I protocolli per la gestione del paziente diabetico in Ospedale

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1 Corso ANIMO-FADOI La gestione del paziente diabetico in ospedale I protocolli per la gestione del paziente diabetico in Ospedale Valeria Manicardi Dipartimento Internistico Osp. di Montecchio AUSL di Reggio Emilia Consigliere Nazionale AMD

2 DIABETE in Ospedale Il diabete aumenta il rischio di ospedalizzazione da 2 a 4 volte: i pazienti con Diabete in area medica sono 1 su 4 e nelle UTIC sono 3 su 4 Tempi di ospedalizzazione sono più lunghi nei pz Diabetici In USA metà dei 174 miliardi di dollari totali spesi nel 2007 per questa patologia è legata all ospedalizzazione In RER nel 2007 il 18% delle risorse sanitarie sono state spese per i Diabetici: di cui l 80% per la ospedalizzazione Numerosissimi studi hanno dimostrato che il trattamento dell iperglicemia in ospedale riduce mortalità, morbidità e durata della degenza. (American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007 Diabetes Care. 2008;31: )

3 Il paziente diabetico in ospedale Iperglicemia e prognosi : le evidenze Terapia Insulinica Intensiva : perché i Protocolli Linee Guida e Target Glicemici : le controversie

4 Il paziente diabetico in ospedale Iperglicemia e prognosi : le evidenze Terapia Insulinica Intensiva : razionale ed algoritmi Linee Guida e Target Glicemici : le controversie

5 30-Day Death or (Re) MI Influenza del Diabete sull esito della SCA GUSTO IIb Study: mortalità a 30 gg dopo l IMA/SCA p= p= p= Diabetics Non Diabetics Overall ACS STE ACS NSTE ACS McGuire DK et al. Eur Heart J 2000; 21:

6 Iperglicemia: FATTORE INDIPENDENTE di prognosi infausta nell IMA S.CAPES, Metanalisi di Lancet studi clinici dal 1968 al 2000 Iperglicemia nell IMA: Indicatore indipendente di mortalità nella fase acuta di comparsa di Scompenso Cardiaco sia in Diabetici che in Non Diabetici

7 Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA Capes SE,Metanalisi 14 studi, Lancet 2000; 355: Non diabetici Diabetici G.Bellodi, V.Manicardi, Am J Cardiol.64:885,1989.

8 GLICEMIA e IMA Mortalità per terzili di glicemia all ingresso in UTIC CONTROLLI DIABETICI % Mort < > 180 GLICEMIA mg/dl G.Bellodi, V.Manicardi, Am J Cardiol.64:885,1989.

9 Mortalità PTCA primaria Reggio E: % 10% 8% 6% 4% 4% 4,5% 6% P<0,05 8% 8% 11% No diabet Diabete 2% 0% Morte osp Morte 30 gg Morte 6M

10 Mortalità in Unità di Terapia Intensiva :marker indipendente di mortalità intra-ospedaliera in pazienti con Diabete non-noto (nuova iperglicemia) 35% 30% Umpierrez et al. JCEM 2002 P< % 25% 20% 15% 10% 10% 11% 5% 0% Normoglicemia Diabete noto Nuova iperglicemia (OR corretto : 1 Nor 2,7 Diab 18,3 Ipergl ) Umpierrez GE, Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82

11 Mortality % Iperglicemia e Mortalità intraospedaliera 1862 pz consecutivi dal 1999 al 2002, Stamford CT >300 Average ICU glucose (mg/dl) Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: , 2003

12 MECCANISMI che correlano IPERGLICEMIA ed ESITI AVVERSI ormoni dello stress (gluconeogenesi epatica, catabolismo, lipolisi) Terapia corticosteroidea Nutrizione artificiale Riduzione dell attività fisica Stress ossidativo Disfunzione endoteliale Potenzia lschemia miocardica /Cerebri Soppressione del sistema immunitario Aumento dei fattori dell infiammazione Stato procoagulativo Modificato da: Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:

13 TERAPIA del DIABETE in corso di IMA LO STUDIO DIGAMI Malmberg,J.Am.Coll.Cardiol. 26,57,1995 Diabetes Insulin Glucose Infusion during Acute Myocardial Infarction 620 diabetici colpiti da IMA nel 1994 e seguiti con un follow up medio di tre anni e mezzo randomizzazione a gruppo trattamento (306) e gruppo controllo (314). Il protocollo di trattamento prevedeva infusione continua di insulina / glucosio/k+ per 24 ore e terapia insulinica a dosi multiple per almeno tre mesi vs trattamento convenzionale con I.O. o insulina a schemi variabili Risultati: riduzione mortalità ad 1 anno del 29% NNT= 9 Nei sogg mai trattati con Insulina, a basso rischio cardiovascolare: non più di uno dei seguenti FR Età= >70 a. pregresso IMA Scomp. Cardiaco Ter Digitalica Mortalità intraospedaliera ridotta del 58%, a 1 anno del 52% Rischio Assoluto ridotto del 15% NNT= 7 per 3,4 anni

14 Studio DIGAMI: Diabete e Infarto Miocardico acuto Mortalità ai diversi tempi di follow up 30% 25% 26,1% -29%; p= % 15% 10% 11,1% -18%; n.s. 9,1% 15,6% -21%; n.s. 12,4% 18,6% 5% 0% Ospedale 3 mesi 1 anno Controllo Infusione Malmberg K JACC 1995; 26: 57-65

15 Mortalità a lungo termine (1,6-5,6 a) in rapporto alla glicemia all ingresso ed al trattamento Insulinico intensivo Studio DIGAMI % mortalità P < 0,001 P=0.1 n.s controlli terap.intens < >297 glicemia all'ingresso mm Mortality in diabetic patients with AMI is predicted by age, previous heart failure, and severity of the glycometabolic state at admission but not by conventional risk factors or sex. Intensive insulin treatment reduced long-term mortality despite high admission blood glucose and Hb A IC Circulation 1999; 99:

16 DIGAMI : analisi epidemiologica L iperglicemia è un predittore indipendente di prognosi infausta Malmberg K European Heart J 2005; 26: Predittori di mortalità Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della HbA1c del 2% è associato ad un aumento della mortalità del 20%

17 Van Den Berghe G, et al.: Intensive Insulin Therapy in the surgical intensive care unit N.E.J.M. 2001, 345, Arruolamento: UTI durata osservazione 12 mesi n. paz. arruolati 1548 (solo 13% DM) terapia insulinica intensiva vs convenzionale goal trapeutico glicemia >80<110 mg/dl riduzione mortalità UTIC da 8.0 a 4.6% Permanenza in UTI > 5gg da 15.1 a 12 gg riduzione setticemie ca 46% Riduzione consumo Emotrasfusioni

18 Trattare l Iperglicemia per migliorare la prognosi e la mortalità intraospedaliera. Dandona, Diab Care, 26, 2003 Non basta normalizzare la Glicemia, ma occorre farlo con la Ter _INSULINICA EBM Prove di efficacia. Trattamento Insulinico Intensivo IMA acuto: DIGAMI Malmberg K. BMJ 314 : , ICTUS Cerebrale: Bruno A. TOAST Neurology 1999 (RCT) Capes, Lancet, 2000;355: (Metanalisi) nell IMA acuto CABG in Diabetics: Lazar HL. Ann Thorac surg ;70:145,2000. Critically Ill Patients- Van den Berghe,NEJM 345:1359,2001 Umpierrez E.,JCEM 87,(3):978,2002. Iperglicemia: marker indipendente di mortalità intra-ospedaliera Hirsch B.,JCEM, 2002: In-patient Hyperglycemia- Are we ready to treat it yet?

19 Pazienti non critici : medicina generale e chirurgia 4.Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Associazione tra iperglicemia e mortalità intraospedaliera, frequenza di trasferimento in ICU, durata della degenza, infezioni ospedaliere. Aumento delle infezioni con 1 glicemia superiore a 220 mg/dl in 1 g post intervento Pomposelli JJ, Baxter JK, III, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, Bistrian BR. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22: Baker EH, Janaway CH, Philips BJ, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2006;61: Le iperglicemie peggiorano gli esiti nei pazienti con riacutizzazione di BPCO

20 New England Journal of Medicine 345; 5,Feb tra le tante controversie sulla migliore gestione dei livelli glicemici in Terapia Intensiva una cosa è chiara: i giorni in cui si possono ignorare o tollerare valori glicemici elevati,sono finiti

21 La Glicemia è l unico parametro vitale non registrato sui monitor delle nostre aree intensive e sub-intensive F.A., M, anni 68, Diabetico T2, IMA Non-Q, trattato con ter insulinica ev per 72 h, poi con schema 3+1, in 6a g. esegue Coronarografia + PTCA Coronarografia 50 h Monitoraggio sc continuo della Glicemia (GUARDIAN RT)

22 Il paziente diabetico in ospedale Iperglicemia e prognosi : le evidenze Terapia Insulinica Intensiva : perché i protocolli Linee Guida e Target Glicemici : le controversie

23 Consensus AMD-ANMCO sulla SCA nei Diabetici Roma 2004 Trattamento dell iperglicemia nelle prime 48 ore Durante la SCA è auspicabile il mantenimento di valori glicemici quanto più vicini alla normalità ottenibile mediante : A) infusione di glucosio-insulina B) infusione di insulina Dopo le 48 h iniziali ove sia possibile riprendere la alimentazione spontanea e fino alla dimissione è auspicabile l utilizzo di schemi di terapia insulinica intensiva tipo basal-bolus

24 Metabolismo Miocardico in condizioni di Ischemia In condizioni normali il Miocardio consuma soprattutto Ac Grassi Liberi, come fonte di energia più efficiente (1 molecola di Palmitato produce 130 Mol di ATP), ma più dispendiosa di O2 (via mitocondriale- aerobica) ed il Glucosio viene immagazzinato a Glicogeno. In condizioni di Ischemia il Miocardio cambia substrato : usa soprattutto Glucosio, la cui ossidazione richiede meno O2 :1 molecola di Gl consuma 12 atomi di O2, meno di 1/3 rispetto ad una molecola di Palmitato(FFA) Durante l ischemia c è perciò un aumentata utilizzazione del Gl per produrre piruvato e per via anaerobia lattato e quindi ATP. Ma in assenza o in carenza di INSULINA il muscolo cardiaco non può utilizzare Gl, e quindi si riduce la produzione di ATP e l efficienza contrattile, soprattutto del territorio non ischemico. Oggi con la PET si può vedere il metabolismo del Miocardio: Mentre la captazione di NH3 è un indice del flusso, la captazione del Fluordesossiglucosio (FDG) è un indice del metabolismo miocardico e quindi di miocardio vitale.

25 Standard Italiani di Cura Rappresentano il modello di riferimento scientifico per la cura del diabete in Italia L utilizzo degli Ipoglicemizzanti orali presenta molte limitazioni Nell ambito ospedaliero La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)

26 TERAPIA del DIABETE (T2) in corso di IMA BIGUANIDI (METFORMINA): controindicazione assoluta in occasione di coronarografia e PTCA ( uso di mdc); in presenza di Insuff Respiratoria e IRC per la comparsa di ac. Lattica SULFONILUREE: ipoglicemia vasocostrizione coronarica diretta inibizione all apertura dei K atp Channels Nel pz critico (riduzione del precondizionamento ischemico ) possibile aumento vanno dell area sospese di necrosi aritmie al momento della riperfusione Thompson L. Diabetes Spectrum:Vol.18,1,2005 INSULINA ev o sc è la terapia di scelta (Digami 1995)

27 Standard Italiani di Cura ALGORITMI: Digami - Clement Portland - Markovitz Yale Mayo Clinic - Van Den Berghe - Desio AMD-SID-OSDI Gli algoritmi vanno condivisi e validati nel proprio contesto assistenziale Devono essere semplici e sicuri A gestione Infermieristica

28 TER. INSULINICA in infusione ev continua vs sc. EV: Maggiore maneggevolezza e sicurezza Somministrazione secondo un Algoritmo standard a gestione infermieristica (Digami, Markovitz, Yale, ecc) Maggiore stabilità dei valori glicemici Quando il paz si rialimenta può essere embricata con Analoghi rapidi sc ai pasti (Lyspro/Aspart) SC: Alterato assorbimento in caso di scompenso, edemi o disidratazione Difficoltà nel dosaggio se il pz si alimenta poco o nulla. Aumento del fabbisogno e quindi delle dosi se: TPN o NET - Ter.Steroidea Iperpiressia o infezioni

29 Protocolli di trattamento Insulinico Intensivo nei Pazienti Critici di area medica e chirurgica La Proposta Operativa di AMD - SID OSDI della Regione Emilia Romagna Ottobre 2009

30 ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel pz Critico in CORSO di IMA/EPA/ICTUS/Ins Resp per 48/72 h in pz Diabetici e/o con Iperglicemia grave (>200 mg/dl) 1 via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA (R)(= 0,5 ml) che determina una concentrazione di 1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2 via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 meq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30-60 cc/h) + controllo Creat ed elettroliti (Na+-K+) SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h. + bolo iniziale 8 u ev SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h + bolo iniziale 5 u ev SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GIK in 2 via SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE ) SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE) SE GLIC. < 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa) SE GLIC. < 70 infondere GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4ORE + STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa SE ci sono sintomi di IPOGLICEMIA usare Gluc. al 30% per 2 ore e controllo stik ogni ora CONTROLLO STIK dopo 1 ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili Quando 3 glic successive sono tra 180 e 140 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA, poi sospendere la pompa due ore dopo la prima dose di Insulina basale serale con Analogo lento (Lantus o Levemir).

31 Istruzione Operativa Applicazione del protocollo di Tp Insulinica Intensiva e per la transizione da Terapia ev a Terapia sc. 1. Iniziare il protocollo ev in ogni pz ricoverato per patologie acute che non si alimenti, che presenti all ingresso una Glicemia > a 200 mg/dl o sottoposto ad interventi chirurgici che presenti all uscita dalla sala operatoria valori glicemici > 200 mg/dl, sospendendo la terapia per il Diabete eventualmente in corso. 2. Monitorare le glicemie (Stick Glicemico su sangue capillare) dopo la 1 ora, poi ogni 2 ore di giorno e ogni 4 ore di notte. 3. Stop alla infusione di Insulina ev per glicemie < 110 mg/dl 4. Per glicemia < 80 (oltre a sospendere l insulina) infondere Glucosio al 10% ev, monitorando la glicemia ogni ora.

32

33 I.O.:Terapia Insulinica Intensiva in pazienti Critici Quando il pz riprende ad alimentarsi (2-3 giornata): Analogo rapido ai pasti (HUMALOG o APIDRA o NOVORAPID) sovrapposto ad infusione basale. Analogo lento (LANTUS o LEVEMIR) serale : sospendere la pompa alla prima dose di Insulina serale. Applicando lo schema di Transizione Dopo sospensione della Infusione ev: 3 Analoghi Rapidi ai pasti + 1 Analogo Lento serale sc (valutare in quali pazienti utilizzare eventuale Insulina Umana Regolare ai pasti + NPH serale.) In base alla glicemia a digiuno titolare la dose di Analogo lento serale, da modificare ogni 2-3 gg, correggendo di conseguenza i boli ai pasti.

34 Insuline umana regolare Unica da usare EV da somministrare 20 min prima dell inizio del pasto QUALI INSULINE IN OSPEDALE Analoghi rapidi migliorano la glicemia post-prandiale e riducono le ipoglicemia tardive, ma soprattutto flessibilita nella somministrazione anche min dopo il pasto (anoressia vomito, anziani, etc) Analoghi lenti riducono le ipoglicemia notturne Evitare le premiscelate e ipoglicemizzanti orali per scarsa flessibilita di fronte alla variabili cliniche nei paz non stabili

35 Insuline Azione tipo Insulina Inizio Picco (h) Durata (h) Nome commerciale rapida Regolare min Inter med. NPH 90 min Lispro min 3-4 Humulin R (LILLY) Actrapid (NOVO) Humulin I (LILLY) Protaphane (NOVO) Humalog (LILLY) pasti basal Aspart min 3-4 Glulisine min 3-4 NPL > 15 Glargine h 24 Detemir h 20 Novorapid (NOVO) Apidra (AVENTIS) Humalog Basal (LILLY) Lantus (AVENTIS) Levemir (NOVO)

36 Tempi di iniezione Difficile in OSPEDALE rispettare questi tempi Insulina umana Regolare (R ) Analoghi rapidi Humalog- Novorapid -Apidra La Finestra di Iniezione La Finestra di Iniezione -45 min -30 min -15 min PASTO Prima Dopo * +15 min Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct * se necessario

37 Schema di transizione: dalla Ter Insulinica EV. A SC Dopo avere ottenuto una stabilità dei valori glicemici : 1 - almeno 6 ore di valori tra 140 e 180 mg (< =140), programmare la transizione: calcolare le unità infuse nelle ultime 6 ore (es 10 U ), x 4 per ottenere il fabbisogno die (=40 U) e programmare la Ter Insulinica sc con ANALOGO LENTO (LANTUS) serale 50% del fabbisogno totale, meno il 20% (40/2 20% = 16 U) da iniziare dopo cena, con sospensione della pompa di inf. ev e il restante 50% del fabbisogno (= 20 U) ai pasti come ANALOGO RAPIDO (Humalog/Novorapid/Apidra) nelle dosi di ¼ a colazione ( = 5 U) e il resto diviso tra pranzo e cena (8 + 7) 2 Sospendere la pompa di infusione EV al momento della prima somministrazione di analogo Lento serale. (LANTUS )

38 Il paziente critico Iperglicemia e prognosi : le evidenze Terapia Insulinica Intensiva : razionale ed algoritmi Linee Guida e Target Glicemici : le controversie

39 Van Den Berghe G., Crit Care Med Feb;31(2): Maintenance of normoglycemia with insulin reduces mortality and morbidity of critically ill patients. Target : a strict normalization of blood glucose (80-110mg/dL) Risultati migliori in setting assistenziali Chirurgici vs Medici Target troppo stringenti?

40 Analizzati 29 trial randomizzati controllati: 8432 pz critici: Ter.Insulinica intensiva con target vs Mortalità uguale, ma aumento x 5 delle IPOglicemie Nel paziente critico adulto il controllo glicemico intensivo non è associato a ridotta mortalità ospedaliera ma è associata ad aumento del rischio di ipoglicemia

41 NICE SUGAR STUDY: 6000 paz critici (95% in Vent Mecc). Il trial ha mostrato che un target glicemico < 180 mg/dl ha una mortalità inferiore rispetto ad un target più rigido compreso tra mg/dl e meno Ipoglic severe 0,5% vs 6,8%). Nei pz critici non si raccomandano target glicemici così bassi (< 110 mg/dl)

42 Standard Italiani di cura obiettivi glicemici Pazienti critici: =>140 <180 Pazienti non critici (medicina e chirurgia generale) OBIETTIVI: Paz Critico Glic =>140, ma <180 Paz Non Critico: Glic a digiuno Glic pre-pasto:< 140

43 I Diabetici con IMA a Montecchio: Non DM DM Glic >190 Ingresso N Glicemia Media Ingresso ESITI Glicata (7,5%) 7,6% 7,8% Età media FE% 48,6% 43,3% 45,6% Decessi 7,9% 9,2% 8,0%

44 Glicemia Ingresso Glicemia 24 ore Glicemia Dimissione DM > COMPENSO GLICEMICO Glicemia Ingresso Glicemia 24 ore Glicemia Dimissione A 24 ore GLICEMIA A TARGET

45 Glicemia > 190 Ingresso DM 88% ndm 12% Tp insulinica Glic a target a 24 h DM 100% 82% ndm 54% 87% Mortalità nondm DM Glic > 190 7,9% 9,2% 8,0%

46 Mortalità per IMA nella Provincia di Reggio Emilia % * P= , ,9 n.s. 7,1 5,3 6,9 Non Diab Diabetici Tot. in Osp Guastalla IMA_RE G.Bellodi, V.Manicardi, Am J Cardiol.64:885,1989.

47 Ter in Ospedale : 1- NO ter Orale di norma SI ter Insulinica sc /ev 2 - Ter insulinica sc con Schema Programmato NO Sliding scale 3- In paz NON Noti come Diab che fanno ter a rischio (Steroidi,NET e TPN,) Monitoraggio Glicemico

48 Penne usa e getta e ricaricabili Penne di exenatide (NON è Insulina Microinfusore (CSII) Favorire l autogestione della malattia in pazienti esperti : controllo stick Glicemico, uso delle penne, e del Microinfusore

49 The central goals were to identify reasonable, achievable, and safe glycemic targets Target Glicemici: ragionevoli, raggiungibili, sicuri IDF- ottobre 2009 (Inzucchi) Glic < 110 mg Non sicura Glic > 180 mg Non accettabile

50 Obiettivi glicemici 2009 Situazione Paziente Critico (UTIC,TIPO,Rianimaz.) Paziente non critico Travaglio e parto IDF-2009 : Glic < 110 mg Glic > 180 mg Obiettivo >140 <180 mg/dl (> ) a digiuno < 180 mg/dl post-prand. < 100 mg/ dl Non sicura Non accettabile

51 Stanislao Farri - Dal Bianco al nero Ponte di Santiago Calatrava Reggio Emilia

52 Messaggi da portare a casa Non si può attendere la consulenza del Diabetologo per attivare la ter insulinica più appropriata in un paziente critico La ter orale va sospesa ed iniziata infusione insulinica ev (in pompa siringa) Utilizzando Protocolli/ Algoritmi di trattamento condivisi tra specialisti, CI, INF. e Diabetologo, semplici e sicuri, a gestione Infermieristica. Occorre perseguire la tempestiva, ma graduale riduzione dei valori glicemici, evitando Ipo ed Iperglicemie Le dosi di Insulina al bisogno vanno evitate (sliding scale) Controllare la glic nei soggetti a rischio: NET e NPT, Steroidi, immunosoppressori Occorre un breve training del personale IP (45 secondo alcuni studi) ed un lavoro in team con Diabetologo, Infermiere di reparto e dei servizi per migliorare l outcome dei pazienti critici con Iperglicemia in ospedale.

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