1 SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI INVERNALI 2015 Il Paracadute di Icaro

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1 Via San Brunone n. 4 Galluzzo (FI) 1 SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI INVERNALI 2015 Il Paracadute di Icaro DATA 1) DATI DEL BAMBINO Nome Cognome Età Data di nascita Luogo di nascita Via/Pza n CAP Città Prov. Tel. abitaz. Nome e cognome della MADRE Cellulare madre C. F. Nome e cognome del PADRE Cellulare padre C. F. Altro recapito telefonico: luogo di lavoro Scuola di provenienza: Come ho saputo di Il Paracadute di Icaro : [ ] Volantino [ ] Locandina [ ] Amici o parenti [ ] Internet, sito [ ] Altro: Note

2 2. AUTORIZZAZIONE A RIPRENDERE IL BAMBINO Io sottoscritto/a fornisco a Il Paracadute di Icaro le seguenti autorizzazioni per mio/a / i miei figlio/a/i: NOME E COGNOME DEL BAMBINO O DEI BAMBINI: Salvo diversa indicazione, i genitori si considerano entrambi autorizzati. NOMI E RECAPITI TELEFONICI DELLE PERSONE AUTORIZZATE dai genitori a riprendere il bambino (si prega di indicare se PARENTI del bambino e in che grado, o baby sitter, o genitori di altri bambini presenti ecc.): 1) Nome e cognome Tel 2) Nome e cognome Tel 3) Nome e cognome Tel 4) Nome e cognome Tel 3. STATO DI SALUTE (cancellare la voce che non interessa) Il genitore dichiara che il/la/i proprio/a/i figlio/a/i non presenta/presenta patologie particolari per le quali necessita di certificazione medica e/o di particolari attenzioni mediche, e non presenta/presenta allergie alimentari (in caso affermativo allega certificato medico): NOME DEL/I BAMBINO/I NOTE (indicare eventuali allergie/patologie)

3 4. CONDIZIONI DI ISCRIZIONE E PARTECIPAZIONE; PRIVACY Dichiaro di aver ricevuto l'informativa riguardante la raccolta ed il trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 13, D.Lgs. 196/2003; dichiaro inoltre di aver ricevuto il prospetto informativo, e di accettare integralmente le condizioni di iscrizione e di partecipazione ai centri ivi specificate. FIRMA INFORMATIVA SULLA RACCOLTA E IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. CONSENSO (art. 13, D. Lgs. 196/2003). I dati personali raccolti al momento dell iscrizione verranno trattati, anche mediante l utilizzo di strumenti informatici, esclusivamente dal personale di Il Paracadute di Icaro, per fini propri dell associazione, restandone in ogni caso esclusa la comunicazione a terzi. La raccolta ed il trattamento di tali dati sono necessari per consentire a Il Paracadute di Icaro l espletamento del servizio, ed in particolare per garantire la continua reperibilità delle persone autorizzate ad accompagnare o riprendere il bambino; il rifiuto di fornire le informazioni richieste comporterà pertanto l impossibilità di accogliere la domanda di iscrizione ai Centri Estivi. Autorizzo il trattamento si no I dati forniti, previa autorizzazione, potranno essere utilizzati da Il Paracadute di Icaro per eventuali comunicazioni relative all attività dell associazione (inizio Centri Invernali, altre attività): Autorizzo Non autorizzo Si informa infine che durante lo svolgimento delle attività con i bambini potranno essere effettuate fotografie o riprese video, che saranno utilizzate esclusivamente per fini didattici o culturali, per la pubblicazione sul sito internet di Il Paracadute di Icaro, nel rispetto della riservatezza, dell onore della reputazione e del decoro delle persone ritratte, ed escluso in ogni caso lo sfruttamento commerciale.

4 PROSPETTO INFORMATIVO Centri Invernali de Il Paracadute di Icaro 2015 Presso Casa delle Arti via San Brunone 4, Firenze. Per bambini dai 5 ai 10 anni PROGRAMMA CENTRI INVERNALI Ci immergeremo nel meraviglioso mondo del teatro, della musica, della danza, dell arte per giocare e vivere mille avventure! Ma anche vincere la timidezza, superare i propri limiti, imparare a stare con gli altri, lavorare con le mani e con tutto il corpo. Inoltre ogni mattina un momento per fare i compiti delle vacanze insieme. Vi chiediamo di portare uno zainetto con la merenda per metà mattina e qualcosa da bere, il pranzo a sacco e di vestirvi con abiti semplici, pratici e comodi, dato che faremo tante attività con il movimento, i colori e tanti giochi. QUANDO Dal lunedì 28 dicembre a giovedì 31- e dal 4 al 5 gennaio. Orario Compila barrando le caselle dei giorni e delle fasce orarie a cui sei interessato: A) Centro invernale completo [ ] B) 28 dicembre 8:30-12:30 [ ] 12:30-16:30 [ ] 29 dicembre 8:30-12:30 [ ] 12:30-16:30 [ ] 30 dicembre 8:30-12:30 [ ] 12:30-16:30 [ ] 31 dicembre 8:30-12:30 [ ] 12:30-16:30 [ ] 4 gennaio 8:30-12:30 [ ] 12:30-16:30 [ ] 5 gennaio 8:30-12:30 [ ] 12:30-16:30 [ ] QUOTA costo al giorno: tessera associativa costo mezza giornata tessera associativa costo centro completo (6 giorni: dicembre 4 5 gennaio ) tessera associativa PER ISCRIVERSI A) Inviare richiesta di iscrizione tramite mail all indirizzo:

5 B) Dopo aver ricevuto conferma dalla coordinatrice inviare questo modulo scannerizzato, compilato e firmato insieme alla ricevuta del pagamento, all indirizzo ENTRO IL 15 DICEMBRE. C) PAGAMENTO : con bonifico alla Banca di Cambiano IBAN: IT 93B INTESTATARIO: Il Paracadute di Icaro CAUSALE: Centri Invernali Andrà versata: la quota della tessera di Il Paracadute di Icaro (14 ) + la quota di 120,00 per i 6 giorni la quota della tessera di Il Paracadute di Icaro (14 ) + la quota di 30 al giorno ( per chi è interessato a fare uno o più giorni) la quota della tessera di Il Paracadute di Icaro (14 ) + la quota di 20 (per chi è interessato a fare solo mezza giornata. Si può scegliere tra le seguenti fasce orarie o :30. Per prendere contatto con la coordinatrice: Scrivere una a: Telefonare a Eleonora: Il mancato versamento del saldo entro la data sopra indicata comporterà la perdita del diritto di partecipare al centro invernale. 2. In caso di rinuncia prima della scadenza del termine per l iscrizione, Il Paracadute di Icaro tratterrà la quota di 30,00; la tessera non sarà restituibile. In caso di rinuncia dopo la scadenza del termine per l iscrizione, Il Paracadute di Icaro tratterrà l intera quota versata. 3. Il centro invernale sarà attivato solo al raggiungimento del numero minimo di 10 iscritti; nel caso in cui alla data di scadenza di iscrizione tale numero non sia stato raggiunto, Il Paracadute di Icaro si riserva di annullare il centro, dandone avviso agli eventuali iscritti entro il secondo giorno successivo a ciascuna scadenza, e dietro restituzione delle quote già versate. 4. La persona che viene a riprendere il bambino (il genitore o persona autorizzata) dovrà mostrare un documento di identità agli educatori. 5. Particolari esigenze alimentari dovranno essere segnalate nella scheda di iscrizione, allegando la relativa certificazione medica. 6. Il Paracadute di Icaro si riserva il diritto di escludere dalla partecipazione ai centri i bambini che arrechino grave disturbo allo svolgimento delle attività, o che tengano comportamenti particolarmente violenti o molesti nei confronti di altri bambini o del personale, ad insindacabile giudizio del personale stesso. 7. Nel caso in cui si intenda iscrivere un bambino portatore di handicap certificato, si dovrà farne espressa dichiarazione nella scheda di iscrizione, allegando idonea documentazione; le spese per il sostegno saranno sostenute dall interessato, secondo le modalità concordate direttamente con Il Paracadute di Icaro all atto dell iscrizione. FIRMA

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