Data decorrenza operazione

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1 TARIFFA SULL IGIENE AMBIENTALE DENUNCIA DI OCCUPAZIONE,CONDUZIONE, CESSAZIONE O VARIAZIONE LOCALI/SUPERFICI UTENZE DOMESTICHE (Regolamento di gestione della tariffa rifiuti) Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (Artt. 38, 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000) Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. (D.P.R. n. 445/2000). Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art. 11, comma 3, del D.P.R. 403/98). TAB 1. OPERAZIONE RICHIESTA: DENUNCIA INIZIALE SUBENTRO CESSAZIONE VARIAZIONE DATI specificare chiaramente il tipo di variazione (superficie, destinazione, recapito, ecc.) Data decorrenza operazione TAB 2. DICHIARANTE: Codice immobile TAB 3. IMMOBILE: Comune Via N Civico Estensione N Civico Superficie totale assoggettata a tariffa (mq) Componenti N

2 TAB 4. DATI UTENTE PRECEDENTE (da compilare solo in caso di SUBENTRO): Codice immobile TAB 5. DATI DEL NUOVO UTENTE (da compilare solo in caso di CESSAZIONE): Codice immobile TAB 6. NUOVI DATI IMMOBILE (da compilare solo in caso di VARIAZIONE DATI): Comune Via N Civico Estensione N Civico Superficie totale assoggettata a tariffa (mq) TAB 7. NUOVI DATI DICHIARANTE (da compilare solo in caso di VARIAZIONE DATI): TAB 8. PROPRIETARIO LOCALI:

3 Eventuali annotazioni del richiedente: Firmatario/a in qualità di dichiarante (o delegato/a) Documento d identificazione del/della firmatario/a (carta d'identità, patente di guida, ecc.): tipo n rilasciato da il Firma Il/La dichiarante elegge come domicilio quanto indicato di seguito e chiede che a tale indirizzo siano inviate tutte le comunicazioni che lo/a riguardano, comprese le fatture, eventuali conguagli e rimborsi. Si impegna, inoltre, a comunicare a Publiambiente (Ufficio Tariffa Via Garigliano, Empoli) qualsiasi variazione del domicilio. TAB 9. ELEZIONE DI DOMICILIO: Comune di domicilio Indirizzo di domicilio Firma

4 AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SUPERFICIE Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (Artt. 38, 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000) Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. (D.P.R. n. 445/2000). Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art. 11, comma 3, del D.P.R. 403/98) Il/La sottoscritto/a (cognome e nome), nato/a a (comune di nascita o stato estero di nascita per gli stranieri), prov., il (gg/mm/aaaa), cod. fisc., residente nel Comune di, prov., Via/Piazza, n, telefono n., fax n., , documento di riconoscimento (carta d identità, patente auto, ecc.), n. rilasciato da il (gg/mm/aaaa), in qualità di intestatario dell utenza situata in Via Comune di codice immobile DICHIARA Che la superficie di tale immobile è di mq (luogo), lì (data) Firma dell Utente

5 COMUNICAZIONE DEI DATI CATASTALI IDENTIFICATIVI DELL IMMOBILE PRESSO CUI E ATTIVO IL SERVIZIO DI SMALTIMENTO DEI RIFIUTI. (Art. 1 comma 106, 107 e 108 Legge n. 296 del 27/12/2006 Provv.Agenzia delle Entrate n del 14/12/2007) Cod. Utente: Cognome: : Data di nascita: Comune o Stato di nascita: Provincia : Sesso: M F In qualità di: Rag. Sociale: _ Intestatario della utenza TIA _ Legale Rappresentante/Amministratore della Azienda Comune sede Prov. Sede Codice Fiscale / P.Iva TITOLO DELL OCCUPAZIONE/DETENZIONE DELLIMMOBILE 1 Proprietario 2 Usufruttuario 3 Locatario 4 Altro diritto reale di godimento NATURA DELL OCCUPAZIONE/DETENZIONE 1 Singolo 2 Nucleo Familiare 3 Presenza di attività commerciale 4 Altra tipologia di occupante DESTINAZIONE D USO DELL IMMOBILE 1 Uso abitativo 3 Uso commerciale 5 Uso produttivo 2 Immobile tenuto a disposizione 4 Locali adibiti a box 6 Altri usi In riferimento all indirizzo di fornitura: si comunica che lo stesso si riferisce all immobile così identificato in catasto: CATASTO: F se catasto Fabbricati caselle) T se catasto terreni (barrare con X una delle precedenti COMUNE: PROVINCIA: Via/Piazza/C.so: CIVICO: Int: Scala: CODICE COMUNE CATASTALE COMUNE CATASTALE * SEZIONE FOGLIO PARTICELLA ESTENSIONE PARTICELLA TIPO PARTICELLA SUBALTERNO CONSISTENZA* CLASSE* CATEGORIA* SUPERFICI CATASTALE* TIPO PARTICELLA: F se Fondiaria E se Edificabile

6 Attenzione: se i dati catastali non sono stati indicati, deve essere barrata una delle seguenti caselle 1 Immobile non accatastato 2 Immobile non accatastabile 4 Dati mancanti per omessa dichiarazione dell utente Si ricorda che la mancata compilazione dei dati catastali o di una delle suindicate caselle sarà considerata come una omessa dichiarazione da parte dell utente. Dati di chi compila la dichiarazione: Cognome e Titolo: Intestatario Legale Rappresentante Tutore Amministratore condominiale Data * Dato non obbligatorio Firma del dichiarante ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1. La dichiarazione dei dati richiesti potrà essere effettua solamente dall intestatario della bolletta (o dal legale rappresentate, se utenza intestata a persona giuridica, o dal tutore o esercente la patria potestà o dall amministratore del condominio). Qualora, l utilizzatore di fatto fosse altra persona o società, dovrà essere effettuata regolare voltura, telefonando al numero verde (dal lunedì al venerdì dalle ore alle ore il sabato dalle ore alle ore 13.00), o recandosi allo sportello commerciale più vicino. Per gli orari di apertura degli sportelli commerciali, invitiamo a consultare il nostro sito internet: 2. Devono essere indicati i dati rilevabili dal catasto edilizio urbano (per i fabbricati urbani) o dal catasto terreni (per tutti gli altri immobili diversi dai fabbricati urbani, compresi i fabbricati rurali). Tali dati sono riportati nell atto di acquisto o nella denuncia di successione (se l immobile è stato ereditato), in una denuncia o comunicazione ICI, ovvero in un certificato catastale. Nel caso di più unità immobiliari collegate ad una sola utenza, occorre indicare solo i dati identificativi catastali dell unità immobiliare principale. 3. Nel caso di più unità immobiliari con autonomi identificativi catastali, collegate ad una sola utenza (es.appartamento, garage, cantina) occorre indicare solo i dati identificativi catastali dell unità immobiliare principale (es. appartamento). Per gli immobili condominiali, occorre indicare i dati identificativi catastali dello stabile condominiale nel suo complesso, per il quale l utenza è stata attivata unitariamente. CODICE COMUNE CATASTALE Comune Borgo San Lorenzo Capraia e Limite Castelfiorentino Cerreto Guidi Certaldo Empoli Fucecchio Gambassi Terme Lamporecchio Larciano Lastra a Signa Massa e Cozzile Monsummano T.me Montaione Montelupo F.no Montespertoli Pistoia Ponte Buggianese Scarperia Serravalle P.se Vinci Codice B036 B684 C101 C529 C540 D403 D815 D895 E432 E451 E466 F025 F384 F398 F551 F648 G713 G833 I514 I660 M059

7 ALLEGATI: copia di regolare documento d identità INTESTATARIO eventuale delega nel caso firmi persona diversa dall intestatario e documento di identità Delegato e Delegante Dati Catastali dell immobile (escluse per le pratiche di cessazione) Planimetria o Auotocertificazione Dichiarazione Superficie (escluse per le pratiche di cessazione) Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Gentile Utente, Publiambiente S.p.A., con sede legale in via Garigliano, n Empoli (FI), titolare del trattamento, La informa che i dati personali da Lei forniti, saranno utilizzati per la corretta applicazione della tariffa sull igiene ambientale (appresso denominata T.I.A.) introdotta dal Suo Comune, ai sensi dell art. 49 del D.P.R. 22/97, a scopo di miglioramento del servizio d igiene ambientale e per altre finalità di marketing attinenti al servizio. I dati personali da Lei forniti saranno trattati manualmente e con l ausilio di strumenti informatici sempre nel rispetto della massima riservatezza, sicurezza, liceità, trasparenza e tutela dei Suoi diritti. Il conferimento dei dati personali da Lei forniti è obbligatorio ai fini della corretta applicazione della T.I.A., ai sensi del Regolamento di gestione della tariffa sull igiene ambientale, deliberato dal Suo Comune. Il mancato consenso al trattamento dei dati personali da Lei forniti, permetterà il loro utilizzo solo per quanto necessario alla corretta gestione della T.I.A. e del servizio d igiene ambientale, affidato a Publiambiente in diritto di privativa. I dati personali da Lei forniti possono essere conosciuti e trattati, solo nei casi in cui sia necessario per la gestione del servizio di igiene ambientale e per la gestione della T.I.A., da personale interno a Publiambiente S.p.A., o da soggetti esterni, convenzionati con Publiambiente S.p.A. per l espletamento di alcune attività inerenti la gestione della T.I.A. e del servizio d igiene ambientale (fra gli altri svolge funzioni di responsabile del trattamento la società Publiservizi S.p.A., Via Garigliano, n. 1, Empoli). Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003, Lei ha diritto: 1) di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; 2) di ottenere l indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare e dei responsabili; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati; 3) di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 4) di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Le richieste di esercizio dei diritti previsti dal menzionato art. 7, possono essere esercitate scrivendo a Publiambiente S.p.A. Via Garigliano, Empoli (FI). Avendo letto attentamente l informativa ex art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si dà un manifesto consenso al trattamento dei propri dati personali, per tutti quei casi indicati nella menzionata informativa in cui il conferimento non sia obbligatorio. Firma