!!!!! Nome e cognome!!!!!!! Data di nascita!!!!! Nome e cognome!!!!!!! Data di nascita!! Residenza! Domicilio se diverso dalla residenza!

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1 La X indica DISPONIBILITA della sede. Il numero massimo di bambini è 20 per sede ad eccezione dell equiturismo Chamir (max 15) e Ronco Albina (max 16). Nome e cognome Data di nascita Nome e cognome Data di nascita Residenza Settimane e sede (es /07 D, oppure Chiostro ): Domicilio se diverso dalla residenza

2 Orario indicare esigenze particolari di consegna e di ritiro Necessita di pre-accoglienza (7.30)? si no Necessita di post-accoglienza (17.30)? si no Vuole avvalersi del servizio di trasporto (solo Ronco Albina)? si no Se si, punto di presa in consegna più comodo: Opzione notti in tenda o in agriturismo: nessuna una qualche tutte Opzione attività extra Ronco Albina: equitazione land art educazione cinofila laboratorio di archeologia

3 tabella costi/ settimana: costo BASE 4 cuccioli PULFERO A Bilingue San Pietro B1 San Leonar. +INGLE SE B2 Equituri smo Chamir C Il giardino del Chiostro D Ronco Albina E Tessera associativa, assicurazione 5 annuali si si si si si si Pasto, ove non previsto e a richiesta (min. 10) + 5 no no no incluso incluso incluso pre/post + 15 si si si si si incluso si incluso accoglienza incluso orario BASE BASE BASE BASE BASE BASE costo pasto BASE + 10 orario BASE BASE BASE BASE PSICOMOTRICITA 2 ore/sett- minimo 8 piccoli 3-6 aa (solo bilingue) + 10 no base + 10 no no no no INGLESE 1/2 giornata (solo san leonardo) trasporto ronco albina* notte in tenda o in agriturismo** + 20 no no si no no si incluso 20 no no no no no si una 25 si si si si si si attività extra ronco albina*** 12 si * = costo indicativo per i paesi buttrio, manzano, cividale. per altre destinazioni più lontane il prezzo può subire variazioni ** = il costo si intende per notte a persona *** = il costo si intende per 3 ore nel caso dell equitazione e del corso cinofilo con rapporto bambino/cavallo o cane 2:1, una mattinata di laboratorio di land art o archeologia. costo preventivato: (10 % sconto per fratelli )

4 Dati: Nome Cognome: Indirizzo: cap città prov codice fiscale Indirizzo mail..., per la trasmissione dei moduli e per tutte le altre comunicazioni, comprese quelle che informano sulle attività e le iniziative correlate dell Associazione Trasformazioni. Il saldo deve essere pagato prima dell inizio dell esperienza. Qualora per vari motivi si rinunciasse all esperienza, la cifra potrà essere restituita solo in caso di sostituzione della presenza con altro iscritto. Il pagamento dovrà essere effettuato tramite bonifico bancario alle coordinate IT34W indicando come causale il nome del bambino e la dicitura Circo Estivo 2014 e sede scelta (es. scuola San Leonardo o Agr. Chamir) e l eventuale corso aggiuntivo (es. + psicomotricità) I moduli dovranno essere consegnati entro il 16 giugno presso la sede dell Associazione Trasformazioni in Piazza xx Settembre n. 5 nelle giornate di mart , merc gio o inviati via mail con copia della ricevuta del bonifico bancario. Con la ricevuta dell avvenuto bonifico potrete recarvi presso le sedi Comunali di appartenenza che hanno aderito all iniziativa per richiedere il rimborso proporzionale all ISEE. Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali : I dati personali acquisiti con la presente servono per consentire l iscrizione e la frequenza del/ della minore al Circo Estivo 2014 nonché l informazione delle attività connesse all Associazione Trasformazioni in questione e saranno trattati, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente a tal fine. Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. In caso di rifiuto al trattamento dei dati non sarà consentita l iscrizione a suddetto servizio. Titolare del trattamento dei dati è l Associazione Trasformazioni di Cividale del Friuli. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali e di aver preso visione di quanto sopra. Data e Firma

5 AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI SALUTE Il sottoscritto nato/a a in data, residente a in via dichiara che mio figlio/a è in stato di buona salute ed è in grado di poter svolgere le attività proposte durante il campo estivo (escursioni a piedi, giochi all aria aperta, laboratori creativi e manuali, attività sportive) SEGNALAZIONI VARIE Allergie o intolleranze alimentari Medicinali/cure Dichiaro altresì che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo l Associazione Trasformazioni da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo. Data Firma genitore:

6 Liberatoria per l utilizzo delle immagini Da compilarsi a cura di persone di maggiore età, se minore, di chi esercita la patria potestà (es.i genitori) Il/la sottoscritto/a..., nato a... il./. /.. residente in.. via/p.zza/c.so.. indirizzo ... in qualità di genitore del minore.. (nome e cognome), n a t o / a a i l. /. /.. c o d i c e fi s c a l e. e d accordo con l altro genitore, con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle immagini del proprio figlio/figlia riprese dal personale dell Associazione Trasformazioni, nell ambito delle attività circa il progetto Circo Estivo per uso di concorsi, mostre, pubblicazioni, brochure, locandine, diffusione televisiva, Internet, e altre tipologie di informazione. Ne vieta altresì l uso in contesti che ne pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro. La presente autorizzazione non consente l'uso dell immagine in contesti che pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro (oppure del minore) e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Cividale, (firma leggibile) INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati da Az. Agr. Ronco Albina per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attività di medesima azienda. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali, presso la sede dell Associazione Trasformazioni, piazza xx Settembre Cividale del Friuli. Il titolare del trattamento dei dati è Nicoletta Pelizzo residente nel medesimo indirizzo Cividale, (firma leggibile)

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