La gestione delle dipendenze da alcol in Medicina Generale

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1 Serie Editoriale Società Italiana di Medicina Generale La gestione delle dipendenze da alcol in Medicina Generale Mauro Cibin, Alfio Lucchini, Alessandro Rossi Società Italiana di Medicina Generale

2 Copyright 2013 by Pacini Editore SpA Pisa Realizzazione editoriale e progetto grafico Pacini Editore Via A. Gherardesca Pisa Stampa Industrie Grafiche Pacini Pisa Il volume è stato realizzato grazie al supporto incondizionato di Bruno Farmaceutici Edizione fuori commercio. Omaggio per i Signori Medici L editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare e per le eventuali omissioni. Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e sito web

3 Indice Introduzione A. Lucchini... 4 Epidemiologia dei consumi alcolici e nuovi modelli di consumo A. Rossi... 6 Le basi biologiche dell addiction M. Cibin, F. Nava, I. Hinnenthal... 9 Di cosa stiamo parlando: alcune definizioni M. Cibin, G. Spolaor Farmacoterapia dell alcolismo M. Cibin, F. Caputo Gli interventi possibili nel setting della Medicina Generale A. Rossi... 25

4 Introduzione Alfio Lucchini Psichiatra e psicologo clinico, Direttore del Dipartimento delle Dipendenze dell ASL Milano 2, Docente di Politiche sociali e dipendenze presso l Università di Milano Bicocca, Presidente Nazionale di FeDerSerD La guida La gestione delle dipendenze da alcol in Medicina Generale si rivolge in modo specifico al medico di medicina generale ma è utile a tutti gli operatori sanitari che approcciano nel corso della loro attività una patologia così vasta e dalle gravi conseguenze sanitarie e sociali come è l alcoldipendenza. Può rappresentare inoltre un valido strumento per favorire la comunicazione del medico con i cittadini nello studio professionale. Il consumo di bevande alcoliche è connesso ai valori che vengono attribuiti al bere da una determinata società. Si va dall evidenziazione di proprietà nutritive e farmacologiche dell alcol ai significati culturalmente attribuiti ai consumi. A seconda del periodo storico e del contesto socio-culturale all alcol sono stati collegati significati alimentari, farmacologici, intossicanti, rituali, socializzanti, trasgressivi. I dati sui consumi alcolici indicano un cambiamento in atto nel nostro Paese dal modello di consumo mediterraneo, quotidiano e incentrato sul vino, verso modelli più nordici, articolati nel tipo di bevande e negli stili di consumo. Il consumo fuori pasto, il binge drinking (consumo di numerose unità alcoliche in un arco di tempo limitato) frequente nei giovanissimi, l aumento del bere nelle donne, il policonsumo con utilizzo di altre sostanze, rappresentano fenomeni preoccupanti sia dal punto di vista sanitario sia delle implicazioni sociali e di sicurezza, basti citare contesti di utilizzo quali la guida e l attività lavorativa. Non infrequenti sono le situazioni di vera polidipendenza, con altre sostanze psicoattive legali o illegali, quali droghe, farmaci, stimolanti, ecc. Inoltre persiste, specie nella popolazione maschile anziana, l assunzione di quantità di alcol, vino in particolare, dannose per condizione di salute ed età. I danni alcol correlati sono significativi nel nostro Paese e incidono sulla mortalità complessiva per oltre il 3%, con circa decessi. La mortalità alcol correlata è stimata parte di oltre un terzo di tutti i decessi per incidente stradale. Il consumo totale di alcol è da oltre venti anni in significativa diminuzione nel nostro Paese, attestandosi sui 6,1 litri pro capite. Questo non incide significativamente sul numero di persone che hanno problemi con l alcol. Se alcuni milioni di persone bevono in modo incongruo possiamo valutare in quasi un milione i soggetti che hanno necessità di cure. Il problema dell alcoldipendenza sta assumendo rilevanza sempre maggiore. Con questo termine intendiamo uno stile di consumo di alcol con perdita del controllo sul bere, episodi di intossicazione e presenza di un desiderio intenso e irrefrenabile, definito craving, per l alcol. Si tratta di uno stato che può divenire cronico in assenza di interventi efficaci e soggetto a fasi di acuzie. Riguarda spesso i giovani e intervenire su queste situazioni significa anche effettuare attività di prevenzione verso patologie ancor più invalidanti, di tipo comorbile (situazioni psichiatriche e internistiche) e situazioni di tipo sociale e attinenti alla tutela della sicurezza. Siamo in un Paese con una minoranza di astemi, che rappresenterebbe la situazione ideale per non correre rischi con l alcol, e bisogna ribadire che l alcol è comunque una sostanza tossica, con effetti sulla nostra salute. È utile seguire, per chi beve, le indicazioni di cautela dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sia in termini di grammi di alcol da non superare quotidianamente (40 per gli uomini e 30 per le donne) sia di unità alcoliche (4 per gli uomini e meno di 3 per le donne). Inoltre le quantità raccomandate sono 3 e 2 rispettivamente per l uomo e la donna secondo linee ICAP, e addirittura 2 e 1 per il National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). I costi sanitari e sociali dell alcol, diretti e indiretti, sono notevoli per la nostra società. Coinvolgono ambiti come l economia, la salute, il sistema di welfare, il sistema penale, la circolazione stradale. Gli interventi in pronto soccorso e i ricoveri nelle varie unità operative ospedaliere rappresentano una fonte di costo significativa, come le varie forme di invalidità correlate e le assenze dal lavoro, con riduzione della produttività. 4

5 Introduzione In generale poche sono le persone che si rivolgono ai centri di cura. In questo momento si valuta che circa malati siano in cura presso i servizi territoriali per le dipendenze e l alcologia, circa frequentino il sistema dell auto-mutuo aiuto e non più di siano in carico agli ambulatori ospedalieri di psichiatria, medicina interna, gastroenterologia ed epatologia per patologie alcol correlate. Un punto delicato dell intervento riguarda le situazioni cliniche, percentualmente significative, di comorbilità psichiatrica, che richiedono una particolare capacità di relazione tra servizi diversi. Il ruolo del medico di medicina generale è importante, sia in fase preventiva e di identificazione precoce, considerata la difficoltà di disvelamento della patologia alcolica, come pure nella diagnosi, nella motivazione e nel trattamento vero e proprio. In quest ultimo settore l accoppiamento di tecniche di counseling con farmaci specifici permette oggi ottimi risultati. Non vanno infine dimenticati i familiari, spesso coinvolti nel problema. In tale ambito si usa il termine co-dipendenza per indicare il comportamento e il funzionamento relazionale ed emotivo dei familiari degli alcolisti, non di rado con coinvolgimenti francamente patologici. L alcolismo inoltre è patologia che permette una soddisfacente e attenta attività clinica in rete territoriale a opera del medico di medicina generale. I Servizi per le Dipendenze territoriali, spesso con unità specifiche per l alcologia, sono presenti in ogni ASL. In genere sono articolazioni organizzative dei Dipartimenti delle Dipendenze. Offrono un approccio di tipo multidisciplinare, con il concorso di medici, psicologi, infermieri, assistenti sociali ed educatori. Assicurano in modo gratuito e diretto attività di accoglienza, prevenzione, promozione della salute, formazione, epidemiologia, diagnosi e attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi. L attività di rete territoriale è essenziale: verso gli ospedali, il medico di medicina generale, i servizi sociali comunali, il sistema normativo e i tribunali, il sistema dell auto-mutuo aiuto, le comunità di riabilitazione. La continuità terapeutica, sempre da ricercare e garantire, nel settore alcologico vede sviluppi importanti legati al buon utilizzo dell opportunità sopra elencate. Il sistema dell auto-mutuo aiuto, con i capisaldi di Alcolisti Anonimi (AA) e Club Alcologici Territoriali (CAT), offre risposte differenziate di tipo individuale e di gruppo, con accesso anche in questo caso diretto e gratuito. Il sistema ospedaliero agisce sulle patologie alcol correlate, che purtroppo possono interessare quasi tutti gli organi e apparati, con interventi di monitoraggio e cura. Sono presenti in Italia strutture riabilitative specialistiche ospedaliere con programmi specifici alcologici, sia pubbliche che private. Si stanno affermando anche strutture residenziali sul modello delle comunità terapeutiche per affrontare aspetti clinici di particolare necessità riabilitativa e/o situazioni personali e relazionali complesse a causa dell alcol, in stretto rapporto con i servizi territoriali. La rete territoriale vede un intenso impegno dei servizi sociali comunali e dei tribunali, in primo luogo quello per i minorenni, per le notevoli conseguenze sociali e relazionali che la patologia alcolica procura ai singoli e alle famiglie. In Italia esiste una legislazione avanzata in tema di alcol, con attenzione ai diversi contesti di vita. Anche il sistema regolatorio è aggiornato. Carente, in termini di risorse, appare il sistema di cura complessivo. È evidente la necessità di una corposa politica sanitaria che, tutelando la popolazione e specifiche categorie di persone con azioni e interventi di prevenzione, cura e riabilitazione, sappia proporre disposizioni e misure specifiche di politica alcologica. 5

6 Epidemiologia dei consumi alcolici e nuovi modelli di consumo Alessandro Rossi Responsabile Nazionale Area Dipendenze, SIMG, Terni L alcol è uno dei principali determinanti della salute umana. Conseguentemente, il variare delle quantità complessive dei consumi di alcol in una data popolazione rappresenta oggettivamente una delle cause della variazione di incidenza di alcune malattie in quella stessa popolazione. Esistono in letteratura numerosi studi volti a stabilire il nesso di relazione tra consumo di alcol e rischio di malattie. Si sono riscontrati rischi relativi di diverso grado tra consumo di alcol e alcune neoplasie dell apparato digerente, malattie cardiovascolari (ipertensione, cardiopatia coronarica, infarto del miocardio, ictus) e naturalmente la cirrosi epatica. Oltre a ciò, dobbiamo considerare le conseguenze di traumi, incidenti e violenze direttamente o indirettamente attribuibili all alcol. Quello che interessa in questa guida però non è entrare nel merito del rapporto tra consumo di alcol e singole patologie (le cosiddette patologie alcolcorrelate, PAC). Quanto piuttosto cercare di inquadrare, per sommi capi, il fenomeno del consumo di bevande alcoliche all interno di un più complessivo cambiamento degli stili di vita nel nostro Paese. In tale ambito, si deve registrare una crescente attenzione, non solo in campo sanitario ma anche da parte dei mezzi di comunicazione di massa, nei confronti di questo fenomeno, forse anche a seguito dell incremento di incidentalità stradale attribuibile all abuso di alcol e all introduzione di norme per la guida che ne hanno posto dei limiti di assunzione. Il trend dei consumi È opportuno osservare il trend nazionale dei consumi alcolici, così come è evoluto negli ultimi 50 anni, ponendolo in relazione con le variazioni intervenute nella legislazione e nelle politiche relative all alcol (Fig. 1). L osservazione macroscopica ci dice che i consumi nel nostro Paese sono nettamente diminuiti, passando dagli oltre 12 l/anno di alcol puro pro capite Litri di alcol puro pro capite 1988 BAC a 08 g/l 1998 Legge superalcolici non venduti di notte sulle autostrade 1995 accise aumentate per birra e superalcolici 2001 Legge quadro sull alcol 1999 IVA sul vino Figura 1. Andamento dei consumi alcolici registrati in Italia e variazioni delle politiche alcologiche ( ) (da Allamani e Voller, 2012, mod.). 6

7 Epidemiologia dei consumi alcolici e nuovi modelli di consumo ai meno di 7 l. Tutto ciò a fronte di un aumento complessivo dei redditi e delle spese assolute destinate a consumi alimentari. Questa stessa tendenza si registra in tutta Europa, in modo piuttosto omogeneo. Si tratta di una riduzione molto marcata e avvenuta in Italia, almeno nei primi decenni, senza l intervento di alcun provvedimento legislativo o politica di settore. Ricordiamo infatti che la prima legge quadro sull alcol (L 125/01) è stata emanata nel È quindi verosimile supporre che il decremento sia avvenuto sulla scia delle modifiche degli stili di vita conseguenti ai cambiamenti socioeconomici tumultuosi verificatisi in Italia in quegli anni (industrializzazione, urbanizzazione, nuova struttura della famiglia e della domiciliarità, nuovo ruolo della donna, ecc.). All interno del dato macroscopico, possiamo evidenziare alcuni dati significativi, a partire da quelli riguardanti la popolazione giovanile (alcol. dronet.org). Negli ultimi 10 anni tra i giovani sono aumentati i cosiddetti consumatori occasionali, che bevono fuori pasto e bevono diversi tipi di alcolici, oltre a vino e birra. Si sono però ridotti i consumatori abituali giornalieri e quelli che bevono solo vino e birra. Contemporaneamente però, sono diminuiti dal 72 al 67% i soggetti di età maggiore ai 14 anni che hanno consumato bevande alcoliche almeno una volta nella loro vita (sono cioè aumentati gli astemi) (Rapporto ISTAT 2012). Il consumo di alcol fuori pasto cresce maggiormente tra le ragazze (dal 12,2 al 14,5%) ma rimane più diffuso tra i maschi (dal 16,8 al 19,1%). Figura 2. Percentuale di 15enni che dichiarano di essersi ubriacati in due o più occasioni nella loro vita, confronto per genere (Fonte: dati HBSC relativi al 2009/2010). 7

8 La gestione delle dipendenze da alcol in Medicina Generale Da alcuni anni assistiamo anche in Italia al fenomeno del binge drinking, che, tradotto dall inglese, significa abbuffata alcolica. Esso viene definito come consumo di 6 o più bevande alcoliche in un unica occasione e si verifica in genere nei momenti di socializzazione. La popolazione oggetto di tale modalità di assunzione è sicuramente quella giovanile (tra i 18 e i 24 anni), anche se questo comportamento nel 2011 risulta in lieve calo (dal 23,3 al 21,8% tra i maschi e dal 9,7 al 7,9% tra le femmine) (Rapporto ISTAT 2012). Secondo i dati dell Osservatorio permanente su Giovani e Alcol (DOXA 2011) il 14,6% dei giovani ha avuto negli ultimi tre mesi almeno una esperienza di binge drinking. Questi dati, certamente allarmanti, vanno comunque contestualizzati in ambito europeo. In una graduatoria di 38 Paesi europei, l Italia si trova al terzultimo posto per questo fenomeno (Fig. 2). Per quanto riguarda infine i comportamenti di consumo complessivo, i giovani italiani risultano essere allineati alla media europea. Con questo dato potremmo arguire che i giovani italiani consumano alcol più frequentemente dei loro coetanei europei ma con minori eccessi. Altro dato di interesse concerne la differenza di genere, già in parte accennata. In assoluto possiamo dire che il 78,9% degli uomini consuma abitualmente alcol, a fronte del 53,4% delle donne (alcol.dronet.org). Per entrambi i generi, il vino è la bevanda più diffusa, seguita dalla birra e da altri alcolici. I consumatori giornalieri di alcol scelgono prevalentemente il vino: il 35,3% degli uomini e il 13,7% delle donne. Per la birra le percentuali scendono rispettivamente al 7,5 e 1,3%. L incremento del consumo di alcolici al di fuori dei pasti sembra essere maggiore tra le donne che tra gli uomini. Dal 2000 al 2010 il numero di donne che hanno adottato questo consumo è incrementato del 25% (a fronte del 15% dei maschi). Infine, la popolazione più a rischio di consumo non moderato rimane quella anziana, quasi tre milioni di persone oltre i 65 anni di età (42,9% dei maschi e 10,7% delle femmine), che consumano alcol quotidianamente eccedendo le raccomandazioni. Pur essendo sicuramente immuni dal binge drinking, tale fascia di popolazione mantiene comportamenti eccessivi acquisiti nel corso della vita e poco consapevoli degli aumentati rischi per la salute dovuti all avanzare dell età. Volendo contestualizzare l insieme di questi numerosi dati in un ambito continentale, possiamo azzardare alcune riflessioni. L Europa presenta una complessità storica, culturale e socioeconomica rilevante e ciò si riflette anche nell ambito degli stili di vita e dei consumi di bevande alcoliche. Storicamente, il modello di consumo mediterraneo, particolarmente di vino, attribuisce alla bevuta anche una valenza positiva, in senso alimentare e sociale. Negli ultimi decenni osserviamo una parziale tendenza all omogeneizzazione dei consumi alcolici in ambito europeo. In parte questo vale anche per i giovani, seppur alcuni studi sottolineano la persistenza di modalità tradizionali proprie delle culture nazionali (Beccaria, 2010). Il contesto conviviale, familiare e socializzante in Italia è ancora nettamente prevalente, a differenza ad esempio di quello della Finlandia (Paese con abitudini opposte a quelle mediterranee), in cui continua a prevalere il modello intossicante o da sballo. Nella citata ricerca, ad esempio, si enfatizza il ruolo dell esordio del bere, evidenziando come, in Italia, i primi ricordi legati al consumo di alcol (il primo assaggio di vino!) sono positivi e piacevoli, generalmente legati alla tradizione e alla famiglia. Al contrario, agli adolescenti del Nord Europa è generalmente proibito bere alcolici in famiglia ed esordiscono il loro consumo in contesti amicali, nel corso di feste, e molto spesso il primo assaggio coincide con la prima ubriacatura. In conclusione, possiamo affermare che i cambiamenti in corso nel nostro Paese devono indurre gli operatori della salute a una maggiore attenzione nei confronti delle problematiche alcol correlate, all interno di una più vasta azione volta alla promozione degli stili di vita sani e alla prevenzione dei danni. In questo senso, il bere moderato contenuto all interno della tradizionale dieta mediterranea non dovrebbe essere discriminato, anche se le evidenze scientifiche a supporto di un suo valore protettivo sulla salute appaiono non sufficienti e dovrebbero essere valutate con prudenza. Dall altra parte, è necessario proseguire l azione riguardante interventi restrittivi sul consumo di alcol prima o durante attività che impegnino facoltà cognitive, quali la guida e l attività lavorativa. Bibliografia di riferimento Allamani A, Voller F. Le politiche di prevenzione alcologica in Europa: un impatto relativo. Mission 2012;34: Beccaria F, Rolando S. L evoluzione dei consumi alcolici e dei fenomeni alcol correlati in Italia. Rivista SIMG 2012;(4):

9 Le basi biologiche dell addiction Mauro Cibin, Felice Nava 1, Ina Hinnenthal 2 Dipartimento per le Dipendenze, Azienda Ulss 13 del Veneto, Mirano, Venezia 1 Referente Sanità Penitenziaria, Azienda Ulss 16 del Veneto, Padova 2 Dipartimento di Salute Mentale integrato, ASL 1, Imperia; Dipartimento di Sanità Pubblica Dottorato di Ricerca Economia e gestione delle aziende sanitarie, Università di Siena La dipendenza da sostanze è uno dei campi in cui maggiormente si sono cimentati i ricercatori neuro scientifici, allo scopo di comprenderne in maniera approfondita e scientificamente corretta la patogenesi e le manifestazioni cliniche. La documentazione nell animale e nell uomo delle basi biologiche dei comportamenti di addiction ha consentito di dare sostanza scientifica all osservazione clinica e di individuare interventi farmacologici e psicosociali basati sull evidenza. La compresenza di disturbi da uso di sostanze e di addiction comportamentali (gioco d azzardo patologico, disturbi alimentari, shopping compulsivo, sex addiction) ha portato molti ricercatori a spostare il focus dalle sostanze ai comportamenti: sulla base di tale concettualizzazione è stato proposto di introdurre nel DSM-V il capitolo Addictions and related disorders. Questa modificazione concettuale sta influenzando anche l ambito terapeutico, comportando una maggiore attenzione all addiction medicine (e addiction psychology) intesa come disciplina che tende a valorizzare gli aspetti comuni tra le sostanze legali e illegali e i comportamenti addictive (O Brian, 2011). In un contesto in cui si assiste quasi costantemente alla compresenza di sostanze e di comportamenti addictive, l alcol continua a giocare un ruolo centrale, costituendo spesso l elemento comune e costantemente presente e ponendosi alla base di circuiti di automantenimento tra i quali ricordiamo le associazioni alcol/cocaina e alcol/gioco d azzardo (Cibin et al., 2010; Vanini, 2011); sempre più frequenti sono inoltre le segnalazioni di problemi legati all uso improprio di benzodiazepine (Lugoboni et al., 2011). La perdita di controllo e il craving Elemento comune di tutte le addiction è la perdita di controllo, descritta dal DSM IV-TR (APA, 2002) come desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l uso della sostanza oppure ripetuti e infruttuosi tentativi di smettere di giocare d azzardo. La perdita di controllo è dunque l incapacità di controllare volontariamente l uso di sostanze o il comportamento di addiction nonostante la consapevolezza delle conseguenze. Il corrispettivo sintomatologico della perdita di controllo è il craving. Per craving, o appetizione patologica, si intende il desiderio irrefrenabile di assumere una sostanza, desiderio che, se non soddisfatto, provoca sofferenza fisica e psichica, accompagnata da astenia, anoressia, ansia e insonnia, irritabilità, aggressività, depressione o iperattività (Cibin, 1993). Sino ad alcuni anni fa il craving era erroneamente considerato un sintomo della sindrome di astinenza; in realtà si è visto che la compulsione che caratterizza le dipendenze da sostanze può comparire dopo anni di astinenza e viene tipicamente scatenata dalla prima assunzione della sostanza o comunque da situazioni associate all uso. Negli ultimi anni il ruolo del craving è stato notevolmente valorizzato nella patogenesi delle frequenti ricadute del soggetto dipendente, anche grazie alle importanti acquisizioni neurobiologiche (Ceccanti et al., 2010). Vi è oggi un sostanziale accordo sul fatto che il craving è una sorta di via finale risultante dalla combinazione di diversi fattori quali la situazione emotiva, la reattività agli stimoli, la capacità di controllo e l autoefficacia, la situazione fisica, le cognizioni sulla propria condizione. Questa varietà di fattori trova il suo corrispettivo neurobiologico nella cascata neurotrasmettitoriale che modula l increzione di dopamina nel sistema a ricompensa mesolimbico e in particolare nel nucleo accumbens e in cui sono coinvolti serotonina, endorfine, Gaba, glutammato (quest ultimo con significato inibitorio) (Blum et al., 2000; Gass e Olive, 2008; Ferdico, 2011). Il sistema a ricompensa in condizioni fisiologiche è deputato a produrre il piacere legato a stimoli quali il cibo, il sonno, l attività sessuale: se un deficit o uno squilibrio interrompe o distorce tale sistema, il risultato finale è la percezione di ansia o angoscia e un intenso desiderio di assumere una sostanza in grado di alleviare tali sensazioni. Le sostanze psicoattive e i comportamenti addictive si sostituiscono 9

10 La gestione delle dipendenze da alcol in Medicina Generale dunque agli stimoli fisiologici, divenendo un po alla volta la principale fonte di gratificazione; fenomeni neuroplastici sono alla base della stabilizzazione del fenomeno (Cibin et al., 2008); farmaci in grado di alleviare questo desiderio (farmaci anti-craving) agiscono sui neurotrasmettitori implicati nella cascata (Nava et al., 2010). La dipendenza origina dunque dall azione ripetuta delle sostanze/comportamenti su un cervello predisposto; tale predisposizione può avere una base genetica (probabilmente legata a un deficit dei recettori D2 della dopamina) (Noble, 1993) o derivare da traumi emotivi e fisici, stress, situazioni di vita problematiche. Il soggetto tenderà a ripetere l assunzione se la sostanza risulta in grado di lenire un disagio psicologico; dopo un tempo variabile, si instaurerà un circuito automantenentesi in cui l assunzione non è più una scelta o un piacere, ma una necessità. Alcuni studi hanno evidenziato una ridotta sensibilità del recettore della dopamina in soggetti alcolisti anche dopo anni di astinenza: tale situazione potrebbe essere alla base delle ricadute che si verificano dopo prolungati periodi di astinenza. In altre parole, la staratura dei recettori determinata dalle situazioni descritte prima è permanente o quasi: la risposta del sistema a ricompensa all assunzione di alcol e sostanze è alterata per tempi assai lunghi, forse per sempre: da qui l indicazione dell astinenza a vita per gli alcolisti e per tutti i soggetti con dipendenza. Non va inoltre sottovalutato l effetto di deterioramento che l assunzione di alcol determina sull intero sistema nervoso; tra i vari meccanismi neurotossici particolare attenzione è stata posta allo squilibrio del glutamato/nmda (Barron et al., 2012). La tipologia di Cloniger A seconda che la funzione prevalente dell alcol sia l anestesia emotiva o la ricerca del piacere, possiamo distinguere due tipologie di craving, reward e relief, con differenti basi neurotrasmettitoriali (Verheul et al., 1999; Addolorato et al., 2005). I soggetti con prevalente reward craving non si distinguono da quelli con prevalente relief solo per le caratteristiche del craving, ma per una serie di caratteristiche cliniche che costituiscono la tipologia di Cloninger (Tab. I) (Cloninger, 1987; Leggio et al., 2008). Tabella I. La tipologia di Cloninger. Tipo I Inizio tardivo, reattivo a eventi accaduti nel corso della vita (traumi, lutti, situazioni di passaggio ) Comportamento prevalente: evitamento (harm avoidance) Base neurobiologica: deficit serotoninergico Effetto ricercato: ansiolitico/antidepressivo, rilassamento psicofisico Craving: relief craving (desiderio di ridurre la tensione) Capacità di gratificazione: buona Capacità di contatto con gli altri: buona Storia di vita: vita vissuta in cui l alcolismo appare come un incidente o una complicanza Tipo II Geneticamente determinato Inizio precoce, evoluzione rapida Comportamento prevalente: ricerca sensazioni intense (Novelty Seeking) Neurobiologia: deficit del sistema dopaminergico Effetto ricercato: gratificazione Craving: reward craving (desiderio di ricompensa) Maggiore risposta ai potenziali auditivi evocati Associazione con disturbi antisociale e borderline di personalità Capacità di gratificazione: scarsa (cosiddetto Reward Deficiency Sindrome) Capacità di contatto con gli altri: scarsa e problematica Storia di vita: vita improntata dal rapporto con l alcol e le sostanze 10

11 Le basi biologiche dell addiction Il tipo I di Cloninger corrisponde a quello che un tempo si sarebbe chiamato modello postraumatico : i pazienti di tipo I sono divenuti dipendenti nell età adulta in seguito a eventi di vita e hanno una componente genetica minore; sono persone in cui la dipendenza si configura come un episodio, per quanto lungo e grave, in un contesto di vita per altri aspetti normale. Nei soggetti di tipo II invece la componente genetica è più forte, la dipendenza inizia precocemente e impronta tutta la vita, ed è spesso associata con disturbi di personalità e altri disturbi mentali (Cibin et al., 2011): è quello che un tempo si sarebbe detto modello costituzionale o diatesico. I pazienti di tipo I rispondono bene a un intervento relativamente leggero : si tratta di pazienti che una volta messi nelle condizioni di affrontare il loro problema con le sostanze e le situazioni di vita connesse, stanno globalmente bene e sono nella maggior parte dei casi in grado di riprendere la propria vita sociale e familiare. Questa categoria di pazienti si presta a essere individuata, motivata e trattata nello studio del medico di medicina generale (MMG); spesso è assai utile un intervento residenziale breve, specie se comprende interventi miranti a superare il congelamento emotivo causato dalle sostanze e dalle situazioni traumatiche e l appoggio a gruppi di auto-aiuto (Alcolisti Anonimi, Club Alcologici Territoriali) (Cerizza et al., 2008; Cibin et al., 2009; Hinnenthal e Cibin, 2011; Hinnenthal et al., 2011). Per i pazienti di tipo II invece il discorso è più complesso: essi richiedono interventi multipli e continuativi nel tempo in cui spesso è necessario affiancare anche il supporto sociale. Accanto al programma finalizzato all inibizione del potus, analogo a quello previsto per il tipo uno, per questi pazienti è necessario prevedere interventi sia di tipo medico che psicologico mirati alla stabilizzazione della emotività disfunzionale; possono essere indicati per interventi residenziali lunghi e contenitivi (Hinnenthal et al., 2011). Conclusioni In un contesto in cui si assiste quasi costantemente alla compresenza di differenti sostanze e di comportamenti addictive, l alcol continua a giocare un ruolo centrale costituendo spesso l elemento comune, costantemente presente ponendosi alla base di circuiti di automantenimento tra i quali ricordiamo le associazioni alcol/cocaina e alcol/gioco d azzardo. La conoscenza delle basi biologiche dell alcolismo e dei comportamenti di addiction sempre di più consente di dare sostanza scientifica all osservazione clinica e di individuare interventi farmacologici e psicosociali basati sull evidenza; le differenze neurobiologiche, cliniche e trattamentali tra i pazienti di tipo I e tipo II secondo Cloniger comportano la personalizzazione degli interventi e la differenziazione dei setting terapeutici. Il risultato di tutto ciò è la possibilità di trattare pazienti resistenti agli interventi tradizionali, con livelli di efficacia elevati sia in termini di astensione dall uso che di benessere personale. Bibliografia di riferimento Addolorato G, Abenavoli L, Leggio L, et al. How many craving? Pharmacological aspects of craving treatment in alcohol addiction: a review. Neuropsychobiology 2005;51: al Qatari M, Khan S, Harris B, et al. Acamprosate is neuroprotective against glutamate-induced excitotoxicity when enhanced by ethanol withdrawal in neocortical cultures of fetal rat brain. Alcohol Clin Exp Res 2001;25: APA. DSM IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Text Revision. Milano: Masson Barron S, Lewis B, Wellmann K, et al. Polyamine modulation of NMDARs as a mechanism to reduce effects of alcohol dependence. Recent Pat CNS Drug Discov 2012;7: Blum K, Braverman ER, Holder JM, et al. Reward deficiency syndrome: a biogenetic model for diagnosis and treatment of impulsive, addictive and compulsive behaviours. J Psychoactive Drugs 2000;32(Suppl):I-IV, Ceccanti M, Maremmani I, Cibin M, et al. Craving. Bologna: CLUEB Cerizza G, Cibin M, Hinnenthal I, et al. La Residenzialità Riabilitativa Alcologica come opportunità terapeutica. Mission 2008;27: Cibin M. Craving: physiopathology and clinical aspects. Alcologia 1993;5: Cibin M, Addolorato G, Hinnenthal I, et al. Il craving nella dipendenza da alcol: fisiopatologia, diagnosi e trattamento. Mission 2008;26: Cibin M, Gallo S, Spolaor G, et al. Cocaina e alcol: esperienza e risultati del Programma Residenziale Breve Villa Soranzo. Mission 2010;29: Cibin M, Hinnenthal I, Lugato E. I programmi residenziali brevi. Medicina delle Tossicodipendenze 2009;65: Cibin M, Hinnenthal I, Nava F, et al. Focus su disturbi di personalità, schizofrenia, paranoia e isteria. In: Gasbarrini G, a cura di. Trattato di medicina interna. Roma: Verduci Editore Cloninger CR. Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science 1987;236:

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