Il calcolatore del bolo è uno strumento utile per migliorare l efficacia della terapia insulinica nel diabete mellito di tipo 1?

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1 G It Diabetol Metab 2013;33:68-73 Rassegna Il calcolatore del bolo è uno strumento utile per migliorare l efficacia della terapia insulinica nel diabete mellito di tipo 1? RIASSUNTO Negli ultimi anni i microinfusori insulinici sono stati dotati di calcolatori automatici dei boli insulinici che aiutano a deter - minare la corretta dose di insulina quando è necessario un bolo per un pasto contenente carboidrati e/o per correggere le iperglicemie. Il calcolo della dose insulinica tiene in considerazione i seguenti parametri: valore glicemico attuale, target glicemico, assunzione di carboidrati, rapporto carboidrati/ insulina, fattore di sensibilità insulinica, durata d azione dell insulina. Più recentemente i calcolatori di bolo sono stati integrati nei glucometri e sono divenuti disponibili anche per i pazienti in terapia insulinica multiniettiva. In questa rassegna vengono esaminati gli studi che hanno valutato l efficacia clinica dei calcolatori di bolo sulla variabilità glicemica, sul controllo glicemico a lungo termine e sulla qualità di vita nei pazienti con diabete mellito di tipo 1. SUMMARY Does the bolus calculator improve the efficacy of insulin therapy in type 1 diabetes mellitus? In recent years manufacturers have added automatic bolus calculators to their insulin pumps to help patients establish the correct dose of insulin when they need a bolus to deal with carbohydrate intake and out-of-range blood glucose. The insulin dose is calculated on the basis of the following parameters: current blood glucose, target blood glucose, carbohydrate intake, carbohydrate-to-insulin ratio, insulin sensitivity factor, duration of insulin action (insulin on board). Bolus calculators have now been integrated in glucose meters and are also available for multiple daily insulin injections. This review analyzed studies that examined the clinical effectiveness of bolus calculators on glucose variability, long-term blood glucose control and quality of life. G. Lepore, C. Scaranna, A. Corsi, A.R. Dodesini, R. Trevisan USC Diabetologia, AO Papa Giovanni XXIII, Bergamo Corrispondenza: dott. Giuseppe Lepore, USC Diabetologia, AO Papa Giovanni XXIII Bergamo, piazza OMS 1, Bergamo glepore@hpg23.it G It Diabetol Metab 2013;33:68-73 Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: diabete mellito di tipo 1, calcolatore di boli, somministrazione sottocutanea continua d insulina, terapia insulinica multiniettiva Key words: type 1 diabetes mellitus, bolus calculator, continuous subcutaneous insulin infusion, multiple daily insulin injection therapy

2 Il calcolatore del bolo è uno strumento utile per migliorare l efficacia della terapia insulinica nel diabete mellito di tipo 1? 69 Introduzione Lo studio DCCT ha rappresentato una pietra miliare per la terapia del diabete mellito di tipo 1 (DMT1), evidenziando il ruolo fondamentale del trattamento insulinico intensivo. La somministrazione sottocutanea continua d insulina (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) rappresenta attualmente la metodica più avanzata di terapia intensiva ed è in grado di ridurre i livelli di rispetto alla terapia multiniettiva (multiple daily injection, MDI), ma tale riduzione è limitata a circa 0,5% (1) e in molti casi gli utilizzatori di pompa non raggiungono i target glicemici. Possibili spiegazioni di alcuni casi di inefficacia della terapia con pompa sono il calcolo errato della dose del bolo insulinico, la mancata somministrazione del bolo o un errata impostazione del tipo di bolo per il pasto (2,3). In particolare il dosaggio accurato del bolo insulinico richiede calcoli basati sulla glicemia del momento, sul target glicemico, sul rapporto insulina/carboidrati (CIR), sulla quantità di carboidrati del pasto e sul fattore di sensibilità insulinica. La complessità di esecuzione del calcolo mentale può facilitare erronei dosaggi del bolo insulinico. Inoltre, è da rilevare che i pazienti, con il passare del tempo, tendono a essere meno accurati nella determinazione della dose del bolo. Negli ultimi 10 anni le aziende produttrici di microinfusori insulinici hanno aggiunto alle loro pompe calcolatori automatici del bolo insulinico, che aiutano il paziente a determinare la corretta dose d insulina quando è necessario un bolo per compensare l assunzione di carboidrati e/o per correggere le iperglicemie. La dose di insulina è calcolata considerando i seguenti parametri: valore glicemico, target glicemico, assunzione di carboidrati, rapporto carboidrati/insulina, fattore di sensibilità insulinica, durata d azione dell insulina. È da considerare che i differenti calcolatori di bolo automatici, pur utilizzando le stesse funzioni di base, differiscono tra di loro nei protocolli di impostazione e negli algoritmi utilizzati per il calcolo dei boli di correzione (4) (Tab. 1). Più recentemente i calcolatori di bolo sono stati integrati nei glucometri e sono divenuti disponibili anche per i pazienti in terapia insulinica multiniettiva (Tab. 1). A tutt oggi pochi studi hanno valutato l efficacia clinica dei calcolatori di bolo sia per quel che concerne gli aspetti metabolici, come la variabilità glicemica e il controllo glicemico a lungo-termine, sia riguardo alla qualità di vita nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 (DMT1). Lo scopo di questa rassegna è una revisione critica della letteratura di - sponibile. Tabella 1 Caratteristiche dei calcolatori automatici del bolo insulinico utilizzati negli studi citati. Descrizione Utilizzatori Utilizzatori pompe Bolus Wizard nelle pompe Medtronic Paradigm Medtronic MiniMed Medtronic Paradigm 512, 712, 522, 722, 512, 712, 522, 722, 515, 715, 554, , 715, 554, 754 Accu-Chek Combo nel glucometro - Utlizzatori pompa Roche (Bolus Advice) controllore remoto Accu-Chek Spirit Combo per pompe Animas (ezcarb/ezbg) nella pompa Animas IR 1200, 2020, Vibe Utilizzatori pompe Animas IR 1200, 2020, Vibe Insulin Fattore di Glicemia Quantità Database on board correzione attuale CHO alimenti Sì Sì Sì Sì No Sì Sì Sì Sì No Sì Sì Sì Sì Sì OmniPod nel controllore remoto Utilizzatori pompa Omnipod Sì Sì Sì Sì Sì per pompa Accu-Chek Aviva Expert Roche nel glucometro Accu-Chek Aviva Expert Utilizzatori glucometro Accu-Chek Aviva Expert Sì Sì Sì Sì No Diabetics Software portatile e per PC Tutti i pazienti con DMT1 Sì Sì Sì Sì Sì Calsulin (Thorpe Products Ltd.) Software portatile Tutti i pazienti con DMT1 Sì Sì Sì No Sì FreeStyle InsuLinx Blood Glucose nel glucometro FreeStyle Utilizzatori glucometro Monitoring System, InsuLinks FreeStyle InsuLinks Abbott Sì Sì Sì No Sì

3 70 G. Lepore et al. Studi sull utilizzo del calcolatore di bolo nei pazienti trattati con CSII In uno dei primi studi clinici sul calcolatore di boli, Gross et al. (5) hanno confrontato in 49 pazienti con diabete di tipo 1, in trattamento con CSII, due metodi di dosaggio dei boli, il metodo empirico standard e un calcolatore automatico di boli. I pazienti sono stati randomizzati a cominciare con uno dei due metodi e, dopo sette giorni, sono stati trasferiti all altro metodo. Nel periodo di utilizzo del metodo empirico standard è stato necessario un numero significativamente maggiore sia di boli di correzione per correggere le iperglicemie postprandiali (p = 0,008) sia di supplementi di carboidrati per correggere le ipoglicemie (p = 0,046). La deviazione standard dei valori glicemici due ore dopo i pasti è risultata sovrapponibile con i due metodi. Shashaj et al. (6) hanno valutato 36 pazienti pediatrici con DMT1 in uno studio randomizzato cross-over. Diciotto pazienti hanno cominciato la fase A, utilizzando un calcolatore di boli (Bolus Wizard, Medtronic Minimed), e hanno proseguito nella fase B, utilizzando il loro metodo convenzionale di dosaggio dei boli preprandiali insulinici. I rimanenti 18 pazienti hanno cominciato con la fase B, seguita dalla fase A. Ogni periodo di studio è durato due settimane. Al termine dello studio è stato somministrato un questionario che valutava il grado di soddisfazione del trattamento. Durante la fase A dello studio si è verificata una significativa riduzione dei livelli glicemici due ore dopo i pasti e del numero dei boli di correzione rispetto alla fase B. Nella fase A si è verificata anche una minore frequenza di eventi ipoglicemici, che però non ha raggiunto la significatività statistica. Il fabbisogno insulinico, il numero di boli giornalieri e il dosaggio dei boli ai pasti sono risultati simili nelle due fasi. L utilizzo del Bolus Wizard è risultato facile ed è stato associato a un elevato livello di soddisfazione. In uno studio osservazionale Klupa et al. (7) hanno valutato il compenso metabolico in 18 attivi professionisti con DMT1 (età anni, durata del diabete 6-22 anni), trattati con CSII: 8 pazienti hanno usato un calcolatore di boli, 10 pa - zienti non l hanno usato. Il grado di compenso metabolico è stato valutato mediante dosaggio dell emoglobina glicata ( ) e profili glicemici. Inoltre, in 3 pazienti per ogni gruppo è stato eseguito un monitoraggio in continuo del glucosio interstiziale (continuous glucose monitoring, CGM). I livelli di e di glicemia a digiuno sono risultati simili nei due gruppi, mentre i livelli medi glicemici postprandiali sono risultati significativamente inferiori negli utilizzatori del calcolatore di boli. I dati del CGM hanno mostrato un maggior tempo passato con livelli glicemici nel range ottimale negli utilizzatori del calcolatore di boli, ma tale differenza non ha raggiunto la significatività statistica. Blazik et al. (8) hanno condotto uno studio di 3 mesi, randomizzato, aperto, in 48 pazienti pediatrici (età 1-18 anni) con DMT1 trattati con pompa. Sono stati valutati i livelli glicemici 2 ore dopo i pasti e la variabilità glicemica in un gruppo che utilizzava tabelle delle calorie e calcoli mentali rispetto a un gruppo che utilizzava il software Diabetics, uno strumento che comprende due componenti: un database nutrizionale e un calcolatore di boli. I pazienti sono stati educati al sistema di calcolo degli alimenti usato nella Warsaw Pump Therapy School, che tiene conto delle unità di carboidrati e di grassiproteine. I bambini e ragazzi sono stati randomizzati in due gruppi: il gruppo A ha utilizzato il software Diabetics e il gruppo B ha usato le tabelle caloriche e calcoli mentali. Si è verificata una differenza statisticamente significativa (p < 0,05) nei due gruppi per quel che concerne i livelli glicemici 2 ore dopo i pasti e alcuni parametri di variabilità glicemica (deviazione standard, percentuale di livelli glicemici nel range mg/dl, high blood glucose index [HBGI]). Non sono invece risultate differenze statisticamente significative riguardo a numero di eventi ipoglicemici, low blood glucose index (LBGI),, fabbisogno insulinico. Enander et al. (9) hanno valutato 40 pazienti trattati con pompa (età 13,8 ± 3,4 anni, range 5-19,5 anni, durata del diabete 8 ± 3,8 anni) in uno studio multicentrico, randomizzato, della durata di un anno. All inizio dello studio l era 7,7 ± 0,9%. I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi: gruppo di controllo (A), conteggio manuale dei carboidrati (B), conteggio dei carboidrati associato a calcolatore di boli (C). I gruppi B e C sono stati istruiti al conteggio dei carboidrati, mentre il gruppo A ha ricevuto un educazione alla dieta di tipo tradizionale, durata lo stesso numero di ore. La deviazione standard è stata calcolata dai dati del glucometro scaricati in occasione delle visite. I valori glicemici prima e due ore dopo i pasti sono stati registrati separatamente. I livelli di sono stati simili nei tre gruppi. Il gruppo C ha mostrato dopo 12 mesi un decremento non significativo della deviazione standard delle glicemie (p = 0,056) rispetto all inizio dello studio e una percentuale significativamente più elevata di glicemie postprandiali comprese nel range 4-8 mmol/l rispetto al gruppo A (55,3% vs 30,6%, p = 0,014). Durante lo studio si è verificata una riduzione degli episodi ipoglicemici per l intero campione dello studio (p < 0,01), ma senza differenze tra i gruppi. Il gruppo A dopo 12 mesi ha incrementato in misura significativa il fabbisogno insulinico rispetto ai dati basali. Tutti i soggetti del gruppo B hanno scelto di continuare a utilizzare il calcolatore di boli anche dopo il termine dello studio. Recentemente il nostro gruppo (10) ha studiato 30 pazienti con DMT1 (età media 44,4 ± 11,8 anni, durata del diabete 25,2 ± 10,3 anni), già in trattamento con CSII, che hanno cominciato a utilizzare un calcolatore di boli. La durata media del trattamento con pompa all inizio dell utilizzo del calcolatore di boli era 64,3 ± 14,2 mesi. Tutti i pazienti erano già istruiti a utilizzare conteggio dei carboidrati e ISF (insulin sensitivity factor) per determinare la dose insulinica. Dopo aver ricevuto un istruzione individuale di 2 ore sull uso del calcolatore di boli sono stati trasferirti da una pompa senza calcolatore a una nuova pompa con calcolatore di boli., BMI, fabbisogno insulinico, episodi ipoglicemici severi sono stati valutati ogni 3 mesi sia nell anno precedente l utilizzo del calcolatore di boli sia nel primo anno d utilizzo dello stesso. Inoltre sono stati eseguiti due monitoraggi CGM (CGMS Gold, Medtronic): il primo monitoraggio è stato eseguito un mese prima dell inizio di utilizzo del

4 Il calcolatore del bolo è uno strumento utile per migliorare l efficacia della terapia insulinica nel diabete mellito di tipo 1? 71 calcolatore e il secondo alla fine del primo anno d utilizzo dello stesso. La variabilità glicemica è stata calcolata mediante continuous overall net glycemic action (CONGA 2 e CONGA 4), media delle differenze giornaliere (mean of daily difference, MODD). CONGA 2 e CONGA 4 sono stati anche valutati nella divisione temporale giorno (ore 7-23) e notte (ore 23-7). Infine sono stati eseguiti tre profili glicemici a 7 punti sia nell ultimo mese del periodo senza uso del calcolatore sia alla fine del primo anno d uso dello stesso. Risultati: la frequenza di uso del calcolatore di boli è stata 79,8 ± 13,3% dei boli totali. L si è ridotta lievemente, ma in maniera significativa già dopo 3 mesi di utilizzo del calcolatore (7,86 ± 1,1 vs 8,05 ± 1,28%, p = 0,009). I valori medi dell sono stati 7,76 ± 1,14% durante l anno di utilizzo del calcolatore di boli rispetto a 7,97 ± 1,26% prima dell uso (p = 0,007). BMI, fabbisogno insulinico, numero di boli/die, frequenza degli episodi ipoglicemici severi, frequenza dell autocontrollo glicemico e tempo passato con livelli glicemici < 70 mg/dl durante il monitoraggio CGM sono risultati simili nei due periodi. I livelli glicemici 2 ore dopo il pranzo (8,77 ± 4,11 vs 9,54 ± 4,38 mmol/l, p = 0,0229) e 2 ore dopo la cena (8,88 ± 3,66 vs 9,8 ± 4,12 mmol/l, p = 0,047) e alcuni parametri di variabilità glicemica (CONGA 4/giorno: 4,97 ± 3,33 vs 5,45 ± 3,57 mmol/l, p = 0,005 e CONGA 2/giorno: 3,89 ± 2,02 vs 4,67 ± 2,79 mmol/l, p = 0,002) sono risultati inferiori durante l uso del calcolatore di boli. Pertanto, il miglioramento dei livelli glicemici postprandiali con l uso del calcolatore di boli ha ridotto la variabilità glicemica diurna. Età, durata del diabete, basale e dosaggio insulinico non sono risultati correlati alle variazione di e glicemia durante lo studio. Studi sull utilizzo del calcolatore di boli nei pazienti in trattamento insulinico multiniettivo Maurizi et al. (11) hanno condotto uno studio randomizzato in 40 pazienti con DMT1 (età anni) con durata della malattia inferiore a un anno, in trattamento insulinico intensivo. I pazienti sono stati suddivisi in un primo gruppo, che ha utilizzato Calsulin (Thorpe Products Ltd., Cambridge, UK), un nuovo strumento per calcolare la dose insulinica prima di ogni pasto, e un gruppo di controllo. È stata misurata l all inizio dello studio (7,9 ± 1% nel gruppo che utilizzava Calsulin, 7,8 ± 1,6% nel gruppo di controllo), dopo 3 e 6 mesi. Si è verificato un lieve miglioramento dei livelli di dopo tre mesi nel gruppo Calsulin ( 0,61% vs 0,14% nel gruppo di controllo, p = ns). La riduzione dell nel gruppo Calsulin è divenuta statisticamente significativa dopo 6 mesi ( 0,85 vs 0,07% nel gruppo di controllo, p < 0,05). Il BolusCal Study (12) è stato uno studio randomizzato, controllato, della durata di 16 settimane, condotto su 51 pa - zienti adulti con DMT1 (età anni) in MDI. I pazienti, che presentavano uno scadente compenso glicemico ( 8-10,5%), sono stati suddivisi in tre bracci paralleli: un gruppo di controllo (n = 8), un gruppo CarbCount (n = 21) e un gruppo CarbCount ABC (n = 22). Durante una sessione educativa di tre ore il gruppo di controllo ha ricevuto una terapia educazionale concernente la terapia insulinica intensiva che non prevedeva il conteggio dei carboidrati; il gruppo CarbCount ha ricevuto una terapia educazionale sulla terapia insulinica intensiva e sul conteggio dei carboidrati; il gruppo CarbCount ABC ha ricevuto una terapia educazionale riguardante terapia insulinica intensiva, conteggio dei carboidrati ed è stato dotato di un calcolatore automatico di boli. Dopo 16 settimane si sono verificate le seguenti variazioni del livello di all interno dei gruppi: 0,1% (IC al 95%: 1 a 0,7%; p = 0,73) nel gruppo di controllo, 0,8% ( 1,3 a 0,3%; p = 0,002) nel gruppocarbcount, 0,7% ( 1 a 0,4%; p < 0,0001) nel gruppo CarbCount ABC. La variazione dell dei gruppi CarbCount e CarbCount ABC non è risultata statisticamente significativa. In una successiva analisi statistica, dove i dati sono stati aggiustati in base all basale, la variazione relativa dell è risultata 0,6% ( 1,2 a 0,1%; p = 0,082) nel gruppo CarbCount e 0,8% ( 1,4 a 0,1%; p = 0,017) nel gruppo CarbCount ABC. La soddisfazione per il trattamento, valutata con il questionario Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, è migliorata in tutti e tre i bracci dello studio, ma in misura significativamente maggiore nel gruppo CarbCount ABC. In una recente rassegna Barnard et al. (13) hanno intervistato 1412 pazienti con DMT1 in terapia insulinica multiniettiva, che afferivano a 270 ospedali del Regno Unito e della Repubblica d Irlanda, per verificare se l utilizzo di un calcolatore automatico di boli possa ridurre la paura delle ipoglicemie e incoraggiare i pazienti a conseguire un migliore controllo glicemico. Sono stati valutati gli atteggiamenti e i comportamenti riguardanti l utilizzo di un calcolatore di boli integrato in un glucometro (Accu-Chek Aviva Expert, Roche Diagnostics). Hanno risposto all intervista 488 pazienti con DMT1, in maggior percentuale di sesso femminile, di età compresa fra 1 e 70 anni, con durata del diabete compresa tra 1 e 15 anni. Tutti avevano utilizzato il calcolatore di boli per 4-12 settimane. Il 76,7% degli intervistati ha risposto di utilizzare il calcolatore di boli per i pasti e gli spuntini sempre o abbastanza spesso. Nel 52% dei casi si è verificata una riduzione della paura delle ipoglicemie, nel 13% dei casi tale riduzione è risultata significativa. Nel 78,8% dei casi si è registrato un miglioramento della fiducia nel calcolo della dose insulinica, nel 28% tale miglioramento è stato significativo. L 89,9% dei pazienti ha risposto che l utilizzo del calcolatore di boli è stato facile o molto facile rispetto al calcolo manuale. Zucchini et al. (14) hanno valutato l efficacia dell utilizzo del calcolatore Accu-Chek Aviva Expert in 30 pazienti pediatrici con DMT1 in trattamento insulinico multiniettivo in uno studio randomizzato durato 30 giorni: quindici ragazzi hanno utilizzato Accu-Chek Aviva Expert per calcolare i boli, quindici ragazzi hanno calcolato i boli manualmente. La frequenza di glicemie a target 2 ore dopo il pasto è risultata significativamente maggiore nel gruppo che ha usato il calcolatore automatico di boli rispetto al gruppo di controllo (67% vs 25%,

5 72 G. Lepore et al. p = 0,036). La frequenza di ipoglicemie e di boli di correzione è risultata simile nei due gruppi. Sussman et al. (15) hanno condotto uno studio multicentrico su 205 persone con diabete che erano in terapia insulinica multiniettiva con insulina rapida. I pazienti hanno calcolato manualmente, utilizzando la formula prevista, due dosi di insulina prandiale, una basata su valori glicemici alti, l altra su valori glicemici normali. I pazienti hanno inoltre calcolato le due dosi, utilizzando il FreeStyle InsuLinx Blood Glucose Monitoring System, che è un glucometro fornito di calcolatore automatico di boli. Dopo aver calcolato le dosi dei boli i pazienti hanno anche risposto a un sondaggio d opinione. Le dosi calcolate manualmente sono risultate errate in 256 casi su 409 (63%); le dosi calcolate con il calcolatore di boli sono risultate errate solo in 23 casi su 409 (6%) e questi errori sono risultati essere conseguenti ad accertate o potenziali deviazioni dalle istruzioni dello studio da parte degli utilizzatori del calcolatore. Nel sondaggio di opinione i pazienti hanno espresso maggior confidenza nelle dosi calcolate dal calcolatore rispetto al calcolo manuale nell 83% dei casi e nell 87% dei casi hanno preferito continuare a utilizzare il glucometro con calcolatore di boli piuttosto che calcolare i boli manualmente. Conclusioni Una delle più importanti innovazioni tecnologiche dell ultima decade nel campo della terapia insulinica intensiva è sicuramente rappresentata dal calcolatore automatico di boli (16). Nonostante la potenziale rilevanza di tale strumento, la letteratura riguardante l efficacia dell utilizzo del calcolatore di boli nei pazienti con DMT1 è estremamente limitata, sia per quel che riguarda la terapia con CSII sia per il trattamento insulinico multiniettivo (Tab. 2). Un aspetto particolarmente indagato è stato l effetto dell uso del calcolatore sulla variabilità glicemica: nella maggior parte degli studi condotti nei pazienti in trattamento con CSII l utilizzo del calcolatore di boli ha portato a una significativa riduzione di tale parametro, valutato con differenti metodiche (deviazione standard, glicemie due ore dopo il pasto, CONGA) (5,6,8-10,14). È di rilievo il fatto che, nonostante con l uso del calcolatore di boli si abbiano glicemie postprandiali minori, la frequenza di ipoglicemie sia stata simile (7,9,10,12,14) o più bassa (6) rispetto all utilizzo del metodo manuale di calcolo dei boli. Per quanto riguarda il controllo metabolico a lungo termine Tabella 2 Principali studi di confronto tra l utilizzo di un calcolatore automatico di boli (ABC) e sistemi di calcolo manuale per determinare la dose del bolo insulinico. Autore Anno Età dei Variabilità Tipo di Durata dello Tipo di Altri n pazienti glicemica studio studio trattamento risultati (anni) con ABC Gross TM (5) 2003 Riduzione dei boli di correzione 2 settimane 49 CSII cross-over postprandiali Shashaj B (6) 2008 Riduzione della glicemia prima e 2 ore 4 settimane CSII cross-over dopo i pasti simile Klupa T (7) 2008 Osservazionale CSII simile Blazik M (8) 2012 Riduzione della glicemia 2 ore dopo i pasti, 3 mesi CSII in aperto della deviazione standard delle glicemie Enander R (9) 2012 Maggiore frequenza di glicemie postprandiali 52 settimane CSII controllato comprese tra 4 e 8 mmol/l simile Lepore G (10) 2012 Osservazionale, Riduzione della glicemia 2 ore dopo i pasti, HbA 52 settimane CSII 1c 0,2% cross-over di CONGA 4/giorno, CONGA 2/giorno con ABC (p < 0,05) Maurizi AR (11) 2011 Terapia HbA 1c 0,85% con ABC 26 settimane insulinica Non valutata vs 0,07% nel gruppo controllato intensiva di controllo (p < 0,05) 0,3% con ABC Schmidt S (12) 2012 controllato, 16 settimane MDI Non valutata Incrementata soddisfazione in aperto del trattamento con ABC Riduzione della paura delle Barnard K (13) 2012 Survey MDI Non valutata ipoglicemie nel 52% dei casi con ABC 0,5% con ABC Zucchini S (14) mese 30 13,5 ± 4,7 MDI Maggiore frequenza di glicemie a target (p = 0,008 vs basale), 0,3% controllato 2 ore dopo i pasti nel gruppo di controllo (ns vs basale) Sussman A (15) 2012 Riduzione degli Aperto, non MDI Non valutata errori nel calcolo dei boli randomizzato con ABC (6% vs 63%)

6 Il calcolatore del bolo è uno strumento utile per migliorare l efficacia della terapia insulinica nel diabete mellito di tipo 1? 73 c è una discordanza di risultati tra gli studi più datati, che non hanno riscontrato nessuna differenza nei livelli di tra i pazienti che utilizzavano il calcolatore di boli e quelli che usavano formule empiriche per calcolare le dosi insuliniche (6,7), e gli studi più recenti dove l uso del calcolatore automatico di boli ha ridotto lievemente ( 0,2-0,3%), ma significativamente, i livelli di in soggetti con DMT1 adulti (10-12). Una possibile spiegazione di questi risultati contraddittori è nella durata degli studi: 4 settimane nei primi studi rispetto a settimane negli studi più recenti. È verosimile che studi di durata troppo breve non siano adeguati per rilevare le minime, ma significative, alterazioni dell evidenziate dagli studi con follow-up più prolungato. Un altro importante beneficio dell utilizzo del calcolatore di boli riguarda il miglioramento della qualità della vita. L utilizzo del calcolatore di boli è risultato infatti associato a un più alto livello di soddisfazione e a un minore impatto sociale della terapia insulinica. Gli utilizzatori del calcolatore hanno conseguito una maggiore flessibilità dei pasti e una maggiore confidenza nel dosare i boli insulinici. Un aspetto particolarmente rilevante è la significativa riduzione della paura delle ipoglicemie ottenuta mediante l impiego del calcolatore di boli. È ben noto infatti come la condizione di ansietà correlata alla paura delle ipoglicemie rappresenti uno dei maggiori ostacoli al conseguimento di un compenso glicemico ottimale nel diabete di tipo 1 e sia anche uno dei fattori che maggiormente peggiora la qualità di vita della persona con diabete e dei suoi familiari (17,18). In conclusione, i primi dati della letteratura suggeriscono che l utilizzo del calcolatore di boli possa essere un valido strumento per migliorare l efficacia della terapia insulinica intensiva nel diabete di tipo 1. Il calcolatore, infatti, sembra avere una positiva ricaduta sia dal punto di vista metabolico (variabilità ed esposizione glicemica) sia per quel che riguarda la qualità di vita. Appare chiaro che sarebbero opportuni studi su gruppi più ampi di pazienti e di più lunga durata per chiarire definitivamente il ruolo di questo strumento nella strategia terapeutica del diabete di tipo 1. Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. Br Med J 2002;324: Blazik M, Pankowska E. 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