C R I T I C I T À E B I S O G N I D E L L A P E R S O N A C O N D I A B E T E N E L S E T T I N G A S S I S T E N Z I A L E D E L L A M E D I C I N A

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1 C R I T I C I T À E B I S O G N I D E L L A P E R S O N A C O N D I A B E T E N E L S E T T I N G A S S I S T E N Z I A L E D E L L A M E D I C I N A D U R G E N Z A IperIpoG Valeria Manicardi Direttore Unità Internistica Multidisciplinare BOLOGNA 9 giugno

2 DI ABETE IN OSPEDALE TEMA A LUNGO TRASCURATO ANCHE SE ASSORBE LA MAGGIOR QUOTA DI RISORSE DEDICATE AL DIABETE In ospedale il diabete costituisce una realtà trasversale a tutti i reparti: è presente in almeno un paziente su quattro in area medica (st.fadoi) e in un paziente su tre in terapia intensiva/aree Critiche e nelle rianimazioni Il ricovero ospedaliero è dovuto - sia ad eventi metabolici acuti legati alla malattia (iperglicemia, iperosmolarità, chetoacidosi o ipoglicemie), (3,5%) - ma più frequentemente ad eventi acuti che richiedono un ricovero urgente (ictus, infarto miocardico, infezioni, frattura o trauma) o - ad interventi chirurgici in elezione I tempi di degenza sono in media più lunghi a parità di patologia Tema inserito nel Piano Nazionale Diabete nelle Aree di miglioramento L iperglicemia è un indicatore prognostico negativo in qualunque setting assistenziale

3 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 6,6 25,3 18,8 49,3 Costi Farmaci per il diabete Altri farmaci Prestazioni ambulatoriali Ospedalizzazioni In RER la ripartizione della spesa è diversa : 21,1 - Farmaci 14,8 - Specialistica 63, 1 - Ospedalizzazioni 3

4 Regione Emilia -Romagna Anno 2007

5 Agenzia sanitaria e sociale regionale POPOLAZIONE ADULTA (>= 35 ANNI) CON DIABETE IN TRATTAMENTO, E-R ( ) ,5% in 5 anni ( ) Ricoveri % su popolazione con diabete 27,6 27,0 27,4 27,4 26,8 26,5 25,8 24,

6 ISS Ricoveri per Complicanze Acute Acute Diabetic Complication 3,5 % - 51,1 % Riduzione dei Ricoveri per Complicanze acute (3,5% del totale dei ricoveri in Diabetici : Chetoacidosi, Coma iperosmolare, Coma Ipoglicemico ) in 10 anni è del 51,1% e del 28,9% di tutti i ricoveri. Ridurre del 10% i ricoveri significa risparmiare oltre 60 mln di.

7 RICOVERI E COMPLICANZE Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale di cui il 63% per i ricoveri ospedalieri FRATTURA DI FEMORE E DIABETE, ANNI indicatori, anno 2008, OR Intervento entro 48 ore dalla Frattura Deceduto entro 30 gg dall'intervento 0,891 1,017 1,011 1,442 Tasso di ospedalizzazione standardizato 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 cardiopatia ischemica scompenso cardiaco complicanze renali aritmie complicanze arto inferiore neuropatia diabetico non diabetico coma amputazioni Agenzia sanitaria e sociale regionale

8 I diabetici hanno un rischio aumentato di non essere operati entro 2 gg dalla frattura, ed una aumentata mortalità L applicazione di un Protocollo di trattamento Insulinico intensivo per l Iperglicemia permette di non ritardare i tempi e di portare in Sala Op un p. più stabile

9 Iperglicemia: FATTORE INDIPENDENTE di prognosi infausta nell IMA S.CAPES, Metanalisi di Lancet studi clinici dal 1968 al 2000 (esaminati 168 studi) Iperglicemia nell IMA: Indicatore indipendente di mortalità nella fase acuta di comparsa di Scompenso Cardiaco sia in Diabetici che in Non Diabetici

10 Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA Capes SE,Metanalisi 14 studi, Lancet 2000; 355: Non diabetici 1989 Diabetici G.Bellodi, V.Manicardi, Am J Cardiol.64:885,1989.

11 GLICEMIA ALL INGRESSO E A 24 ORE NELLA SCA ( ) E MORTALITÀ INTRAOSPEDALERA : A 24 ORE E MORTALITÀ SCA: 523 pazienti Di cui 28,5% Diabetici 6,1% Diab non Noti

12 Iperglicemia : Indicatore indipendente di peggiore prognosi

13 Target Glicemici: The central goals were to identify reasonable, achievable, ragionevoli and safe, glycemic targets raggiungibili, sicuri

14 PROGETTO In-Patients di AMD : Indagine nei centri ospedalieri italiani: report questionari DEU CARDIOLOGIA % Internisti : Progetto Trialogue 38,5 29,5 13,8 17,6 0,2 0,4 > 180 mg/dl > 200 mg/dl > 250 mg/dl > 300 mg/dl > 500 mg/dl NK Risposta A quali livelli di Glicemia nel paziente con SCA viene iniziata 1. la terapia insulinica endovenosa? > 180 mg/dl 2. > 200 mg/dl 3. > 250 mg/dl 4. > 300 mg/dl 5. Non viene utilizzata Insulina ev, ma Insulina sc al bisogno

15 LG ADA

16 Quali Algoritmi? Gli algoritmi vanno condivisi e validati nel proprio contesto assistenziale Devono essere semplici e sicuri A gestione Infermieristica

17 ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico in CORSO di IPERGLICEMIA per 48/72 ore 1 via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una concentrazione di 1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2 via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 meq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30-60 cc/h) SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h. SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE ) SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE) SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa) SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE + STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa) SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e controllo stik ogni ora) CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili Quando 3 glic successive sono => 140 < 180 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.

18 Questionario Q13 (%) In caso di ipoglicemia sintomatica con paziente vigile (n=660) % ,9 0 46,5 1. viene chiamato il medico di guardia 2. viene chiamato lo specialista diabetologo 3. si corregge l ipoglicemia e si informa il medico di reparto 4. si corregge l ipoglicemia seguendo la regola del 15 (15 gr di CHO e controllo della glicemia dopo 15 minuti, da ripetere fino ad ottenere una glicemia > a 100 mg/dl) 10,1 2,6 0, multipla NK Risposta Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)

19 PT03 DI TRATTAMENTO PER GRAVE IPOGLICEMIA O COMA IPOGLICEMICO Si definisce IPOGLICEMIA un valore Glicemico < a 70 mg/dl. GLICEMIA < 70 MG/DL O SINTOMATICA Se il paziente è vigile Somministrare acqua e zucchero per os (15 gr Regola del 15) Controllare la glicemia ogni 2 3 ore Non somministrare la terapia insulina o ipoglicemizzante Se il paziente è in coma o in stato confusionale Glucosata al 33% per alcune ore, poi al 10% per ore Alimentarlo con bevande zuccherate non appena possibile Il GLUCAGONE (1 fl im / ev) non è un farmaco da emergenza ospedaliera GERARCHIA DELLA RISPOSTA ALLA IPOGLICEMIA Glic. 100mg/dl - NORMALE Glic. 65 mg/dl - CONTROREGOLAZIONE (Glucagone, Adrenalina) Glic. 55 mg/dl - SINTOMI (tremori, sudorazione, fame,tachicardia, PA elevata ) Glic. 50 mg/dl - DISTURBI COGNITIVI ( irritabilità, confusione mentale, coma) CATAGLICEMIA: rapida discesa della glicemia (es. da 280 a 150) senza oggettiva ipoglicemia, ma con gli stessi sintomi ( frequente nei diabetici in ter insulinica) RACCOMANDAZIONI PRATICHE: IPERGLICEMIA GRAVE: non far scendere mai le glicemia troppo rapidamente: rischio di iperaggregazione piastrinica + vasocostrizione = EMBOLIA / Non alimentare il paziente per almeno 48 ore e riprendere con gradualità IPOGLICEMIA GRAVE: mantenere infusione di glucosio per almeno ore per correggere rapidamente e completamente la neuroglicopenia

20 GLICEMIE MEDIE NEI PRIMI 5 GIORNI DI RICOVERO, IN MEDICINA D URGENZA CON DIVERSI TIPI DI TRATTAMENTO Penfold S Q J Med 2008; 101:87 90

21 Ricoveri ospedalieri per effetti avversi di farmaci in soggetti di età > 65 a. Budnitz DS N Engl J Med 2011;365:

22 Rischio Clinico ed Insulina International Journal of Q in Heath care, 2001 La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Org. (JCAHO) ha identificato i 5 Farmaci a più alto rischio di errore nella somministrazione che possono compromettere la sicurezza del paziente : Safety 1 INSULINA Fonti principali di errore : 2 Oppiacei e narcotici 3 Fosfato di Potassio 4 Eparina sodica 5 Cloruro di Sodio Strategie per evitare errori: - Ter informatizzata - checklists - Adozione di Protocolli scritti - comunicazione adeguata in dimissione 23

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25 Revisione 2013

26 ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico in CORSO di IPERGLICEMIA per 48/72 ore 1 via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una concentrazione di 1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2 via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 meq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30-60 cc/h) SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h. SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE ) SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE) SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa) SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE + STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa) SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e controllo stik ogni ora) CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili Quando 3 glic successive sono => 140 < 180 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.

27 Protocollo semplificato : Algoritmo per l iperglicemia Vantaggi: Infusione in pompa siringa :1cc = 1 U Algoritmo semplice Sicurezza: stop insulina a 110 mg/dl Protocollo unico per tutti i tipi di pazienti in area critica e degenza Criticità: Monitoraggio Glicemico biorario per 12 ore, poi ogni 4 h la Glicemia è l unico parametro vitale non presente sui monitor multiparametrici Protocollo semplificato : Semplice Sicuro a gestione infermieristica 28

28 Protocollo Pagina 1di 1 Ospedale di Montecchio Unità Internistica Multidisciplinare Variazioni Estemporanee delle dosi di Insulina rapida ai pasti a responsabilità infermieristica Codice PT07 Rev 1 del 30/7/2010 In base agli stick glicemici pre-pasto le Infermiere che fanno terapia possono variare i dosaggi della Insulina Rapida del Pasto secondo lo schema seguente : SE GLICEMIA > 350 mg CHIEDERE al MdG o di Reparto SE GLICEMIA tra U di Insulina SE GLICEMIA tra U di Insulina SE GLICEMIA tra U di Insulina SE GLICEMIA tra U di Insulina SE GLICEMIA tra DOSE PREVISTA in TERAPIA SE GLICEMIA tra U di Insulina SE GLICEMIA tra U di insulina SE GLICEMIA tra META DOSE, da fare dopo il pasto Frutta e Pasto subito o Succo di SE GLICEMIA < 60 SUCCO di Frutta o Acqua e Zucchero E controllo Glicemia dopo 15 SE IL PAZIENTE HA ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA e NON è VIGILE e ORIENTATO, GLUCOSATA al 10% EV e Chiamare il MdG 29

29 ISTRUZIONI per l USO

30 2. Gestione dell iperglicemia nel paziente critico Raccomandazione 12,13,14,15: Il protocollo per infusione di insulina va sempre applicato per valori glicemici almeno superiori a 200 mg/dl e in caso di grave instabilità glicemica. Gli obiettivi glicemici nel paziente critico sono valori di glicemia compresi tra mg/dl. Sono indispensabili accurati e frequenti controlli glicemici in accordo con il protocollo adottato. L algoritmo di infusione endovenosa d insulina per le emergenze iperglicemiche nel paziente critico deve essere gestito prevalentemente dal personale infermieristico, su indicazione e supervisione del medico. Sono fondamentali coinvolgimento e motivazione degli infermieri di reparto in un programma formativo che consenta una gestione autonoma e responsabile dei protocolli. Sui siti delle società scientifiche ACTA Diabetologica 2012

31 Progetto di Ricerca Finalizzata Università-Ospedale AREA GOVERNO CLINICO «Governance del paziente Diabetico in diversi setting assistenziali «Capofila : università di Parma Ivana Zavaroni Montecchio Ferrara Bologna Modena - Carpi AUDIT RETROSPETTIVO PER 3 MESI IN 3 AREE: MEDICA-CHIRURGICA-CRITICA FORMAZIONE CONDIVISA PER 4 MESI CON CONDIVISIONE DI PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO RE- AUDIT PER 3 MESI

32 Dati preliminari pre-intervento su 467 pazienti : - il 18% dei pazienti non era diabetico noto - La % di pazienti con glicemia all ingresso 200 mg/dl si riduceva alla dimissione del 30% in TI e MI e del 15% in CH. - Il monitoraggio glicemico è stato correttamente eseguito nell 80% in MI, nel 48% nelle TI e nel 34% in CH. - Il target glicemico adeguato è stato raggiunto nel 42% dei pazienti, con un tempo medio di raggiungimento di 3 giorni. - Il 29% dei pazienti ha presentato almeno un episodio di ipoglicemia (3% almeno una ipoglicemia severa). - Solo nel 40% dei pazienti critici è stato utilizzato un protocollo di terapia insulinica infusiva. - Le situazioni più carenti dei tre setting assistenziali è nelle aree chirurgiche

33 i OS (i PHONE & i PAD) ANDROID (SMARTPHONE &TABLET) WINDOWS PHONE (SMARTPHONE)

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39 Appropriatezza Organizzativa : ii Team Diabetologico in Ospedale Da percorsi accidentati a percorsi più agili e sicuri PDTA condivisi tra specialisti (formazione e condivisione PT) presa in carico fin dall ingresso da parte del team D Presa in carico pre-dimissione per garantire continuità Ospedale Territorio che non sia a rischio 40

40 Come? Formazione condivisa Protocolli per l urgenza condivisi IO di applicazione pratica Audit strutturati di verifica ed eventuali revisioni ISTRUZIONE OPERATIVA Pagina 1di 1 Ospedale di Montecchio UIMD - SOS Diabetologia Gestione del Paziente Diabetico o con Iperglicemia nel Dipartimento Chirurgico Codice IO Rev 1 del 20/08/2013

41 DOCUMENTO Pagina 1di 1 DIMISSIONE PROTETTA Delle persone con Diabete dal Dipartimento di Emergenza- Urgenza (DEU) dell ASMN verso i servizi di diabetologia dell AUSL di Reggio Emilia Codice DO Rev 1 del maggio accesso per causa non grave, non necessariamente legata al diabete, che può essere risolta in poche ore, con reinvio del paziente al suo Medico Curante 2 accesso per ipoglicemia grave che richiede una osservazione in OBI o in medicina d urgenza, e che richiede un riaffidamento in tempi rapidi al servizio di diabetologia di riferimento per la revisione della terapia. DIPARTIMENTO D EMERGENZA URGENZA dell ASMN Tel accesso per scompenso metabolico che richiede un breve ricovero in medicina d urgenza, che può richiedere l intervento del consulente Diabetologo dell ASMN, con successivo rapido riaffidamento al servizio diabetologico di riferimento. Allegato 1 - SCHEDA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE DIABETICO dal DEU - ASMN ETICHETTA PAZIENTE Il coordinatore della Diabetologia interaziendale e il direttore del DEU hanno condiviso insieme al servizio di diabetologia dell ASMN e ai componenti del coordinamento una modalità di comunicazione e presa in carico facilitata alla dimissione dal DEU: Telefono paziente o Famigliare di riferimento : Tel Data ricovero OBI MEDICINA D URGENZA DATA Dimissione (presunta) Già dimesso in data MOTIVO DEL RICOVERO/DIAGNOSI DIMISSIONE

42 Gruppo In-Patient di AMD (Ass. Medici Diabetologi) Coordinatore - Titti Suraci In collaborazione con SIMEU - ANMCO - SIC - AROI ANMDO Board Scientifico - Gruppo di Progetto Metodo della Scuola AMD : Dalla Raccolta dei bisogni alla costruzione di Profili di Cura che riguardano i tre ambiti specialistici, Che riguardano : - Accoglienza - Degenza - Dimissione Capillarizzazioni Regionali - 28 Nov BO

43 NATIONAL DIABETES INPATIENT AUDIT (NaDIA) La maggior parte dei pazienti inclusi nell audit (66,6%) è stata ricoverata per ragioni mediche diverse dal diabete, mentre solo il 9,0% è stato ricoverato per ragioni strettamente legate al diabete. Di questo 9% di pazienti, quasi la metà (47,0%) è stata ricoverata per piede acuto. Le persone con diabete hanno una maggior probabilità di essere ricoverate in emergenza rispetto ai non diabetici (84.5% contro 80.8%). L età media delle persone ricoverate con diabete é di 75 anni, paragonata con i 65 anni di età media delle persone non diabetiche. Troppi ospedali (50%) non hanno un diabetes team per fornire una consulenza specialistica durante il ricovero e ancora minore è la percentuale di ricorso a una valutazione diabetologica pre-ricovero (30%). Nel 22% dei ricoverati l insulina viene prescritta in modo fisso, senza titolazione. National Health System (NHS) con la collaborazione del National Institute od Clinical Exellence (NICE) -

44 Appropriatezza organizzativa: Ruolo del team in Ospedale Percorsi di presa in carico con il PS (urgenza OBI) Protocolli di gestione dell Iperglicemia grave e dell Ipoglicemia condivisi con i reparti specialistici Percorsi pre-operatori Consulenza Infermieristica strutturata Presa in carico pre-dimissione Compenso e riammisione in diabetici ricoverati 80% 60% 40% 20% 0% 75% 46% 32% 15% Compenso Riammissione La durata di degenza correla con l intervallo ricovero/ consulenza: r=1.09 Diabetes Team Controlli

45 Le APP DiabHosp IperIpoG Libero accesso dagli Store Con Codice univoco per Medico

46 Grazie dell attenzione 47

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