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1 Il sottoscritto... nato a...il... nella sua qualità di... e come tale in rappresentanza dell'impresa In relazione alla procedura per l'affidamento... CIG OFFRE: STAMPATI codice Interno DESCRIZIONE PRODOTTO Q.TA' MOD.1070/A CARTELLA CLINICA CARDIOLOGIA ELETTROCARDIOGRAMMA IMPORTO UNI- TARIO in cifre IMPORTO UNITARIO in lettere IMPORTO COMPLESSIVO in cifre IMPORTO COMPLESSIVO in lettere MOD.1076 CARTELLA ECG DINAMICO BUSTA MOD. 36/B REVERSALE D'INCASSO BUSTA MOD. 36/C MANDATO DI PAGAMENTO MOD.406/1 CARTELLA CLINICA ECG PRIMA PARTE MOD.406/2 CARTELLA CLINICA ECG SECONDA PARTE MOD.1067 FOGLIO DIARIO CLINICO CARDIOLOGIA MOD.1218 SCHEDA CARTELLA CLINICA CARDIOLOGIA MOD.1264/2 FOGLIO INFORMAZIONI BASE CARTELLA CURE INTERMEDIE MOD.1264/5 FOGLIO MEDICAZIONI CARTELLA CURE INTERMEDIE MOD.1264 CARTELLA CURE INTERMEDIE 400 MOD.1264/3 FOGLIO DIARIO INFERMIER. CARTELLA CURE INTERMEDIE Pagina 1

2 43544 MOD.1264/1 FOGLIO DIARIO CLINICO CARTELLA CURE INTERMEDIE MOD CARTELLA DAY SURGERY MOD.1269 CARTELLA CLINICA DAY SURGERY MOD.333 CARTELLA ENDOCRINOLOGIA MOD.1224 CARTELLINA PORTA REFERTI GASTROENTEROLOGIA MOD.1240 CARTELLINA PORTA REFERTI GENETICA MOD.1171/10 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/11 FOGLIO GERIATRIA MOD 1171/13 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/14 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/15 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/16 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/17 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/21 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/24 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/2 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/3 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/4 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/5 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/6 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/7 FOGLIO GERIATRIA MOD.1171/8 FOGLIO GERIATRIA MOD.1275 FOGLIO UNICO TERAPIA PAZIENTI DIABETICI MOD.1230 CARTELLA GERONTOLOGIA 600 Pagina 2

3 27984 MOD.1230/3 ALL.CARTELLA GERONTOLOGIA - DIARIO INFERMIERI MOD.1208 CARTELLA GINECOLOGIA MOD.798/B CARTELLINO DIMISSIONI OSTETRICIA-GINECOLOGICA MOD.1261 FOGLIO UNICO TERAPIA MEDICINA MOD CARTELLA TERMOMETRICA S.C. MEDICINA MOD.1236 CARTELLA DIMISSIONE NEONATO MOD.1270 FOGLIO UNICO TERAPIA NEONATOLOGIA MOD.1220 CARTELLA NEONATALE NIDO MOD.238 CARTELLA AMB.NEUROLOGIA MOD.1285 CARTELLA PORTA REFERTI NEUROFISIOPATOLOGIA MOD.1254 CARTELLA ESAMI-NEUROLOGIA E RADIOLOGIA INTERVENTIST MOD.1238 CARTELLINA CENTRO PET MOD.1256 CARTELLA ESAMI-MEDICINA NUCLEARE MOD.1258 CARTELLA MEDICINA NUCLEARE MOD.1200 CARTELLA FLUOROANGIOGRAFIA MOD.454 CARTELLA CLINICA OCULISTICA MOD.833 FOGLIO PRESCRIZIONI OCULISTICA MOD. 811 BLOCCO LABORATORIO ODONTOSTOMATOLOGIA MOD.972/A CARTELLINO APPUNTAMENTI AMB.ODONTOIATRIA MOD.1167/A ETICHETTA - SANGUE MADRE MOD.1167/R ETICHETTA - SANGUE CORDONE OMBELICALE MOD.1241 CARTELLINA PARTOGRAMMI OSTETRICIA MOD.1233 SCHEDA GRAVIDANZA MOD.1042 CARTELLA TRATTAMENTO RADIOTERAPIA 500 Pagina 3

4 12959 MOD.1158 FOGLIO ESAMI LABORATORIO RADIOTERAPIA MOD.715 FOGLIO ANAMNESI RADIOTERAPIA MOD.758 FOGLIO SINTESI CLINICA RADIOTERAPIA MOD.1243 CARTELLINA PORTA REFERTI MED. CHIR. ACC. URG.(OBI) MOD.1197 CARTOLINA CENTRO TRASFUSIONALE MOD.787/A CARTELLINO VERDE FLACONI MOD.787/C CARTELLINO GIALLO FLACONI A MOD.787/B CARTELLINO VERDE FLACONI MOD.787/E CARTELLINO BIANCO FLACONI B+/ MOD.787 CARTELLINO ROSSO FLACONI AB+/ MOD.1060 BLOCCO MOVIMENTO GIORNALIERO RICOVERATI MOD.1062 BLOCCO RICHIESTE ESAMI ISTOLOGICI MOD.1078/C FOGLIO RICHIESTA TAC MOD.1102/A CARTELLA CLINICA MOD.168/AMB RICETTARIO INTERNO E.O.GALLIERA MOD.179 REGISTRO (150 FF NUMERATI) MOD.234 CARTELLA CLINICA ACCETTAZIONE MOD.331 REGISTRO DI SALA MOD.559 BLOCCO RICHIESTE ESAMI EEG MOD.575 RICHIESTA GRUPPO SANGUIGNO MOD.680 REGISTRO FARMACIA (SPECIALITA' GALENICI DIAGNOSTICI) MOD.75/BIS REGISTRO (80 FF NUMERATI) MOD.804 BLOCCO RICHIESTE ACQUISTI SANITARI 60 Pagina 4

5 12851 MOD.947 SCHEDA ANESTESIOLOGICA MOD.SPED/6 - IMPEGNATIVA AMBULATORIALE (SU MOD.CONTINUO) MOD.1199 SCHEDA ACCETT.AMBUL.(CARTA D'IMBARCO) MOD.23-I CARTOLINA AR AVVISO RICEVIMENTO-RISCOSSIONE Campioni visionati presso il magazzino economato, in via Vannucci Passo Carraio Genova per cui sono stati offerti prodotti equivalenti a quelli in uso. IMPORTO COMPLESSIVO FORNITURA IN CIFRE IMPORTO COMPLESSIVO FORNITURA IN LETTERE Pagina 5

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