IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL DIABETICO IN OSPEDALE

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1 IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL DIABETICO IN OSPEDALE INQUADRAMENTO DELL IPERGLICEMIA Dr Gennaro Gadaleta UO di Medicina Ospedale di Cittiglio

2 Association Between Hyperglycemia and Increased Hospital Mortality in a Heterogeneous Population of Critically Ill Patients Krinsley JS, Mayo clinic Proceedings 2003; 78 : 1471 IPERGLICEMIA E MORTALITA OSPEDALIERA Mortalità % 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 9,6% 12,2% 15,1% 18,8% 28,4% 29,4% 37,5% 32,9% 42,5% 5% 0% Media glicemica nel range

3 L Iperglicemia in Ospedale è un Importante Indice Prognostico Indagine su ricoveri all Ospedale San Giovanni Battista di Torino dall ottobre 2003 al settembre 2006 Bruno A et al G It Diabetol Metab 2007; Durata Degenza Mortalità % 11,2 ± 10,4 PND 55% 3,1 18,5 ± 19,4 8,1 ± 7,4 PAG 18% NV 28% 10,6 3,4 LEGENDA Possibile non diabete Possibile alterazione glucidica Non valutabile

4 20% 16% 15% Mortalità % 10% 5% 1,7% 3,8% 0% normoglicemia diabete noto iperglicemia non nota J Clin Endocrinol Metab, March 2002, 67(3)

5 Giugno : Consensus statement dell American Association of Clinical Endocrinologists e dell American Diabetes Association sul controllo glicemico nel paziente ricoverato in ospedale. Etie S. Moghissi,MD, FACP,FACE, Mary T. Korytkowski,MD, Monica Di Nardo, MSN,CRNP,CDE, Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE, Richard Hellman, MD, FACP, FACE, Irl B. Hirsh, MD, Silvio E. Inzucchi, MD, Faramarz Ismail-Beigi, MD,PhD, M. Sue Kirkman, MD e Guillermo E. Umpierrez, MD,FACP, FACE Cosa si intende per iperglicemia?

6 Giugno : Consensus statement dell American Association of Clinical Endocrinologists e dell American Diabetes Association sul controllo glicemico nel paziente ricoverato in ospedale. Etie S. Moghissi,MD, FACP,FACE, Mary T. Korytkowski,MD, Monica Di Nardo, MSN,CRNP,CDE, Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE, Richard Hellman, MD, FACP, FACE, Irl B. Hirsh, MD, Silvio E. Inzucchi, MD, Faramarz Ismail-Beigi, MD,PhD, M. Sue Kirkman, MD e Guillermo E. Umpierrez, MD,FACP, FACE Un qualsiasi valore di GLICEMIA >140 mg/dl

7 Iperglicemia in Ospedale Iperglicemia in diabete: Già diagnosticato Documentato al ricovero Iperglicemia senza diagnosi: Diabete diagnosticato al follow up Prediabete con iperglicemia Iperglicemia da stress senza anormalità metaboliche (follow up negativo)

8 La distinzione fra queste forme non è immediata È di grande utilità a questo scopo il dosaggio dell HbA1c CHE ANDREBBE SEMRE ESEGUITO AL MOMENTO DEL RICOVERO

9 J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, et al. Valori di HbA1c 6,5-7,0% suggeriscono che il diabete è preesistente

10 STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO CURA DEL DIABETE IN OSPEDALE

11 Iperglicemia, complicanze e outcomes L iperglicemia è un riconosciuto fattore di rischio per: Complicanze dell IMA Complicanze dell ictus Complicanze postchirurgiche (cardiache, ortopediche, vascolari) Mortalità nel paziente critico Mortalità nel paziente politraumatizzato

12 PROTOCOLLI DI GESTIONE DELL IPERGLICEMIA QUALI OBIETTIVI GLICEMICI? DIVERSE POPOLAZIONI DI PAZIENTI -PAZIENTI NON CRITICI - PAZIENTI CRITICI

13 Pazienti non critici: medicina generale e chirurgia Associazione tra iperglicemia e Mortalità intraospedaliera Frequenza di trasferimento in ICU Durata della degenza Infezioni ospedaliere Umpierrez GE, Isaac SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE Hyperglycaemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-82

14 IPERGLICEMIA IN OSPEDALE A) Iperglicemici Non noti diabetici n.223 (12%) B) Diabetici noti n.495 (26%) C) Normoglicemici n (62%) Mortalità (%)* 16,0 3,0 1,7 Durata del ricovero (gg)* 9± 5,5±0,2 4.5±0.1 Dimissione a casa (%) Trasferimento in UTI (%) Dimissione protetta (%) Il riscontro di iperglicemia è associato a alto tasso di mortalità ospedaliera lunga durata dei ricoveri ed elevata % di ricoveri nelle UTI maggiori difficoltà nella dimissione

15 Pazienti non critici: medicina generale e chirurgia Le iperglicemie peggiorano gli esiti nei pazienti ospedalizzati con riacutizzazione di BPCO Aumento del RR di morte Aumento dei tempi di degenza Aumento della frequenza di isolamento di germi patogeni multipli e di Staphilococcus aureus Per ogni mmol di aumento glicemico aumenta il rischio assoluto di esiti avversi del 15% E H Baker, C H Janaway, BJPhilips, A L Brennan, D L Baines, D M Wood, P W Jones Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2006; 61: doi: /thx

16 Thorax Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease E H Baker, C H Janaway, BJPhilips, A L Brennan, D L Baines, D M Wood, P W Jones Thorax 2006; 61: doi: /thx Clinical outcomes and sputum culture results in study participiants (n.284) grouped According to blood glucose quartiles Group 1 Group 2 Group 3 Group 4 p value Blood glucose (mmol/l) < >9 Pe-existing diagnosis Diab. 1(1.4%) 1(1.4%) 3(4%) 10(14.1%) Clinical outcomes: Composite adverse outcomes 28(41%) 37(54%) 45(60%) 51(72%) Mortality n% 8(12%) 11)16%) 16(21%) 22(31%) Median lenght of stay (days) 7(4-14) 9(5-16) 10(6-22) 12(5-21) Sputum culture results: Multiple pathogens n(%) 3(12%) 5(16%) 8(28%) 10(33%) 0.03 Staphylococcus aureus n (%) 1(4%) 3(11%) 8(28%) 8(27%) 0.001

17 PAZIENTI NON CRITICI : MEDICINA GENERALE E CHIRURGIA Early Postoperative Glucose Control Predicts Nosocomial Infection Rate in Diabetic Patients Pomposelli JJ, Baxter JK III, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA,Bistrian BR PEN J Parenter Enteral Nutr March : 77, Nei pazienti sottoposti ad intervento sull addome il rischio di infezione post operatoria è 2,7 volte maggiore nel gruppo dove è stato rilevato dopo l intervento almeno un valore glicemico superiore a 220 mg/dl rispetto al gruppo che non lo raggiunge.

18 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN DIABETES ASSOCIATION CONSENSUS STATEMENT ON INPATIENT GLYCEMIC CONTROL ENDOCRINE PRATICE Vol 15 No 4 May/June 2009 L OBIETTIVO PRINCIPALE E IDENTIFICARE TARGETS GLICEMICI RAGIONEVOLI, RAGGIUNGIBILI E SICURI

19 PAZIENTI IN SITUAZIONE NON CRITICA VALORI GLICEMICI PREPRANDIALI < 140 mg/dl VALORI GLICEMICI POST-PRANDIALI PRANDIALI <180 mg/dl Se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia LIVELLO DELLA PROVA VI FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B

20 PAZIENTE IN SITUAZIONE CRITICA

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22 Intensive insulin therapy in the critically ill patients Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. N Engl J Med. 2001; 345: % Mortalità Sepsi Dialisi Trasfusioni Neuropatia -10% -20% -30% -40% -50% -34% -46% -41% -50% -44% -60%

23 JAMA The Journal of the Amarican Medical Association 8432 pazienti CRITICI Renda Soylemez Wiener, Daniel C.Wiener,MD Robin J Larson JAMA 2008;300(8) TERAPIA INSULINICA INTENSIVA : vs mg/dl Conlusioni : Nel paziente critico adulto il controllo intensivo NON E ASSOCIATO A RIDOTTA MORTALITA OSPEDALIERA MA E ASSOCIATO AD AUMENTO DEL RISCHIO DI IPOGLICEMIA

24 NICE SUGAR STUDY : RCT multicentrico pazienti critici Randomizzati a controllo glicemico convenzionale(<180mg/dl) o intensivo (<110mg/dl). La mortalità a 90 gg e la frequenza di ipoglicemie gravi è risultata significativamente più elevata nel gruppo in terapia intensiva rispetto al gruppo in terapia convenzionale. Nei pazienti critici non si raccomandano target glicemici <110 mg/dl

25 Mortalità 27,5% nel gruppo intensivo 24,9% nel gruppo in controllo convenzionale P= 0,02 Ipoglicemie severe (<40 mg/dl) 6,8% nel gruppo intensivo 0.5% nel gruppo in controllo convenzionale P=0,03

26 Intensive insulin therapy and mortality among crtically ill patients: a meta-analysis analysis including NICE-SUGAR study data Donald E.G. Griesdale et al CMAJ April 14; 180(8): Metanalisi di pazienti critici Terapia insulinica ev intensiva vs terapia convenzionale CONCLUSIONI Un effetto favorevole sulla mortalità è stato osservato solo nei pazienti critici chirurgici. E stato osservato un aumento di 6 volte delle ipoglicemie nei pazienti trattati con terapia intensiva

27 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN DIABETES ASSOCIATION CONSENSUS STATEMENT ON INPATIENT GLYCEMIC CONTROL ENDOCRINE PRATICE Vol 15 No 4 May/June 2009 Valori glicemici 140mg 180mg In funzione del rischio stimato di ipoglicemia (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) PAZIENTI IN SITUAZIONE CRITICA

28 OBIETTIVI GLICEMICI Non raccomandati Potrebbero essere appropriati Raccomandati Non raccomandati UNITA DI CURA INTENSIVA < 110 mg/dl mg/dl mg/dl > 180 mg/dl REPARTI DI CURA ORDINARI < 70 mg/dl mg/dl mg/dl > 180 mg/dl

29 CONCLUSIONI (1) L iperglicemia nel contesto ospedaliero aumenta il rischio di complicanze e di mortalità, di maggior durata della degenza e di costi maggiori L iperglicemia non precedentemente nota correla statisticamente con rischio più elevato La Consensus conference AACE-ADA ha definito Iperglicemia nel contesto ospedaliero valori superiori a 140 mg/dl Non sono stati eseguiti RCT sugli effetti del controllo glicemico intensivo nella popolazione di pazienti non critici, ma studi osservazionali supportano convincentemente l importanza dell iperglicemia come per i pazienti critici. In questa popolazione sono raccomandati target glicemici preprandiali <140 mg/dl e postprandiali <180 mg/dl

30 CONCLUSIONI (2) Sulla base delle evidenze, il trattamento intensivo dell iperglicemia nei pazienti in condizioni critiche migliora gli outcomes ospedalieri. Gli studi più recenti, di dimensioni maggiori indicano in un range glicemico fra mg/dl (e probabilmente meglio nella parte più bassa di questo range) il target che garantisce risultati migliori con minor numero di ipoglicemie gravi Sebbene associato ad un rischio di ipoglicemia più elevato, i pazienti ricoverati in ICU chirurgica hanno una riduzione di mortalità del 40% con il controllo glicemico intensivo e soprattutto la chirurgia a cuore aperto potrebbe candidarsi per un range glicemico fra mg/dl

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32 JAMA The Journal of the Amarican Medical Association Renda Soylemez Wiener, Daniel C.Wiener,MD Robin J Larson JAMA 2008;300(8)