Quando la glicemia è un problema negli ospedalizzati. Dott. Massimo Boaretto U.O. Medicina Ospedale di Belluno

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1 Quando la glicemia è un problema negli ospedalizzati Dott. Massimo Boaretto U.O. Medicina Ospedale di Belluno CONGRESSO REGIONALE FADOI-ANIMO VENETO Mestre, 25/10/2013

2 E un problema?

3 Direi di si I diabetici rappresentano il 30-40% dei pazienti che si rivolgono al pronto soccorso L iperglicemia è di frequente riscontro nei pazienti ricoverati: 38% nei pazienti non critici, sino al 50 % in terapia intensiva 1/3 dei pazienti ricoverati nei reparti di medicina interna presentano iperglicemia da stress I diabetici costituiscono il 29% di tutti i pazienti sottoposti ad interventi cardiochirurgici 1-3 giorni di ospedalizzazzione in più rispetto ai non diabetici

4 Rilevante?

5 Mortalità % Mortalità totale ( ICU non ICU) Normoglicemia DM noto Mortalità non in ICU Iperglicemia di nuovo riscontro Direi di si Normoglicemia DM noto Iperglicemia di nuovo riscontro Mortalità in ICU Normoglicemia DM noto Iperglicemia di nuovo riscontro

6 L iperglicemia è un marker prognostico negativo nei pazienti ricoverati, mentre il mantenimento di una normoglicemia migliora la prognosi nei pazienti critici Perez & Ciardullo, 2010

7 Il problema è solo clinico?

8 Italian Barometer Diabetes Report 2012 Direi di no

9 Noi però sappiamo che in un futuro ci saranno investimenti negli ospedali che ci fanno già da ora dormire sonni tranquilli

10 E quindi possiamo pensare positivo Diabete : crollano i ricoveri per le complicanze acute ( crisi ipoglicemiche e iperglicemie complicate da cheto acidosi e iperosmolarità) - 51 % in dieci anni ( ). PLOS ONE Giugno 2013 Flavia Lombardo, Marina Maggini ISS; Gabriella Gruden, Graziella Bruno SID

11 Si ma La mortalità ospedaliera tra i pazienti ricoverati per complicanze acute del diabete è rimasta sostanzialmente invariata ( 7.6 %) nel decennio anche se vi è un aumento per quanto concerne la mortalità ospedaliera per coma ipoglicemico dal 1.9 % del 2009 al 3.1 % del PLOS ONE Giugno 2013 Flavia Lombardo, Marina Maggini ISS; Gabriella Gruden, Graziella Bruno SID

12 Quando è un problema? All ingresso Durante il ricovero Alla dimissione

13 All ingresso c è un iperglicemia

14 Te l aspettavi? No e adesso Glicemia al momento del ricovero > 125 mg/ dl a digiuno Dosare HbA 1c <6.5% >6.5% Escluso diabete Diabete Iperglicemia da stress Cura del diabete Attenzione durante il ricovero Screening a distanza

15 6 considerazioni preliminari

16 La Terapia dell Iperglicemia in Ospedale L utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato. Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente al bisogno (sliding scale) deve essere abbandonato. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)

17 La Terapia dell Iperglicemia in Ospedale In pazienti critici e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere effettuata in infusione venosa continua, applicando algoritmi basati su frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) I pazienti non critici, esperti nell autosomministrazione di insulina e nell autocontrollo glicemico, possono essere autorizzati a proseguire l autogestione anche durante il ricovero, concordandone le modalità con l équipe curante. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

18 La Terapia dell Iperglicemia in Ospedale Gli schemi possono comprendere sia insuline rapide sia analoghi rapidi dell insulina ai pasti, in aggiunta a insuline ritardate (solitamente isofano) o ad analoghi lenti, una o piu volte al giorno. Gli analoghi dal punto di vista pratico presentano indubbi vantaggi; in particolare l utilizzo degli analoghi rapidi nella correzione delle iperglicemie dovrebbe comportare minor rischio di ipoglicemia rispetto all insulina regolare.

19 Quindi una glicemia ma tanti scenari? Iperglicemia ospedaliera IPERGLICEMIA DA STRESS DM non noto DM 1 noto DM 2 noto controindicazioni all uso di ADO DM 2 noto non controindicazioni all uso di ADO

20 Scheda iperglicemia misconosciuta GLICEMIA Nessuna terapia GLICEMIA Analogo rapido 4 u sc GLICEMIA Analogo rapido 6 u sc GLICEMIA Analogo rapido 8 u sc, Aggiungere Fisiologica meq KCl x 2 ( 80 ml/h) ricontrollare dopo 3 ore e se non vi è stata riduzione di 50 mg/dl fare nuova dose di Insulina sc secondo schema e ricontrollare dopo 3 ore GLICEMIA >300 Iniziare schema di terapia ev Se iperglicemia inaspettata controllare la glicemia 3 volte die e correggere l eventuale iperglicemia come da Scheda. Non appena in possesso dell HbA1C decidere in merito al proseguimento della terapia. Trattare come diabete da subito se glicemia casuale > 200 mg/dl in presenza di sintomi quali poliuria, polidipsia e calo ponderale.

21 DM non noto che fare?

22 Glic< 300 mg/dl calcolo dose insulina DIABETE NON NOTO Glic < 300 mg/dl Schema a 4 somministrazioni INSULINA QUANTA QUANDO ANALOGO RAPIDO 0.05 U.I./KG (arrotondato per eccesso ) Prima di colazione ANALOGO RAPIDO 0.1 U. I./KG Prima di pranzo ANALOGO RAPIDO 0.1 U.I./KG Prima di cena BASALE 0.2 U.I/KG Prima di coricarsi

23 Scheda Correzione dose di insulina pre-pasto in schema a 4 som. GLICEMIA PRE PRANDIALE (mg/dl) FABBISOGNO INSULINICO TOT < 50 U U >80 U U.I. - 3 U.I. -4 U.I Dose abituale Dose abituale Dose abituale U.I. +1 U.I. +2 U.I U.I. +3 U.I. +4 U.I U.I. +5 U.I. +6 U.I U.I. +7 U.I. +8 U.I. > U.I. +8 U.I. +10 U.I.

24 Scheda Correzione insulina basale in schema a 4 som. PAZIENTE NON FRAGILE Glicemia al mattino Correzione Si corregge ogni 2-3 giorni PAZIENTE NON FRAGILE Glicemia a digiuno ottimale mg/dl <70 20% % Dose prevista % % % >281 40%

25 Scheda Correzione insulina basale in schema a 4 dosi PAZIENTE FRAGILE Glicemia al mattino Correzione Si corregge ogni 2-3 giorni <90 20% % PAZIENTE FRAGILE (eta > 75 aa, scompenso cardiaco cronico, BPCO in stadio avanzato; cirrosi Child B-C, IR) Glicemia a digiuno ottimale mg/dl Dose prevista % % >281 30%

26 DM1 noto che fare?

27 DIABETE tipo 1 noto Glic < 300 mg/dl Continua con la terapia domiciliare e se non vi sono controindicazioni cliniche continua in autogestione altrimenti si corregge con le relative schede viste in precedenza GLICEMIA PRE PRANDIALE (mg/dl) Correzione analogo rapido FABBISOGNO INSULINICO TOT < 50 U U >80 U U.I. - 3 U.I. -4 U.I Dose abituale Dose abituale Dose abituale U.I. +1 U.I. +2 U.I U.I. +3 U.I. +4 U.I U.I. +5 U.I. +6 U.I U.I. +7 U.I. +8 U.I. > U.I. +8 U.I. +10 U.I. Correzione basale pz.non fragile Glicemia al mattino Correzione <70 20% % Dose prevista % % % >281 40% Correzione basale pz.fragile Glicemia al mattino Correzione. <90 20% % Dose prevista % % >281 30%

28 DM2 noto che fare?

29 Intanto NO ADO sicuramente quando? Febbre, scompenso cardiaco, insuff renale creat > di 1.4 mg/dl o creatinina clearance < 60 ml/min, cirrosi epatica stadio B C di Child, infezione, necessità sicuramente o nel percorso DT di esami strumentali con mezzo di contrasto o il paziente non mangia

30 E allora cosa?

31 INSULINA QUANTA QUANDO ANALOGO RAPIDO 0.05 U.I./KG (arrotondato per eccesso ) Prima di colazione ANALOGO RAPIDO 0.1 U. I./KG Prima di pranzo ANALOGO RAPIDO 0.1 U.I./KG Prima di cena BASALE 0.2 U.I/KG Dopo cena Correzione basale pz.non fragile Glicemia al mattino Correzione n.c. <70 20% % Dose prevista Correzione analogo rapido % % GLICEMIA PRE PRANDIALE (mg/dl) FABBISOGNO INSULINICO TOT < 50 U U >80 U % >281 40% U.I. - 3 U.I. -4 U.I Dose abituale Dose abituale Dose abituale U.I. +1 U.I. +2 U.I U.I. +3 U.I. +4 U.I U.I. +5 U.I. +6 U.I U.I. +7 U.I. +8 U.I. Correzione basale pz.fragile Glicemia al mattino Correzione c. <90 20% % Dose prevista % % >281 30% > U.I. +8 U.I. +10 U.I.

32 Ma quando SI quali ADO?

33 DM 2 noto in ADO o ADO + INSULINA HbA1c < a 7,5 % terapia abituale se non controindicazioni intercorrenti o prevedibili e successiva rivalutazione HbA1c tra 7,5 e 8 % se possibile aggiungere insulina basale serale ( 0.2 U/Kg ore 21.30) al consueto ADO e se già in insulina Basale serale incrementare la dose di 2 U.I. ogni 2 giorni per arrivare a glicemia pre colazione secondo obiettivo glicemico stabilito ( ; mg/dl) HbA1c > a 8 % se possibile applicare schema 4 somministrazioni die ( situazione domiciliare, abilità del paziente ). Se impossibile e il paziente è in ADO aggiungere insulina basale serale (0.2 U/Kg ore 21.30)

34 DM 2 non noto HbA1c < a 7,5 % se condizioni cliniche compatibili Metformina se invece non possibile Repaglinide o Glicazide HbA1c tra 7,5 e 8.5 % se possibile aggiungere insulina basale serale (0.2 U/Kg ore 21.30) alla Metformina incrementando la dose di 2 U.I. ogni 2 giorni per arrivare a glicemia pre colazione secondo obiettivo glicemico stabilito ( ; mg/dl) HbA1c > 8.5 % se possibile applicare schema 4 somministrazioni die ( situazione domiciliare, abilità del paziente ). Se impossibile pensare a schema a 3 somministrazioni o rivalutare ADO o ADO + insulina

35 Casi particolari In soggetti in cui non è possibile fare 4 somministrazioni a domicilio (necessità di un controllo glicemico meno stretto, mancata di compliance, mancanza di un riferimento valido a domiciliare.. ) si può trasformare lo schema a 4 somministrazioni al giorno (basal bolus) in schema a 3 somministrazioni al giorno mantenendo invariate le dosi di insulina di colazione e pranzo sommando invece la dose di cena e basale in un unica dose di Insulina Mix 25 o Mix 30 Es: terapia in reparto 4 somministrazioni - Analogo 7u-7u - 7u- Basale 21 u.trasformazione in 3 somministrazioni Analogo 7u-7u-Mix (25 o 30) 28 u

36 SCHEDA Correzione dose di insulina pre-pasto in schema a 3 som. GLICEMIA DOSE CORRETIVA DI INSULINA < 70 SCHEDA 6 avvisare il medico se ripetute unità Dose abituale unità unita unita unita > unita

37 Glic> 300 mg/dl

38 Insulina ev Protocollo di trattamento ev con glicemia > o = a 300 mg/dl persistenti in paziente con diabete noto o diabete di I riscontro. A) Fisiologica U Insulina R (braccio sin). Prima di applicare la pompa lasciare defluire dal set 10 ml di soluzione B) Fisiologica 500 ml con 20 m/eq Kcl a 80 ml/h braccio dx poi secondo schema Applicare inizialmente l algoritmo 1, passare all algoritmo 2 se non si verifica un calo glicemico di 60 mg/dl al primo controllo. Partire con l algoritmo 2 per pazienti con dose complessiva domiciliare di insulina > di 80 Unita o per pazienti obesi Controllare glicemia ogni ora e se glicemia per 2 controlli successivi risulta entro l obiettivo glicemico ( mg/dl) controllare ogni 4 ore. Il paziente può cominciare ad alimentarsi con glicemie < 200 mg/dl Glicemia mg/dl A) Algoritmo 1 ml/ora A) Algoritmo 2 ml/ora B) Sol. Fisiologica Ml/ora < 70 Stop per 30 min. Stop per 30 min > B) Bilanciata M con glucosio ml/ora

39 Comportamento in caso di ipoglicemia

40 PAZIENTE IN TERAPIA INSULINICA Il paziente è in grado di deglutire somministrare 15 grammi di zucchero ( 3 zollette o 3 cucchiaini di zucchero o 2 bustine ) per bocca e ripetere lo stick glicemico dopo 15 minuti. Se dopo 15 minuti glicemia > di 80 mg/dl dare al paziente ½ panino o 1 pacchetto di crakers o 1 pacchetto di grissini e ripetere lo stick dopo 1 ora. Se invece il paziente dopo 15 minuti non è ritornato a glicemia superiori a 80 mg/dl, ripetere l operazione e il controllo con le stesse modalità sino al raggiungimento di glicemia 80 mg/dl raggiunta tale livello dare al paziente ½ panino o 1 pacchetto di crakers o 1 pacchetto di grissini. Avvertire il medico qualora il raggiungimento dell obiettivo glicemico di 80 mg/dl sia difficoltoso. Il paziente non è in grado di deglutire somministrare glucosio al 33 % 1 fiala ev avvertire il medico e rimisurare la glicemia dopo 15 minuti. PAZIENTE IN TERAPIA CON ANTIIDIABETICI ORALI Il paziente è in grado di deglutire somministrare 15 grammi di zucchero (3 zollette o 3 cucchiaini di zucchero o 2 bustine ) per bocca e ripetere lo stick glicemico dopo 15 minuti. Se dopo 15 minuti glicemia > di 80 mg/dl aggiungere Glucosata 5 % alla velocità di 30 ml/ora rinnovabile ricontrollare lo stick dopo 1 ora e avvertire il medico se glicemia < a 80 mg/dl o > di 250 mg/dl. Il paziente non è in grado di deglutire somministrare glucosio al 33 % 1 fiala ev, avvertire il medico e rimisurare la glicemia dopo 15 minuti.

41 Comportamento in caso di esecuzione di esami

42 PAZIENTE IN TERAPIA CON ANTIDIABETICI ORALI La mattina dell esame eseguire stick glicemico non somministrare ADO e se l ADO è a base di Metformina e vi è l uso di m.d.c. aggiungere fisiologica 1000 a ml/h e comportarsi come segue: Glic < 150 mg dl non somministrare alcuna terapia Glic mg/dl Analogo 2 u sc Glic > di 200 mg/dl Analogo 4 u sc Al ritorno dall esame eseguire stick glicemico e chiedere al medico in merito alla ripresa di terapia per os che generalmente se ADO è a base di Metformina deve essere ripresa dopo 48 ore nel frattempo utilizzare scheda glicemia misconosciuta PAZIENTE IN TERAPIA CON INSULINA La mattina dell esame eseguire stick glicemico non somministrare la dose consueta di insulina ma comportarsi come segue: Glic < 150 mg/dl nessuna terapia Glic mg/dl 1/4 della dose abituale di insulina Glic > di 200 mg/dl 1/3 della dose abituale di insulina

43 Iperglicemia in corso di terapia steroidea

44 SCHEDA Iperglicemia in corso di terapia steroidea INSULINA QUANTA QUANDO BASALE 0.2 U.I/KG Prima di colazione MIX 50/50 Secondo schema Prima di pranzo GLICEMIA Mix 4 u sc GLICEMIA Mix 5 u sc GLICEMIA Mix 6 u sc GLICEMIA Mix 8 u sc GLICEMIA > 300 Mix 10 u sc

45 Nutrizione artificiale In questi pazienti la nutrizione andrebbe fatta nelle 24 ore e iniziato con glicemie < 200 mg/dl utilizzando due dosi di analogo lento + aggiustamento con analogo rapido ( controlli ) secondo schema per raggiungere un obiettivo glicemico di mg/dl. Per glicemie superiori a 250 mg/dl prima dell avvio della nutrizione utilizzare la scheda insulina ev sino al raggiungimento di glicemia < 200 mg/dl. Il fabbisogno insulinico totale delle 24 ore dovrebbe essere la somma del fabbisogno basale + fabbisogno nutrizionale intesi come: FABBISOGNO BASALE MEDIO = 0.2 U/Kg FABBISOGNO NUTRIZIONALE MEDIO = 1U/10 gm gluc

46 SCHEDA Comportamento in caso di paziente in nutrizione artificiale In questi pazienti la nutrizione andrebbe fatta nelle 24 ore e iniziato con glicemie < 200 mg/dl utilizzando due dosi di analogo lento + aggiustamento con analogo rapido ( controlli ) secondo schema per raggiungere un obiettivo glicemico di mg/dl. Per glicemie superiori a 300 mg/dl prima dell avvio della nutrizione : utilizzare la scheda insulina ev sino al raggiungimento di glicemia < 200 mg/dl. INSULINA QUANTA QUANDO Contenuto in glucosio NPT e NE BASALE 1 U s.c. ogni 10 g di glucosio contenuto nella Ne o NPT. Il totale frazionato in due somministrazioni. GLICEMIA Nessuna terapia GLICEMIA Analogo 4 u sc Ore 8-20 NPT SACCA A 2000 ml (Vena periferica) NPT SACCA B 2566 ml (Vena centrale) NPT SACCA C 1500 ml (Vena centrale) PRODOTTO ENTERALE DIABETE 500 ML GLUCOSIO 160 g GLUCOSIO 250 g GLUCOSIO 180 g GLUCOSIO 60 g GLICEMIA Analogo 6 u sc GLICEMIA Analogo 8 u sc GLICEMIA > 300 Analogo 10 u sc Nella NPT in alternativa si può mettere l insulina in sacca 1U/10 g glucosio ricordando che è compatibile solo l insulina umana e non le altre

47 Dimissione Il sogno di ognuno di noi

48 Valutare se il paziente è autonomo per quanto concerne la terapia (soprattutto se nuova e se insulina) e in caso contrario valutare quali sono le risorse domiciliari e addestrarle ( figli, assistenza privata.) Addestrare il paziente all uso del glucometro se non già in suo possesso e impostare autocontrollo domiciliare (Centro Antidiabetico) Stesura di eventuali piani terapeutici per i farmaci soggetti al monitoraggio ( Centro Antidiabetico) Lettera di dimissione esaustiva con appuntamento prenotato per visita di controllo presso il Centro Antidiabetico

49 Si può fare se Se avessi solo 1 ora per risolvere un problema, dal quale dipendesse la mia vita, spenderei 55 minuti per definirlo attentamente e poi me ne basterebbero meno di 5 per risolverlo E se valeva per lui per noi credo non ci siano dubbi. I dubbi per noi rimangono nel meno di 5 minuti

50 E fondamentale quindi una.. Iniziale Robusta

51 Cercando di darsi una buona organizzazione

52 Utilizzando strumenti di lavoro semplici

53 UNITA OPERATIVA DI MEDICINA OSPEDALE S.MARTINO DI BELLUNO Direttore Dott.Massimo Boaretto SCHEDA PER LA RILEVAZIONE ED IL TRATTAMENTO DELL IPERGICEMIA CON VALORI MAGGIORI O UGUALI A 300 mg/dl A) Fisiologica U Humulin R braccio sin ). Prima di applicare la pompa lasciare defluire dal set 10 ml di soluzione in modo di evitare la precipitazione dell insulina B) Fisiologica 500 ml con 20 m/eq Kcl a 80 ml/h braccio dx poi secondo schema Applicare inizialmente l algoritmo 1, passare all algoritmo 2 se non si verifica un calo glicemico di 60 mg/dl al primo controllo. Partire con l algoritmo 2 per pazienti con dose complessiva domiciliare di insulina > di 80 Unita o per pazienti obesi Controllare glicemia ogni ora e se glicemia per 2 controlli successivi risulta entro l obiettivo glicemico ( mg/dl) controllare ogni 4 ore. Il paziente può cominciare ad alimentarsi con glicemie < 200 mg/dl Data Data ORA GLIC TERA FIRMA ORA GLIC TERA FIRMA Glicemia mg/dl A) Algoritmo 1 ml/ora < 70 Stop per 30 min. A) Algoritmo 2 ml/ora Stop per 30 min. B) Soluzione fisiologica + 20 meq Kcl ml/ora > B) Bilanciata M con glucosio ml/ora

54 TIPOLOGIA MONITORAGGIO GLICEMICO COGNOME : NOME : LETTO : PESO/ALTEZZA : HB GLICATA : OBIETTIVI GLICEMICI : SCHEDA INIZIALE 1) CONTROLLI PRE : LUN/MER/VEN ( Pre col- Pre pranzo Pre cena ) 2) CONTROLLI PRE-POST :LUN (Pre/Post col.)-mar (Pre/Postpranzo MER( Pre/Postcena) GIO (Pre/Post col.) VEN (Pre/Post pranzo))sab ( Pre/Postcena) 3) UNA VOLTA ALLA SETTIMANA DATA PCO DCO PP DP PCE DCE COLAZIONE PRANZO CENA ORE Variazioni scheda terapia e/o monitoraggio Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Glic: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc: Fc:

55 Con responsabilità chiare

56 Il medico Inquadrare il paziente e impostare correttamente la terapia iniziale In caso di terapia insulinica scrivere sulla scheda di rilevazione delle glicemie gli obiettivi glicemici e il numero della scheda di correzione adeguata Rivalutare lo schema e reimpostarlo alla luce di ipoglicemie frequenti e/o inspiegabili In caso di terapia insulinica rivalutare e reimpostare alla luce di frequenti correzioni le dosi di insulina basale

57 L infermiere Applicare correttamente le varie schede Informare il medico in merito alla frequenza degli episodi ipoglicemici Segnalare al medico se vi sono frequenti correzioni della terapia pre pasti Eseguire stick glicemico alle prime ore del mattino qualora al risveglio vengano riscontrate ripetutamente glicemie >200 o < 70 mg/dl Eseguire i controlli glicemici concordati

58 OK E I RISULTATI?

59 Contesto Medicina-Lungodegenza Agordo 49 posti letto:17 letti di Medicina di cui 4 monitorati e 32 letti di LD) 35 IP+ 4 IG+ 6 OSS 6 medici Protocollo iniziato nel 2007

60 Tabella riassuntiva Pazienti 116 ( 58 m 58f) Età ( media) ( min 22 max 94 anni) BMI ( media) 26.3 HbA1C ingresso (media) 8.8 % Degenza media pazienti in protocollo Medicina Degenza media pazienti in protocollo LD giorni giorni

61 COMORBILITA PUNTI IMA 1 Scompenso cardiaco 1 Malattie vascolari periferiche 1 Malattie cerebrovascolari 1 Demenza 1 Malattie polmonari croniche 1 Malattie del tessuto connettivo 1 Diabete senza complicanze d organo 1 Diabete con complicanze d organo 2 Emiplegia 2 Ulcera 1 Malattie di fegato stadio iniziale 1 Malattie di fegato stadio avanzato 3 Malattie renali moderate o severe 2 Leucemia 2 Linfoma 2 Neoplasia senza metastasi 2 Neoplasia con metastasi 6 AIDS 6 PUNTEGGIO TOTALE Charlson Index

62 Charlson Index 35% 65%

63 Charlson Index

64 Motivo del ricovero % % 20 0 Diabete Altro

65 Terapia prime 24 ore % % Insulina ev Non insulina ev

66 Terapia domiciliare 0=DIETA; 1=ADO ; 2=I.INTENSIVA; 3=I.SEMI-INT; 4=MISTA ; 5=BASALE

67 Terapia degenza 0=DIETA; 1=ADO ; 2=I.INTENSIVA; 3=I.SEMI-INT; 4=MISTA ; 5=BASALE

68 Terapia dimissione 0=DIETA; 1=ADO ; 2=I.INTENSIVA; 3=I.SEMI-INT; 4=MISTA ; 5=BASALE

69 Mediane delle glicemie Mediana delle mediane 145 mg/dl

70 Ipoglicemie Sulle 3375 stick glicemici eseguiti nel 2.2 % dei casi ( 74) il valore glicemico è risultato < 70 mg/dl prontamente corretto con lo schema visto in precedenza

71 Il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell avere nuovi occhi M Proust Ringrazio tutto il personale del reparto di Medicina e Lungodegenza di Agordo e in particolare la Dott.ssa Dorigo che ha coordinato il gruppo infermieristico e la Dott.ssa Conte e il Dott Forni del laboratorio per l aiuto fornito nella raccolta ed elaborazione dei dati