AORN S.Anna S.Sebastiano Caserta UO Geriatria, Endocrinologia Mal del Ricambio. Dott. Mario Parillo

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Gaetana Di Giacomo
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1 AORN S.Anna S.Sebastiano Caserta UO Geriatria, Endocrinologia Mal del Ricambio Dott. Mario Parillo

2 Diabete e chirurgia 50 % dei paz. diabetici necessita di chirurgia - per patologie conseguenti a complicanze del diabete chirurgia oftalmologica (cataratta, vitrectomia) chirurgia vascolare (by-pass periferici, CABG) amputazione arti trapianto renale - per patologie indipendenti dal diabete

complicanze del diabete chirurgia oftalmologica (cataratta, vitrectomia)

3 Iperglicemia in ospedale Diabetico noto Nuove iperglicemie Diabetico di nuova diagnosi La patologia viene confermata durante la degenza o dopo la dimissione Iperglicemia da stress Iperglicemia ospedaliera in soggetto non diabetico noto La patologia non viene confermata dopo la dimissione

la dimissione Iperglicemia da stress Iperglicemia ospedaliera in

4 Rischio postoperatorio = collegato ai livelli di glicemia? Iperglicemia = influenza lo stato immunitario e il bilancio idroelettrolitico Diabetici iperglicemiche nelle prime 48 h dopo intervento cardiochirurgico = aumento rischio infezioni ferita (Zerr 1997) Iperglicemia postoperatoria del diabetico = predittiva del rischio infettivo (Pomposelli 1998, Golden 1999)

iperglicemiche nelle prime 48 h dopo intervento cardiochirurgico = aumento rischio

5 Ricordare inoltre che: Diabete = fattore di rischio nel paziente chirurgico! 1) Aumento della mortalità (fino a 5 volte) 2) Aumento delle complicanze perioperatorie : infettive (ferita, polmone, etc.) metaboliche / elettrolitiche renali cardiache 3) Degenza postoperatoria media = maggiore del 30-50% rispetto al paz. non diabetico

perioperatorie : infettive (ferita, polmone, etc.

6 Ricordare: Risposta metabolica allo stress! Duplice meccanismo patogenetico: Attivazione neuroendocrina Asse ipotalamo-ipofisi-surrene Sistema nervoso autonomo: vie simpaticoadrenergiche Attivazione bioumorale Risposta infiammatoria/immunitaria: citochine (TNF-alfa, IL-1, IL-6, etc)

ipotalamo-ipofisi-surrene Sistema nervoso autonomo: vie

7 EFFETTI METABOLICI della REAZIONE DA STRESS GH, Cortisolo, Glucagone, Catecolamine + CITOKINE (TNF, IL-1, IL-6) Aumento sintesi glucosio Ridotta utilizzazione periferica di glucosio Resistenza periferica all INSULINA Attivazione GLUCONEOGENESI Catabolismo muscolare Lipolisi e Glicogenolisi IPERGLICEMIA

utilizzazione periferica di glucosio Resistenza periferica all INSULINA

8 STRESS CHIRURGICO MAGGIORE: - Può associarsi a iperglicemia in pazienti NON diabetici - Può peggiorare il controllo glicemico in pazienti diabetici

9 GOAL

10 Recent Meta-Analysis: Intensive Insulin Therapy and Mortality. Mixed ICU Favors IIT Favors Control Medical ICU Surgical ICU ALL ICU Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180(8):

11 Tight Glycemic Control in Critically Ill Adults A Meta-analysis of 26 Randomized Controlled Trials (13,567 patients) Severe Hypoglycemia ( 40 mg/dl) Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180:

12 Intensive Insulin Therapy And Mortality Results of a recent meta-analysis that included the NICE-SUGAR study Overall no difference but surgical patients appear to benefit from tight glycemic control Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180:

difference but surgical patients appear to benefit from

13 AACE-ADA Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control Endocr Pract. 2009;15: Diabetes Care. 2009;32:

14 AACE/ADA Recommended Target Glucose Levels in ICU Patients ICU setting: Starting threshold of no higher than 180 mg/dl Once IV insulin is started, the glucose level should be maintained between 140 and 180 mg/dl Lower glucose targets ( mg/dl) may be appropriate in selected patients Targets <110 mg/dl or >180 mg/dl are not recommended Not recommended <110 Acceptable Recommended Not recommended >180 Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).

mg/dl or >180 mg/dl are not recommended Not recommended <110 Acceptable 110-140 Recommended 140-180 Not recommended >180 Moghissi ES, et al; AACE/ADA

15 AACE/ADA Target Glucose Levels in Non ICU Patients Non ICU setting: Premeal glucose targets <140 mg/dl Random BG <180 mg/dl To avoid hypoglycemia, reassess insulin regimen if BG levels fall below 100 mg/dl Occasional patients may be maintained with a glucose Hypoglycemia range below = BG <70 and/or mg/dl above these cutpoints Severe hypoglycemia = BG <40 mg/dl Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).

Hypoglycemia range below = BG <70 and/or mg/dl above these cutpoints Severe hypoglycemia = BG <40 mg/dl Moghissi ES, et al; AACE/ADA

16 Diabete in chirurgia. come minimizzare il rischio? Valutazione pre-operatoria Adeguata tecnica anestesiologica- chirurgica Corretta indicazione/attuazione della NA Monitoraggio intra e post-operatorio Prevenzione/trattamento tempestivo delle complicanze metaboliche

chirurgica Corretta indicazione/attuazione della NA Monitoraggio

17 Diabete e Chirurgia Apparato cardiovascolare Rischio elevato per il coesistere di ipertensione, arteriosclerosi multi distrettuale, neuropatia autonoma. Ischemia silente Miocardiopatia diabetica Instabilità pressoria Aritmie

arteriosclerosi multi distrettuale, neuropatia autonoma.

18 Diabete e Chirurgia Negli interventi d elezione il paziente deve essere mantenuto con una glicemia ottimale per diversi giorni. Se l equilibrio metabolico non è buono il ricovero deve avvenire qualche giorno prima. Il diabetico deve essere primo nella lista operatoria.

Se l equilibrio metabolico non è buono il ricovero deve avvenire

19 Prima dell intervento

20 Fase preoperatoria : valutazione del rischio Grado di controllo della glicemia Presenza di emoglobina glicosilata ( < 7%) Controllo elettroliti / stato volemico Durata del diabete (> 10 anni maggior rischio di complicanze) Tipo di diabete Farmaci utilizzati dal paziente Presenza di patologie associate Presenza/grado di MALNUTRIZIONE

Durata del diabete (> 10 anni maggior rischio di complicanze) Tipo di diabete

21 Fase preoperatoria : rischio cardiovascolare Neuropatia Autonomica Cardiaca (CAN) Complicanza più importante del diabete mellito Interessa 20-40% dei diabetici con ipertensione Degenerazione delle fibre afferenti ed efferenti Interessa sia i nervi simpatici che parasimpatici di cuore e vasi Indipendente dall età del paz., dalla durata del diabete Responsabile di IMA silente Alterata risposta cardiovascolare a stress ed ipovolemia ( variabilità frequenza cardiaca, vasocostrizione)

22 Fase preoperatoria : neuropatia diabetica 50% dei paz con diabete da 25 anni soffrono di neuropatia Interessa le fibre nervose periferiche sensoriali e motorie Il sistema nervoso autonomico simpatico e parasimpatico Alterazioni delle funzioni gastroenteriche e vescicali Patogenesi sconosciuta (inibizione mioinositolo? Alteraz. Na/K ATPasi? ) Ischemia nervosa da compressione dei vasa nervorum (edema endoneurale)

23 Fase preoperatoria : rischio renale Glomerulosclerosi e necrosi papillare renale comuni nel paz diabetico Aumentato rischio di insufficienza renale acuta nel perioperatorio (7%) Mortalità dopo trapianto di rene 2-4 volte superiore Fattori precipitanti IRA - instabilità emodinamica - ridotta perfusione renale - urosepsi (disfunzione autonomica e suscettibilità infezioni)

24 Fase preoperatoria : rischio infettivo LEGATO ALLA IPERGLICEMIA Alterazioni della immunità cellulare (chemotassi e funzione dei PMN) Alterazioni della sintesi di anticorpi Aumentata suscettibilità alle infezioni della ferita chirurgica Aumento incidenza infezioni nosocomiali Ritardo di guarigione della ferita chirurgica (INFEZIONI POSTOPERATORIE = Rappresentano 2/3 delle complicanze totali - Responsabili del 20% della mortalità postoperatoria nei diabetici)

25 Fase preoperatoria : rischio infettivo Come minimizzare il rischio infettivo? Adeguato controllo glicemico preoperatorio Adeguato stato nutrizionale Considerare eventuale profilassi antibiotica (cfr. tipo di intervento)

26 Fase preoperatoria : rischio nutrizionale Ricordare: LE INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PREOPERATORIA NEL DIABETICO NON DIFFERISCONO DA QUELLE CODIFICATE NEL PAZIENTE NON DIABETICO

27 Controllo metabolico intraoperatorio Ipoglicemizzanti orali ipoglicemia ritardata e acidosi lattica NON somministrare ipoglicemizzanti la mattina dell intervento Metformina e clorpropamide vanno interrotte 24/48 ore prima dell intervento chirurgico Riavviare la terapia con ipoglicemizzanti orali solo con la ripresa della dieta abituale

29 Stretto controllo glicemico nel paziente critici Meta-analisi di 26 trial randomizzati ( pazienti) Mortalità per ogni causa in pazienti medici e chirurgici Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180:

30 Recente Meta-Analysis: Terapia insulinica intensiva nel paziente critico Mixed ICU Favors IIT Favors Control Medical ICU Surgical ICU ALL ICU Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180(8):

31 Controllo metabolico intraoperatorio Controllo intra- e postoperatorio della glicemia ( mg/dl) Valori più bassi ( mg/dl) : travaglio di parto (diabete gravidico), interventi a rischio di ischemia cerebrale globale Controllo elettroliti / adeguata reidratazione del paziente Evitare somministrazione insulina per via sottocutanea Insulina in boli e.v.: da evitare (emivita insulina e.v. = 8 minuti) Infusione di glucosio/insulina/potassio (GIK) Opp. : Infusione separata di G/K ed insulina in pompa siringa

32 Durante l intervento.

33 Caratteristiche generali protocolli infusione EV Insulina regolare 1 UI insulina per 1 ml di salina Controlli glicemici ogni ora ( in particolari casi ogni 30 ) fino a stabilizzazione della glicemia

34 Diabete e Chirurgia Schema del trattamento del paziente diabetico durante l' intervento chirurgico con il regime glucosio al 5% + potassio + insulina. Glucosata al 5% da 500 ml + 20 meq KCl U d insulina regolare velocità d infusione 100 ml/h Controllo orario della glicemia Glicemia > 200 mg/dl aggiungere 4-6U di insulina Glicemia < 100 mg/dl diminuire di 4U l'insulina

35 Diabete e Chirurgia Condizione Fabbisogno insulinico Diabete non complicato Epatopatie Obesità Sepsi Terapia steroidea CEC 0,3-0,4 U/Kg 0,5-0,6 U/Kg 0,4-0,6 U/Kg 0,6-0,8 U/Kg 0,6-0,8 U/Kg 0,8-1,2 U/Kg

36 Dopo l intervento.

37 Gestione post-operatoria Controllo/monitoraggio glicemia - Ipoglicemia - Iperglicemia post-chirurgica da stress Attenzione alle complicanze metaboliche (scompenso grave) Sindrome iperosmolare Ketoacidosi

38 Gestione post-operatoria N.B.: il rischio di potenziali complicanze disglicemiche e metaboliche sussiste sempre nel paziente diabetico dopo chirurgia media/maggiore, sia in presenza che in assenza di nutrizione artificiale postoperatoria!

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