Trandolapril o Losartan o T+L 3 anni di follow-up % raggiungimento end-point combinato: raddoppio creatinina o uremia terminale Trandolapril Losartan T + L Nakao N Lancet 2003;361:117

53 Meta-analysis of RAS Inhibition on Proteinuria in Renal Disease Treatment Comparator Ratio of means ARB vs Placebo ARB vs Ca-channel blocker ARB vs ACEI ARB+ACEI vs ARB ARB+ACEI vs ACEI Favours treatment Favours comparator Kunz R Ann Intern Med 2008;148:30

54

55

56 Associazioni tra diverse classi di farmaci 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 2013

57

58 Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa? Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa con proteinuria? Quali farmaci antiipertensivi prescrivere? E utile l associazione ACE-I Sartani? Nella MRC avanzata sono utili gli inibitori del SRA? Nella stenosi aterosclerotica dell a. renale: angioplastica o terapia medica? Qual è il target pressorio nella MRC in fase sostitutiva?

59 Stenosi aterosclerotica a. renale Popolazione generale > 65 anni = 7% Pz con IRC > 70 anni = 25% Pz con coronaropatia = 19-25% Pz con vasculopatia aorto-iliaca = 35-50% 1) Ipertensione nefrovascolare < 1% nei pz con IPTS lieve 10-40% nei pz con IPTS severa/refrattaria 2) Nefropatia ischemica 3) Elevato rischio cardiovascolare

60 Diagnosi Ecodoppler velocità di picco sistolico > 200 cm/sec: probabile stenosi > 60% Angio TAC/Angio RM stenosi > 75% o 50% con dilatazione poststenotica: probabile ipertensione nefrovascolare Arteriografia (gold standard)

61 Nessuna evidenza di beneficio su PA, funzione renale o eventi CV 2009;12:1953

62

63

64 Nessun beneficio significativo dall aggiunta dello stent

65 Progressione della stenosi 85 pz dopo 4 anni: progressione in 37 (44%), occlusione in 14 (16%) 1189 pz dopo 2.6 anni: progressione nell 11% - non dipende dalla severità della stenosi al basale 170 pz dopo 3 anni: progressione nel 35% - dipende dalla severità della stenosi al basale Progressione della MRC > ESRD Oltre 300 pz, periodo 4-10 anni, alcuni con stenosi unilaterale 70%: progressione in 1 caso

66 I pazienti con scoperta casuale di stenosi dell'arteria renale non necessitano di terapia rivolta al sistema vascolare renale poiché non vi sono prove che la rivascolarizzazione dell'arteria renale in questi pazienti migliori la pressione sanguigna o il filtrato glomerulare

67 Quando rivascolarizzare? Pazienti con episodi ricorrenti di edema polmonare con cuore sano Pazienti con IR evolutiva non spiegata da altre cause, valutata dopo la sospensione dei farmaci modulatori del SRAA Pazienti con ipertensione severa/resistente

68 Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa? Qual è il target pressorio nella MRC in fase conservativa con proteinuria? Quali farmaci antiipertensivi prescrivere? E utile l associazione ACE-I Sartani? Nella MRC avanzata sono utili gli inibitori del SRA? Nella stenosi aterosclerotica dell a. renale: angioplastica o terapia medica? Qual è il target pressorio nella MRC in fase sostitutiva?

69 Lancet 2009; 373:

70

71 Problematiche in dialisi Non è ancora stato stabilito il target pressorio Ampie variazioni del bilancio idrosalino Dializzabilità dei farmaci Comorbidità