PDT DEL PAZIENTE DIABETICO: gestione del paziente CHIRURGICO

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1 PDT DEL PAZIENTE DIABETICO: gestione del paziente CHIRURGICO Dr.ssa Carolina Ultori Dirigente Medico U.O. Geriatria Varese, 15 Aprile 2011

2 Prevalenza di diabete noto e neo - iperglicemia, in 2030 pz. ospedalizzati 62 % 26 normali diabete 12 neo Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002, 87:

3 TIPOLOGIA PAZIENTE IPERGLICEMICO a) diabete mellito noto preesistente al ricovero; b) diabete mellito di prima diagnosi durante la degenza, persistente dopo la dimissione; c) iperglicemia correlata alla degenza: si tratta di persone non note come diabetiche, con un iperglicemia comparsa per la prima volta durante il ricovero e regredita alla dimissione. La distinzione fra queste forme non è sempre immediata: è di grande utilità a questo scopo il dosaggio dell HbA1c, che andrebbe sempre eseguito al momento del ricovero in ospedale.

4 MISURAZIONE DELLA GLICEMIA In tutti i pazienti va eseguita la glicemia al momento del ricovero e la mattina seguente a digiuno Se la glicemia > 100: determinare la glicemia ogni 4-6 ore se il paziente non si alimenta se il paziente si alimenta, va misurata prima e due ore dopo i pasti. Considerare controlli notturni I dati vanno registrati in cartella clinica

5 Modificazioni di ormoni e substrati in condizioni di stress metabolico 600 % Glicemia FFA LATTATO CHETONI INSULINA GLUCAGONE ADRENALINA NORADRENALINA DOPAMINA CORTISOLO 0 Normale Stress Metabolico

6 Risposta metabolica allo stress Glucotossicità ormoni dello stress Glucosio Insulina Disfunzione immunitaria Rischio settico FFA Chetoni Lattato Danno cellulare/apoptosi Infiammazione Danno tissutale Ridotta riparazione tissutale Acidosi Ischemia Ospedalizzazione prolungata Disabilità Mortalità Specie reattive O 2 Fattori di transcrizione Mediatori secondari Modificato da: Clement S. et al. Diabetes Care, 2004; 27:553 Levetan CS. Endocrinol Metab Clin North Am 29: , 2000 Leahy JL, et al Diabetes Care 15: ,

7 Diabetes in Hospitalized Patients Reason for Higher Costs Higher Rate of Hospitalization Longer Stays More Procedures, Medications Chronic Complications More Arteriosclerotic Disease More Infections Complicated Pregnancies

8 Diabetes in Hospitalized Patients High-risk for Bacterial Infection Surgery Catheters Intravenous Access Anaesthesia Problems with wound healing Problems with tissue and organ perfusion

9 Insulin Requirements in Health and Illness Units Correction Nutritional Prandial Basal Healthy Sick/Eating Sick/NPO *Estimations for illustrative purposes: requirements may vary widely. Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:

10 La terapia insulinica fonte di errori La terapia insulinica è fonte di errori nella somministrazione di farmaci in ospedale: 3%-4% degli errori Negli US è uno dei tre farmaci, principali responsabili di eventi avversi in occasione di ricoveri ospedalieri J Clin Pharmacol Jul;43(7):760-7 Clement S. Diabetes Care 2004, 27:

11 Hyperglycemia and Hospital Mortality 1826 consecutive ICU patients 10/99 thru 4/02, Stamford CT Mortality % >300 Average ICU glucose (mg/dl) Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: , 2003

12 OBIETTIVI GLICEMICI - pazienti in situazione critica il più possibile vicini a 110, in ogni caso < 180 mg/dl - pazienti in situazione non critica pre-prandiali il più possibile vicini a , post-prandiali < 180 mg/dl

13 GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO PERIODO PRE-OPERATORIO CHIRURGIA MAGGIORE Si prevede consulenza diabetologica specialistica. Nel paziente diabetico in terapia ipoglicemizzante orale, in regime di non urgenza: passaggio da terapia ipoglicemizzante orale a terapia insulinica s.c. CHIRURGIA MINORE Sospensione dell'ipoglicemizzante orale nelle 12 ore precedenti l'intervento ed eventuale insulina correttiva. INTRA-OPERATORIO POST-OPERATORIO Gestione completa a carico dell Anestesista. Ripresa dell'alimentazione >24 ore e per via orale: P. DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTE enterale (SNG o PEG): P.DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA IN NET e P. DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTE IN NUTRIZIONE ENTERALE NPT: P. DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA IN Gestione completa a carico dell Anestesista. Ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento: ripresa della terapia ipoglicemizzante orale o insulinica s.c. alla ripresa dei pasti, monitorando la glicemia pre- e post-prandiale eventualmente adattandola in base ai riscontri glicemici.

14 GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO Periodo pre-operatorio: attivare la consulenza diabetologica specialistica. Nel paziente in terapia ipoglicemizzante orale in chirurgia maggiore non urgente, prevedere il passaggio da terapia ipoglicemizzante orale a terapia insulinica s.c. Nel paziente in chirurgia minore (che prevede digiuno e la ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento) sospensione dell'ipoglicemizzante orale nelle 12 ore precedenti l'intervento.

15 GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO Periodo intraoperatorio: gestione completa a carico dell Anestesista.

16 GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO Periodo postoperatorio: In chirurgia maggiore: - pazienti degenti in Terapia Intensiva si consiglia l utilizzo di algoritmi infusionali condivisi per la terapia con insulina in infusione come da PROTOCOLLO DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA in T.I. - paziente che rientra in Reparto di degenza si prosegue con la terapia insulinica e.v., con successivo passaggio alla terapia s.c. secondo PROTOCOLLO DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTE.

17 PROBLEMATICHE: IL DIGIUNO Spesso il digiuno in chirurgia minore inizia la sera prima dell intervento e termina il giorno dopo (es. in Ortopedia o per esecuzione di esami endoscopici): non si somministra l insulina rapida il mattino dell intervento, ma si pratica l analogo lento la sera prima (bed time). Nel paziente in buon compenso glicometabolico in terapia ipoglicemizzante orale o sc, che prevede la ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento, si consiglia il proseguimento della terapia abituale ai pasti, monitorando la glicemia pre- e post-prandiale, eventualmente adattando le dosi in base ai riscontri glicemici. In chirurgia maggiore spesso il digiuno è più prolungato prima e dopo l intervento (es. per posizionamento di SNG a caduta o di NA parenterale o enterale): prevedere quindi il passaggio alla terapia insulinica infusiva con schemi di monitoraggio glicemico programmati.

18 PROBLEMATICHE: METFORMINA Si sottolinea la necessità dell interruzione della terapia con metformina 48 ore prima del previsto intervento chirurgico o esame con mezzo di contrasto ed in tutti i pazienti affetti da patologie condizionanti insufficienza renale, insufficienza cardiaca e insufficienza respiratoria, per il rischio di sviluppare acidosi lattica.

19 Passaggio da terapia insulinica ev a terapia sc OBIETTIVO: a partire dalla 1 a giornata mantenere il range glicemico tra 140 e 180 mg/dl Nel caso in cui l insulina pronta infusa nelle 24 ore precedenti sia > 50 U.I., valutare di proseguire l infusione continua per eventuale stato di insulinoresistenza stress correlato; se persistenza di dosaggio insulinico elevato nelle seguenti 48 ore, richiedere la valutazione diabetologica CONTROLLI GLICEMICI in infusione e.v.: ogni 2 ore in Nutrizione Artificiale Enterale o Parenterale continua: ogni 4-6-ore In nutrizione ciclica: personalizzabile Se viene richiesta frequentemente o in alte dosi insulina di correzione, significa che è necessario modificare la dose di insulina basale e/o nutrizionale.

20 Passaggio da terapia insulinica ev a terapia sc 1 a giornata dall'estubazione il paziente deve essere mantenuto a digiuno: è consentita una dieta idrica, proseguendo con infusione e.v. di insulina e Glucosata al 5% tamponata con insulina e KCl (evitando l aggiunta di potassio per valori > 5.3 meq/l) e controlli glicemici associati

21 Passaggio da terapia insulinica ev a terapia sc 2 a giornata: il paziente inizia ad alimentarsi (dieta 2 a -3 a ) Somministrare analogo lento s.c. preferibilmente alla sera: la dose va calcolata come il 50% del fabbisogno insulinico delle 24 ore precedenti ed è somministrata 2 ore prima della interruzione dell infusione e.v. di insulina. Iniziare a somministrare analogo rapido s.c. preprandiale ( U/kg/pasto, da dimezzare se alimentazione ridotta); più comodamente la dose va calcolata dividendo per due la quantità di insulina somministrata nelle 24 ore precedenti, con una riduzione del 20%, somministrando 20% a colazione, 40% a pranzo, 40% a cena. Sospendere l'infusione e.v. di insulina 2 ore dopo circa la somministrazione s.c. La somministrazione dell analogo lento non è vincolata all alimentazione e permette un plateau glicemico controllato nel paziente a digiuno.

22 Passaggio da terapia insulinica ev a terapia sc 3 a giornata continuare con la somministrazione di analogo lento serale ed analogo rapido ai pasti: controlli glicemici pre- e postprandiali ed un controllo serale consentiranno di aggiustare la terapia insulinica. Si consiglia la verifica ogni 2-3 giorni dell'apporto insulinico assunto per eventuale aggiustamento delle dosi di insulina basale (vedere paragrafo Regola del 1500 ).

23 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Funzione intestinale Adeguata Enterale Insufficiente Parenterale <30 gg >30 gg <15 gg >15 gg SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

24 NUTRIZIONE ENTERALE (NE) Per la NE nel diabetico, l utilizzo di diete-formula patologia specifiche, è associato ad un migliore equilibrio glicometabolico rispetto a quello ottenibile con dieteformula standard. L utilizzo di diete-formula patologia specifiche, infatti, si associa a: - minore incremento della glicemia postprandiale - più basso picco glicemico - ridotta AUC glicemica. Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili, sembra più opportuno utilizzare quelle: -a più elevato contenuto di MUFA; -a più basso contenuto di SFA; -a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico); -con fruttosio; - ricche di fibre e di FOS.

25 NUTRIZIONE ENTERALE (NE) La miscela nutrizionale può essere somministrata con le seguenti modalità: - Nutrizione enterale in boli - Nutrizione enterale ciclica o notturna - Nutrizione enterale continua Per la somministrazione della miscela nutrizionale, indipendentemente dalla modalità utilizzata, ci si dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale in modo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche. Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della NE. La dose iniziale di insulina, nel paziente trattato in precedenza con altra modalità e stabilizzato dal punto di vista dell andamento glicemico, può essere calcolata considerando almeno la media della quantità di insulina somministrata nei due giorni precedenti (nelle 48 ore).

26 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE (NE) La somministrazione della nutrizione enterale a boli prevede la suddivisione della quantità totale di miscela in porzioni uguali da somministrare più volte al giorno in minuti, può essere utilizzato uno schema insulinico con boli ripetuti di insulina umana regolare o analogo rapido o del tipo basal-bolus. Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima dell inizio della NE e due ore dopo il suo termine e aggiustate gradatamente. La somministrazione ciclica o notturna prevede un tempo di ore, implica uno schema con insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida al momento dell inizio della somministrazione della NE. In alternativa possono essere utilizzati analoghi lenti di durata intermedia.

27 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE (NE) La somministrazione in continuo, modalità questa più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico, implica l uso di uno schema con analogo lento 1 o 2 volte al giorno (con particolare attenzione, in caso di sospensione o non assorbimento di nutriente, a possibili ipoglicemie) eventualmente associata a una piccola dose di pronta all inizio della NE. In alternativa può essere utilizzato anche un analogo a lunga durata d azione. Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica per le 24 h può essere utilizzato un analogo a lunga durata di azione sottocute. Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con analoghi ad azione rapida sottocute. NB: la gestione dell analogo lento: la glicemia bassa induce a non eseguire l analogo lento serale (bed time), che va invece eseguito, ricordando che la sua dose viene quantificata in base al valore della glicemia del mattino

28 NUTRIZIONE ENTERALE (NE) ENTERALE Componenti insulina Schema insulinico preferibile Continua Basale: 40% TDD Nutrizionale: 60% TDD Glargine (Detemir, NPH 2 v die, Insulina ev) Regolare ogni 6 h (ultrarapida 4 h) Correzione: regolare A boli Basale: 40% TDD Nutrizionale: 60% TDD Glargine (Detemir, NPH 2 v die, Insulina ev) Analogo rapido (Regolare) con ciascun bolo Correzione: analogo rapido Notturna Basale= Nutrizionale NPH Analogo rapido all inizio

29 Regola del Basal/Bolus nel trattare l iperglicemia 50% Bolo o Prandiale Insulina Basale 50% Gliemia Colazione Pranzo Cena

30 SCHEMA INSULINICO SUGGERITO NELLA TERAPIA ENTERALE CONTINUA Boli ogni 6 ore (regolare) Insulina basale (40% TDD) Enterale continua

31 NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT) Modalità basale/prandiale insieme: - insulina e.v. separata dalla NPT - insulina umana regolare aggiunta alla NPT, se doppia via difficoltosa (80% TDD), con correzioni a boli per eventuali iperglicemie non controllabili (previo schema di controllo glicemico come consigliato) Correzione: Analogo rapido ogni 4 h Regolare ogni 6 h

32 NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT) CALCOLO PROPORZIONE DI CORREZIONE IN UNITA' INSULINA EV IN BASE A APPORTO GLUCOSIO IN SACCA Si può iniziare con 0.1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso o 0.15 U.I., se la glicemia è > 150 mg/dl. In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie 0.2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso. In diabetici di tipo 1 possono essere necessarie 0.5 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.

33 Metodi per calcolare la dose totale di insulina (TDDI) In base alla quantità di insulina richiesta durante infusione e.v. In base alla dose totale di insulina usata a domicilio In base al peso e caratteristiche del paziente Se paziente ha queste caratteristiche: Insulino-sensibile: magro, malnutrito, a rischio di ipo, (spt se DT1), anziano, IRA, IRC (spt se dialisi) N (untà/kg/die) 0,3 Peso normale, con normale sensibilità insulinica, incluso DT1 0,4 Sovrappeso 0,5 Insulino resistente (obeso) o in terapia con alte dosi di corticosteroidi 0,6

34 Panoramica dei protocolli di infusione endovenosa La necessità e l importanza di controllare l iperglicemia nei pazienti critici ha solide evidenze ormai da oltre dieci anni: lo studio DIGAMI nell Infarto Miocardico acuto nel 1996 e successivamente dal 2001 gli studi della Van Den Berghe in diversi setting assistenziali, hanno riproposto con forza il ruolo dell iperglicemia come fattore prognostico negativo indipendente nella fase ospedaliera di molte patologie acute sia mediche che chirurgiche. Nonostante queste evidenze la glicemia resta oggi l unico parametro vitale non sottoposto a monitoraggio continuo nelle terapie intensive... La gestione del compenso glicemico in questi contesti non è semplice e richiede l utilizzo di algoritmi a gestione infermieristica che presentino al contempo caratteristiche di semplicità/fattibilità e sicurezza. I protocolli pubblicati sono diversi,ma l esperienza sul campo di coloro che hanno iniziato ad utilizzarli è stata la medesima: tutti i protocolli in uso sono un adattamento locale, discusso e condiviso, dei protocolli pubblicati (dal Digami allo Yale) e la stretta collaborazione con gli infermieri è la condizione essenziale per il successo.

35 JAMA. 2008;300(8): Milano 28-29/11/2008 Protocolli insulina endovenosi 35

36 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Morbidity and Mortality Benefits Intensive therapy to achieve blood glucose 80 to 110 mg/dl reduced mortality (by 34%), sepsis (by 46%), dialysis (by 41%), blood transfusion (by 50%), and polyneuropathy (by 44%) 0 Blood Mortality Sepsis Dialysis Transfusion Polyneuropathy -10 Percent Reduction % 46% 41% 50% 44% Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

37 Trattamento dell iperglicemia nelle Unita di Terapia Intensiva Studio Van den Berghe 2001: Studio randomizzato controllato Popolazione studiata 1548 Pazienti ammessi in UTI Diabetici: 13% Diabetici insulino- trattati: 5% Milano 28-29/11/2008 Protocolli insulina endovenosi 37

38 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Improves Survival Intensive treatment 4.6% mortality Survival in ICU (%) Conventional treatment 8% mortality Days after Admission Conventional: insulin when blood glucose > 215 mg/dl; mean AM blood glucose achieved was 153 mg/dl Intensive: insulin when glucose > 110 mg/dl and maintained at mg/dl; mean AM blood glucose achieved was 103 mg/dl Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

39 OBIETTIVI GLICEMICI Pazienti in situazione critica: iil piu' possibile vicino a 110 mg/dl, in ogni caso < 180 mg/dl Pazienti in situazione non critica: pre-prandiali il più possibile vicini a , post-prandiali < 180 mg/dl

40 INGREDIENTI PER COSTRIRE UN PROTOCOLLO EFFICACE Identificare il target glicemico Chiara indicazione delle dosi di insulina limitando il numero di calcoli Utilizzare algoritmi che prendano in considerazione la sensibilità all insulina e il trend di variazione della glicemia Chiara indicazione della concentrazione dell insulina (bolo e volume infusione) Indicazioni sulla frequenza del monitoraggio glicemico Chiarezza grafica Indicazioni per gli eventuali stop nella nutrizione Precise indicazioni sulle condizioni di stop e di ripresa del protocollo Allegare un protocollo preciso per il trattamento dell ipoglicemia Integrare con un protocollo per il passaggio alla terapia sottocute Renderlo adattabile anche per le aree non critiche definire gli ambiti di utilizzo 40

41 PROTOCOLLI DI TERAPIA INSULINICA ENDOVENOSA Devono essere algoritmi che possano essere gestiti dal personale infermieristico. Anche se sono stati pubblicati numerosi algoritmi, non esistono in letteratura raffronti diretti fra algoritmi diversi, e pertanto non è possibile raccomandarne uno specifico. Per tutti gli algoritmi è necessario, un controllo glicemico intensivo, anche se non ne è nota la frequenza ideale. 41

42 PROTOCOLLI DI TERAPIA INSULINICA ENDOVENOSA DIGAMI (insulina glucosio ev seguita da terapia insulinica sc ottimizzata) van den Berghe (insulina ev con obiettivo glicemico mg/dl) Protocollo di Portland (insulina ev fino a 3 giorni dopo intervento di cardiochirurgia. Obiettivi glicemici differenziati: mg/dl) Markovitz (insulina ev con obiettivo glicemico mg/dl) Protocollo di Yale (insulina ev con obiettivo glicemico mg/dl) Malmberg K. BMJ. 1997;314(7093): van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345: Furnary, AP et al. Endocr Pract. 2004; 10-2; Markovitz LJ, et al. Endocr Pract. 2002;8: Goldberg PA, et al. Diabetes Care. 2004;27:

43 Algoritmo: statico/dinamico e Bolo insulinico di avvio e successivi Statici Range Dinamici - Centrati sulla sensibilità all insulina: metodo delle colonne (es. Markovitz), utilizzano il 1500/1700 o 1800 rule. - Centrati sulla variazione nel tempo della glicemia, richiedendo calcoli da operare sulle glicemie (considerando il tempo ed il grado di variazione nel tempo della glicemia: es. Yale/Portland). 43

44 Priming - Soluzioni di diluizione Standardizzare la preparazione della soluzione di insulina (abitualmente 1 U/ml) con soluzione fisiologica 0,9% alla quale non è necessario aggiungere albumina. Per ridurre il rischio di aderenza eccessiva alle pareti del sistema di infusione usare una concentrazione elevata di insulina (1U/ml). Alla preparazione ed al cambio del set da infusione effettuare il priming per saturare il legame dell insulina con il materiale dei set (consigliati in genere 50 ml (20 ml possono essere sufficienti secondo alcune esperienze*) (*) Goldberg PA, Kedves A, Walter K, et al. Waste not, want not : determining the optimal priming volume for intravenous infusions. Diabetes Technol Ther. 2006;8(5):

45 Timing del controllo glicemico La maggioranza dei protocolli consiglia il controllo ogni ora Il controllo frequente permette una gestione più sicura del trend glicemico Raggiunta una relativa stabilità glicemica i controllo sono consigliati con frequenza variabile da 2 a 4 ore Il monitoraggio continuo può rappresentare una prospettiva, se affiancato ad un protocollo efficace (informatizzato?) 45

46 TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA: Proposta di protocollo semplificato n 1 1 a infusione costituita da Soluzione Fisiologica 50 cc + insulina umana regolare 50 U.I. (la concentrazione è tale che 1 cc = 1 U.I./ora) 2 a infusione GIK (Glucosata 5% 500 cc con KCl 20 meq)- infusione a velocità variabile, secondo le condizioni emodinamiche del paziente (30-60 ml/ora) CONTROLLO STIK: dopo 1 ora per verifica dose (U.I./ora, poi OGNI 2 ORE per le PRIME 12 ore, quindi OGNI 4 ORE, se glicemie stabili Valore glicemia (mg/dl) Bolo e.v. di insulina umana regolare 1 a infusione: insulina 50 U.I. +Sol.Fisiologica 49.5 cc velocità del flusso 2 a infusione: GIK (Glucosata 5% 500 cc con KCl 20 meq) > U.I. 5 ml/ora NO U.I. 4 ml/ora NO U.I. 3 ml/ora NO NO 2.5 ml/ora NO NO 2 ml/ora SI NO 1.5 ml/ora (1 ml/ora di notte) NO 1 ml/ora (0.5 ml/ora di notte) SI SI < 110 STOP SI < 70 NO NO SI Glucosata al 10% 60 ml/ora + HGT ogni ora

47 TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA: Proposta di protocollo semplificato n 2 (tipo Markovitz) con target mg/dl infusione 100 ml Soluzione Fisiologica U.I. insulina umana regolare (1 U.I./1 ml) infusione 2 a via: Soluzione Glucosata al 5% Controllo: glicemia (inizialmente) ogni ora e regolazione velocità di flusso dell'infusione insulinica. mg/dl < 100 No no no no No No

48 Proposta di protocollo n 2 (tipo Markovitz) con target mg/dl Algoritmo 1: inizio per la maggioranza dei pazienti Algoritmo 2: inizio per CABG, trapianto trattato con steroidi, diabetici trattati con > 80 U.I./die, pazienti non controllati con 1 Algoritmo 3: pazienti non controllati con 2 Algoritmo 4: pazienti non controllati con 3 Algoritmo 5: pazienti non controllati con 4 Aspetti operativi: l infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del paziente, determinati ogni ora (per lo meno fino alla conclusione della prima giornata), fino a quando non sono stabili se l obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si riduce di almeno 60 mg/dl rispetto al valore precedente, il paziente passa all algoritmo successivo se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel range desiderato, il monitoraggio può essere eseguito ogni 2 ore, quindi ogni 4 ore

49 NOTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT) PROBLEMATICHE: Gli schemi proposti di infusione insulinica si riferiscono alla necessità di impostare una via di infusione dedicata sia per l'insulina, sia per la seconda via con la Glucosata/nutrizione associata. Come è stato segnalato, a volte le terapie farmacologiche infusive intensive necessitano di posizionamento di CVC a più vie, che devono essere gestiti in massima sicurezza. Dedicare due vie di infusione alla gestione della terapia insulinica rende a volte poco maneggevole la gestione del device. Pertanto, nel caso in cui il paziente presenti un compenso soddisfacente (che si intende nei target glicemici condivisi), è comunque lecito impostare una nutrizione parenterale in sacca contenente insulina umana regolare. Nel caso in cui non si ottenesse un adeguato controllo, è indicato il passaggio a doppia via infusiva, come da schemi proposti.

50 NOTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT) Si sottolinea la necessità di interruzione di terapia con metformina 48 ore prima e dopo il previsto intervento. N.B.: ACCETTABILE, SE EFFICACE, EFFETTUARE LA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE IN SACCA TAMPONATA CON INSULINA ADEGUATAMENTE DOSATA. SUPERATO IL PROBLEMA DELLA ADESIONE ALLE PARETI DELLA SACCA: DEPOSITO NON SIGNIFICATIVO. NEI CASI POCO RESPONSIVI AD INFUSIONE IN POMPA CON INSULINA RAPIDA, POSSIBILITA DI UTILIZZO DI ANALOGO RAPIDO. IL CALCOLO DELLA PROPORZIONE DA MANTENERE TRA IL GLUCOSIO CONTENUTO NELLE SACCO E E L'UNITA' DI INSULINA REGOLARE DA INFONDERE E' DI 5:1. PER OGNI 5 GR DI GLUCOSIO CONTENUTO SI TAMPONI CON 1 UI DI INSULINA.

51 Ruolo dell'infermiere L applicazione dei protocolli ha lo scopo di: uniformare i metodi di lavoro modificare i comportamenti valutare la qualità dell assistenza promuovere l aggiornamento Il ruolo dell infermiere in questo campo riveste un ruolo fondamentale, sia nella raccolta dati e valutazione iniziale, che nel monitoraggio e nell evoluzione della terapia. L infermiere diventa osservatore speciale e assume responsabilità L utilizzo di questi strumenti permette all infermiere di prendere decisioni cliniche consapevoli, supportate da valenze scientifiche e di superare un tipo di assistenza per compiti, basata sulla routine e sulle abitudini, che spesso determina spreco di risorse e bassa efficacia assistenziale

52 La valutazione infermieristica Staff on the general medicine units were now considered experts in the use of the nomogram and helped facilitate its implementation throughout the hospital. The diabetes clinical nurse specialist developed teaching guidelines to help staff use the nomogram, and in-service education sessions were held on other units. Nurses on other units have easily mastered the nomogram calculations, although some have voiced resistance to hourly blood glucose checks.

53 PROTOCOLLO DI INFUSIONE INSULINICA 7 Nome del paziente: Data:. ora Glicemia mg/dl Velocità di infusione U/ora Glucosata 20%- 50ml/h Se glic<80mg/dl Note

54 U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE Direttore: Dott. Giulio Minoja Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi NUTRIZIONE ENTERALE: (SI RIMANDA LA CAPITOLO APPOSITO) Si utilizza il seguente schema insulinico solo al raggiungimento della nutrizione enterale totale con controllo glicemico inadeguato nonostante l utilizzo di formulazioni nutrizionali specifiche (tipo Diason, ecc.) 1 - Determinare la dose di insulina e.v. somministrata nelle 24 ore precedenti 2 - In alternativa riferirsi al seguente schema: nel caso che l insulina umana regolare infusa nelle 24 ore precedenti sia > 50 U.I., valutare di proseguire l infusione continua per eventuale insulinoresistenza stress correlatala dose di insulina rapida deve essere adattata ai cambiamenti dietetici/terapeutici e alle condizioni del paziente. Nella Nutrizione Entrale a boli/dieta libera controllo glicemico prima del bolo/pasto e dopo 4 ore. Nella Nutrizione Entrale continua controllo ogni 6 ore.

55 U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE Direttore: Dott. Giulio Minoja Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi Aspetti operativi: l infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del paziente, determinati ogni ora fino a quando non sono stabili se l obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si riduce di almeno 40 mg/dl rispetto al valore precedente, il paziente passa all algoritmo successivo se la glicemia si riduce di più di 80 mg/dl, si passa all algoritmo precedente se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel range desiderato, il monitoraggio può essere eseguito ogni 2 ore, quindi ogni 6 ore CORREZIONI ESTEMPORANEE da 1 a 4 U.I. ogni 50 mg/dl di decremento della glicemia che si vuole ottenere

56 U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE Direttore: Dott. Giulio Minoja Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi CORREZIONI ESTEMPORANEE da 1 a 4 U.I. ogni 50 mg/dl di decremento della glicemia che si vuole ottenere Valore glicemico rilevato Dose bolo di analogo rapido mg/dl 8 U.I mg/dl 12 U.I mg/dl 15 U.I mg/dl 18 U.I mg/dl 22 U.I.

57 U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE Direttore: Dott. Giulio Minoja Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi Target raccomandati mg/dl* Consensus AACE-ADA 2009, ripresa nel Position statement dell ADA nel Gennaio 2010 * glicemia < 150 mg/dl in pazienti con sepsi grave/shock settico (Surviving Sepsis Campaign 2010) PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT) INIZIARE CON: - INSULINA IN SACCA NPT 0.05 U.I. di insulina umana regolare per g di glucosio infuso in pazienti con età < 50 anni con normale sensibilità insulinica U.I. di insulina umana regolare per g di glucosio infuso in pazienti obesi, diabetici noti o con fattori predisponenti all insulinoresistenza (sepsi, corticosteroidi, ecc.) Per valori di glicemia > 180 mg/dl correzione estemporanea (secondo schema) ed incremento di U.I. di insulina umana regolare in sacca NPT fino ad un massimo di 50 U.I., quindi (alla sostituzione della sacca NPT preparata senza aggiunta di insulina) passare ad:- INSULINA IN PERFUSIONE CONTINUA

58 U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE Direttore: Dott. Giulio Minoja Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi - INSULINA IN PERFUSIONE CONTINUA (consensualmente all inizio di sacca NPT non tamponata) analogo rapido 1 U.I./ ml in Soluzione Fisiologica Protocollo (tipo Markovitz modificato) con target mg/dl Algoritmo 1: inizio per pazienti con glicemia mg/dl (con NPT tamponata) Algoritmo 2: inizio per pazienti con glicemia > 250 mg/dl (con NPT tamponata) o non controllati con 1 Algoritmo 3: pazienti non controllati con 2 Algoritmo 4: pazienti non controllati con 3 Controllo della glicemia prima dell inizio della perfusione continua di insulina