Gestione della terapia insulinica in ospedale Schemi ed esempi di terapia insulinica. Conegliano Dr. G. L. Gidoni Guarnieri

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1 Gestione della terapia insulinica in ospedale Schemi ed esempi di terapia insulinica Conegliano Dr. G. L. Gidoni Guarnieri

2 IL CONTESTO OSPEDALIERO

3 I DIABETICI IN OSPEDALE SONO IL 30 % DEI RICOVERATI SONO IL % DI TUTTI I PAZIENTI RICOVERATI NELLE UNITA DI CURA INTENSIVA SONO IL 30 % DEI PAZIENTI IN NPT

4 I DIABETICI IN OSPEDALE RICHIEDONO MAGGIOR DURATA DI OSPEDALIZAZZIONE E MAGGIORI COSTI RICHIEDONO MAGGIOR RICORSO A PROCEDURE CHIRURGICHE E HANNO MAGGIOR MORBILITA PERIOPERATORIA UN TERZO DEI PAZIENTI DIABETICI PERI- OPERATORI SONO DI NUOVA DIAGNOSI O NON ADEGUATAMENTE TRATTATI

5 16,00% Mortalità totale ospedaliera 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 1,7 % 3 % 16 % Normoglicemia Diabete noto Iperglicemia non nota Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3): Mortalità paz.in reparti di terapia intensiva 35,00% 30,00% Mortalità paz.in reparti di terapia non intensiva 10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% 0,8 % 1,7 % 10 % Normoglicemia Diabete noto Iperglicemia non nota Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3): ,00% 20,00% 31 % 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 10 % 11 % Normoglicemia Diabete noto Iperglicemia non nota Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):

6 TIRANDO LE SOMME COSA SAPPIAMO?

7 Il trattamento aggressivo dell iperglicemia riduce il rischio di complicanze e la mortalità nel paziente ospedalizzato nei reparti di terapia intensiva DIGAMI JACC 1995 (UTIC) VAN DER BERGHE NEJM 2001 (ICU)

8 L importanza del controllo glicemico non si limita ai pazienti ricoverati in ambito intensivistico ma anche ai pazienti ricoverati nei reparti di medicina Clement S. Diabetes Care. 2004; 27:

9 INVECE!!!!!

10 Il controllo glicemico negli ospedali è spesso insoddisfacente Cook CB, J Hosp Med 2007;2:

11 GLYCEMIC CHAOS 1. L iperglicemia è raramente considerata una problematica attiva nel paziente ospedalizzato dato che questo presenta spesso molte altre comorbilità 2. Paura dell ipoglicemia 3. Target terapeutici eccessivamente elevati 4. Insufficiente dimestichezza con l uso l dell insulina Umpierrez GE. J Hosp Med. 2006; 1(3):

12 E QUINDI?

13 È auspicabile l implementazione e l utilizzo di algoritmi standardizzati di trattamento insulinico Umpierrez GE. J Hosp Med ; 1(3):

14 E NOTA A TUTTI L IMPORTANZA DELL A1C PER VALUTARE IL COMPENSO GLICEMICO UN PO MENO NOTA E LA CORRELAZIONE DI TALE PARAMETRO CON I VALORI MEDI DELLA GLICEMIA

15 RAPPORTO HbA1c/GLICEMIA Ad ogni aumento del 1% di HbA1c corrisponde un incremento di circa 35 mg/dl di glucosio. HbA1c% Glicemia mg/dl Rohlfing CL et al. Diabetes Care 2002; 25:

16 Nuovo metodo di misura per l HbA1c l che renderà più confrontabili i risultati ottenuti nei laboratori in Italia e nel mondo HbA1c % HbA1c mmol/mol

17 MENO NOTO E QUANTO LA GLICEMIA PRE PRANDIALE (FPG) E POST PRANDIALE (PPG) CONTRIBUISCONO RISPETTIVAMENTE AL VALORE NUMERICO DELLA A1 C

18 CONTRIBUTO DELLA GLICEMIA ALLA HbA1c 100 Glicemia post-prandiale Glicemia a digiuno 80 70% 50% 45% 40% 30% % 55% 60% 70% 20 30% 0 < 7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 > 10,2 Range HbA1c (%) Monnier L. et al. Diabetes Care 2003; 26:

19 OBIETTIVO Gestione integrata ( NON SUBORDINATA) medico infermieristica

20 OBIETTIVO Scelte condivise Razionalizzazione dei controlli glicemici Miglior servizio al diabetico ospedalizzato

21 SEMPRE IPERGLICEMIA MA QUALI SCENARI??

22 SCENARI POSSIBILI IPERGLICEMIA OSPEDALIERA IPERGLICEMIA DA STRESS DM 1 PRIMO RISCONTRO DM 1 NOTO DM 2 CONTROINDICAZIONI ALL USO DI ADO DM 2 NON CONTROINDICAZIONI ALL USO DI ADO

23 IPERGLICEMIA OSPEDALIERA IPERGLICEMIA DA STRESS Criteri diagnostici: pazienti generalmente con età > di 40 anni, nessuna familiarità diabetica,spesso sovrappeso o francamente obesi, HB glic nella norma, concomitanza di malattia febbrile o terapia cortisonica, chetoni negativi.

24 TRATTAMENTO DELLA IPERGLICEMIA DA STRESS GLICEMIA Nessuna terapia GLICEMIA Analogo rapido* 4 u sc GLICEMIA Analogo rapido* 6 u sc Aggiungere Fisiologica 500 x 2 GLICEMIA Analogo rapido* 8 u sc, Aggiungere Fisiologica meq KCl x 2 ricontrollare dopo 3 ore e se non vi è stata riduzione di 50 mg/dl fare nuova dose di Insulina sc secondo schema e ricontrollare dopo 3 ore GLICEMIA >300 Iniziare schema di terapia ev *Apidra/Humalog Humalog/Novorapid

25 DM 1 DI PRIMO RISCONTRO Glic < 300 mg/dl schema a 4 somministrazioni + correzioni Glic > 300 mg/dl pompa insulinica poi schema a 4 somministrazioni + correzioni

26 DIABETE TIPO 1 Schema a 4 somministrazioni INSULINA QUANTA QUANDO HUMALOG O NOVORAPID O APIDRA HUMALOG O NOVORAPID O APIDRA HUMALOG O NOVORAPID O APIDRA (?) 0.1 U.I./KG Prima di colazione (?) 0.1 U. I./KG Prima di pranzo (?) 0.1 U.I./KG Prima di cena LANTUS o LEVEMIR (?) 0.3 U.I/KG Ore 22

27 CORREZIONI della DOSE DI INSULINA Al momento del pasto GLICEMIA PRE PRANDIALE (mg/dl) FABBISOGNO INSULINICO TOT. = Insulina prandiale + Insulina basale F.S.I. (fattore di sensibilità insulinica) Caduta glicemica attesa per 1 U.I. di insulina /analogo rapida/o

28 DM 1 NOTO Glic < 300 mg/dl dose insulina abituale + correzioni Glic > 300 mg/dl pompa insulinica poi schema a 4 somministrazioni + correzione

29 DM 2-CONTROINDICAZIONI ADO - Febbre - Scompenso cardiaco - IR (creatinina clearance <60 ml/min) - cirrosi epatica (B-C C di Child) - infezione - esami strumentali con mdc (metformina) - paziente non mangia

30 DM 2-CONTROINDICAZIONI ADO Definizioni di sovrappeso e obesità: l indice di massa corporeo (BMI) BMI = body mass index = indice di massa corporeo = kg /metri al quadrato BMI DEFINIZIONE < 18.5 magro 18,5-24,9 normopeso 25-29,9 sovrappeso 30-39,9 obeso 40 grande obeso

31 DM 2-CONTROINDICAZIONI ADO CALCOLO DOSE TOTALE GIORNALIERA DI INSULINA : Magro: 0.4 U.I. insulina x kg peso corporeo Normopeso: 0.6 U.I. x kg peso corporeo Sovrappeso-Obeso: 0.8<>1 U.I. x kg peso corporeo Lo schema migliore di terapia è sicuramente quello a 4 somministrazioni

32 DIABETE TIPO 2 INSULINA QUANTA QUANDO HUMALOG O NOVORAPID O APIDRA HUMALOG O NOVORAPID O APIDRA HUMALOG O NOVORAPID O APIDRA 0.1 U.I./KG Prima di colazione 0.1 U.I./KG Prima di pranzo 0.1 U.I./KG Prima di cena LANTUS O LEVEMIR 0.3 U.I/KG Ore 22

33 GLI STRUMENTI OPERATIVI ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO INSULINICO IN AMBIENTE OSPEDALIERO

34 GLI STRUMENTI OPERATIVI

35 GLI STRUMENTI OPERATIVI

36 Gestione del paziente diabetico in ambiente ospedaliero Il trattamento con insulina e.v. del paziente ospedalizzato indicato in caso di - instabilità metabolica - importanti e brusche Δ del fabbisogno insulinico - in presenza di possibile ipoperfusione tessutale

37 Gestione del paziente diabetico in ambiente ospedaliero INFUSIONE ENDOVENOSA CONTINUA E VARIABILE DI INSULINA RAPIDA È INDICATO IN PRESENZA DI: chetoacidosi diabetica e coma iperosmolare non chetosico; malattia critica in cui il controllo glicemico è considerato importante per l ulteriore evoluzione della patologia; trattamento peri-operatorio nella chirurgia maggiore (specie CCH e trapianti d organo; iperglicemia esacerbata dal trattamento con glucocorticoidi ad alte dosi.

38 GLI STRUMENTI OPERATIVI

39 GLI STRUMENTI OPERATIVI

40 GLI STRUMENTI OPERATIVI

41 LE RESPONSABILITA

42 IL MEDICO INQUADRARE IL PAZIENTE E IMPOSTARE CORRETTAMENTE LA TERAPIA INIZIALE

43 IL MEDICO IN CASO DI TERAPIA INSULINICA, SCRIVERE SULLA SCHEDAI DATI RELATIVI AL FABBISOGNO GIORNALIERO AL TIPO DI INSULINA DA UTILIZZARE AGLI OBIETTIVI GLICEMICI (STANDARD O PERSONALIZZATI)

44 IL MEDICO

45 IL MEDICO (*) Il FABBISOGNO INSULINICO totale delle 24 ore può essere stabilito in base a: Dose totale di insulina somministrata a domicilio prima del ricovero. Peso Corporeo: Kg di peso corporeo x 0,3-0,7 = UI/die (fabbisogno insulinico giornaliero) Per ANZIANI fragili o a rischio IPOGLICEMIA partire da: Kg di peso x 0.3 = UI/die. Presenza di patologie acute intercorrenti o terapie che interferiscono con la terapia insulinica (ad es. cortisonici): in tal caso considerare che il fabbisogno domiciliare o quello calcolato in base al peso corporeo potrebbero aumentare del 10-20%.

46 IL MEDICO

47 IL MEDICO (**) INSULINA PRANDIALE (o NUTRIZIONALE): corrisponde al 50-60% del fabbisogno insulinico giornaliero e va suddivisa nei tre pasti. L insulina L Regolare umana (Actrapid/Humulin R/Insuman) va somministrata almeno 30 minuti prima del pasto. L analogo L rapido (lispro/aspart/glulisina) va somministrato minuti prima del pasto, in casi particolari (pazienti che mangiano in modo irregolare o che mangiano poco) può essere somministrato anche subito dopo mangiato.

48 IL MEDICO

49 IL MEDICO SCEGLIERE SULLA SCHEDA L ALGORITMO PER LA CORREZIONE GLICEMICA

50 (***) LE TABELLE DI CORREZIONE (ALGORITMI): Vengono utilizzate dagli infermieri per la correzione della sola dose di insulina da somministrare ai pasti in base alla glicemia riscontrata allo stick preprandiale. Le unità sono da aggiungere (+) o sottrarre (-) alla dose programmata per quel pasto. Sono previste tre tabelle di correzione della dose a seconda del fabbisogno giornaliero totale del paziente (basso medio alto). La tabella da utilizzare sarà segnata e firmata dal medico prescrittore. In caso di obbiettivi glicemici diversi da quelli indicati dalle linee guida ( ), e quindi personalizzati al paziente, il medico deve segnalare l obiettivo glicemico preprandiale e compilare la tabella di correzione della dose prandiale algoritmo personalizzato. Per calcolare l algoritmo personalizzato si può utilizzare il fattore di correzione (FC). Il fattore di correzione indica il calo della glicemia ottenuta somministrando 1 UI di insulina rapida. Si ottiene dividendo 1500/fabbisogno insulinico totale (in caso si utilizzi insulina REGOLARE + NPH) oppure 1800/fabbisogno insulinico totale (in caso si utilizzi insulina ANALOGO rapido + ANALOGO LENTO). Il FC viene quindi utilizzato per determinare le unità di insulina da aggiungere o togliere alla dose di insulina programmata quando la glicemia preprandiale è superiore o inferiore all obiettivo glicemico previsto per quel paziente. Le unità di insulina da aggiungere o togliere si calcolano in questo modo: (glicemia misurata obiettivo glicemico)/fc. Queste formule valgono se viene mantenuto costante l apporto in carboidrati del pasto.

51 IL MEDICO SCEGLIERE SULLA SCHEDA L ALGORITMO PER LA CORREZIONE GLICEMICA

52 IL MEDICO RIVALUTARE LO SCHEMA TERAPEUTICO ALLA LUCE DI IPOGLICEMIE FREQUENTI E/O INSPIEGABILI. RIVALUTARE LO SCHEMA TERAPEUTICO ALLA LUCE DI FREQUENTI CORREZIONI LE DOSI DI INSULINA BASALE O SERALE

53 COMPORTAMENTO IN CASO DI ESECUZIONE DI ESAMI PAZIENTE IN TERAPIA CON ANTIDIABETICI ORALI La mattina dell esame eseguire stick glicemico non somministrare l antidiabetico orale e comportarsi come segue: Glic < 150 mg dl non somministrare alcuna terapia Glic mg/dl Humalog 2 u sc Glic > di 200 mg/dl Humalog 4 u sc Al ritorno dall esame eseguire stick glicemico e chiedere al medico in merito alla ripresa di terapia per os

54 La sera precedente Il giorno del digiuno se usi insulina NPH (2 volte al dì) mantieni la dose se usi Lantus / Levemir mantieni la dose. Valutare riduzione della dose se ci sono state glicemie < 70 mg/dl nelle 24 ore precedenti il giorno dell esame sospendi insulina prandiale, premiscelate, secretagoghi (ipoglic. orali tipo sulfanuiluree/glinidi) se usi insulina NPH (2 volte al dì) somministra il 50% della dose prevista correggere le iperglicemie con analogo rapido secondo algoritmo solo dose di correzione se digiuno prolungato valuta possibilità di somministrare glucosata al 5% ( cc/h) Tamponata (1U Insulina Regolare ogni 3-5 gr. di glucosio) o NON Tamponata se rischio ipoglicemie.

55 IPOGLICEMIA

56 COMPORTAMENTO IN CASO DI IPOGLICEMIA PAZIENTE COLLABORANTE (in grado di assumere alimenti/bevande) Somministrare 15 grammi di zucchero pari a: 4 zollette di zucchero tre bustine di zucchero ½ succo di frutta zuccherato (100 ml) 150 ml (1 bicchiere) di coca cola, aranciata o altra bibita zuccherata Ricontrollare la glicemia dopo 15 minuti. Ripetere il trattamento fino a glicemia >70 mg/dl. Per glicemia <40 mg/dl e ipoglicemie bedtime far assumere anche gr di carboidrati a più lento assorbimento: gr di pane, crackers, fette biscottate oppure 300 ml latte. PAZIENTE NON COLLABORANTE (non in grado di assumere alimenti/bevande) Somministrare glucosio 25 gr e.v. ovvero 75 cc glucosata 33% in bolo Proseguire con infusione di glucosata al 10% finché il paziente non è cosciente e collaborante.

57 CONTROLLI FREQUENTI PAZIENTE CRITICO FREQUENTI IPOGLICEMIE DM1 PAZIENTE IN TERAPIA CORTISONICA

58 L INFERMIERE 1) APPLICARE CORRETAMENTE LE INDICAZIONI RIPORTATE SULLA SCHEDA 2) INFORMARE IL MEDICO IN MERITO ALLA FREQUENZA DEGLI EPISODI IPOGLICEMICI 3) SEGNALARE AL MEDICO SE VI SONO FREQUENTI CORREZIONI DELLA TERAPIA PRE PASTO 4) ESEGUIRE STICK GLICEMICO ALLE PRIME ORE DEL MATTINO QUALORA AL RISVEGLIO VENGANO RISCONTRATE RIPETUTAMENTE GLICEMIE >200 O < 70 MG/DL (ipo notturne?)

59 LE CRITICITA INIZIALI PER GLI INFERMIERI: passaggio da semplice esecutore di terapie stabilite dal medico a responsabile di un processo nel quale diventa fase attiva ( PAURA,INCERTEZZE,DUBBI).

60 LE CRITICITA INIZIALI PER I MEDICI: così pure i medici si sentono minacciati dal cambiamento per la paura di perdere potere in merito ad una pratica per definizione loro (stabilire la terapia).

61 LE CRITICITA INIZIALI PER GLI INFERMIERI: questo ha portato a due diversi atteggiamenti, uno dove l infermiere tende a chiedere sempre conferma sulla terapia al medico e all opposto uno che segue il protocollo come fosse un vangelo

62 LE CRITICITA INIZIALI PER I MEDICI: rivalutazione della propria posizione, accettazione e condivisione del lavoro e all opposto un atteggiamento conservatore con le specifiche conseguenze (negazione della validità del protocollo)

63 LE CRITICITA ( conclusioni) Per ottenere il risultato atteso è necessario che le due figure professionali si mettano in discussione in merito ai propri ruoli.

64 LE CRITICITA ( conclusioni) Questo non significa perdita di potere da una parte e esercizio abusivo della professione dall altra ma è indicatore di professionalità.

65 LE CRITICITA ( conclusioni) Ricordiamo inoltre che la variabilità delle caratteristiche che fanno unico ogni essere umano fa si che in alcuni casi il protocollo deve essere ridisegnato sulla persona e non viceversa

66 PROFESSIONISTI CHE LAVORANO A PARI LIVELLI CON COMPETENZE DIVERSE PER UN FINE COMUNE PERCHE UN GIORNO POTREMMO ESSERE NOI QUELLI COL PIGIAMA

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