Sede legale: (Indirizzo),, (Città) (Prov.) (CAP) ,, (Città) (Prov.) (CAP)

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1 Spettabile Fondazione Varrone Cassa di Risparmio di Rieti Via dei Crispolti, Rieti Tel. 0746/ Fax 0746/ Modulo richieste Informazioni sul richiedente Denominazione dell Ente Sede legale: (Indirizzo),, (Città) (Prov.) (CAP) Sede Operativa (se diversa dalla sede legale): (Indirizzo),, (Città) (Prov.) (CAP) Telefono: Fax: Codice fiscale: Partita IVA: Legale Rappresentante: (Cognome e Nome), (Luogo e data di nascita) (Codice fiscale) Natura giuridica dell Organizzazione: Associazione non riconosciuta Associazione riconosciuta Comitato Cooperativa sociale (Legge n.381 del ) Ente religioso Ente pubblico Imprese Sociali senza scopo di lucro (D.Lgs. 155 del ) Cooperative che operano nel settore dello spettacolo, dell informazione e del tempo libero (art.1 comma 7-ter D.Lgs.63/2012 e Legge di conversione 103/2012) Fondazione Altro (specificare) 1

2 Anno di costituzione: Estremi di riconoscimento giuridico: (Numero), (Data) (Autorità) Iscrizione presso pubblici registri/albi o altre registrazioni: Organi sociali: Presidente o Responsabile Segretario o Direttore Persona a cui fare riferimento per eventuali contatti futuri (Cognome e nome) (Recapito e numero telefonico) Attività dell Ente (indicare la finalità dell Ente e le principali attività se gli spazi seguenti non sono sufficienti allegare scheda) ALLEGATI Ai sensi dell art. 15 del Regolamento dell Attività Istituzionale, saranno esaminate solo le richieste complete sotto il profilo documentale. Atto costitutivo, Statuto, documentazione sull assenza di scopo di lucro; Eventuali atti pubblici da cui risulti il riconoscimento della personalità giuridica o l iscrizione in pubblici registri o elenchi; Ultimo bilancio consuntivo approvato ed eventuale bilancio previsionale del soggetto richiedente; rendiconto finanziario dell ultima edizione della manifestazione/iniziativa; Curriculum del soggetto richiedente, che attesti l esperienza maturata nel settore negli ultimi tre anni, i progetti e le iniziative realizzate ed i risultati ottenuti; Una relazione relativa agli obiettivi che si intendono perseguire ed ai benefici per la collettività che possono derivare dall iniziativa. Tale relazione dovrà indicare le finalità, i contenuti e le azioni di intervento, nonché gli elementi considerati significativi come indicatori per valutare il grado di conseguimento degli obiettivi prefissati e l impatto dell intervento sul territorio; Eventuale documentazione autorizzativa da parte delle competenti autorità; Piano finanziario dettagliato del progetto e tempi di realizzazione; Lettera ufficiale di impegno finanziario rilasciata da parte di eventuali soggetti partners dell iniziativa (tale documentazione, se non ancora disponibile in fase di presentazione della domanda, potrà essere prodotta in fase di erogazione del contributo); Informativa a Tutela della Privacy ai sensi del D. Lgs. 196/2003; Ulteriore materiale utile Profilo dell iniziativa (se gli spazi seguenti non sono sufficienti allegare scheda) Denominazione iniziativa / Oggetto della richiesta: 2

3 Descrizione sintetica del progetto: Settore per cui si presenta la richiesta: Educazione, istruzione, formazione Volontariato Sviluppo Locale Arte, attività e beni culturali Attività Sportive Sintesi obiettivi perseguiti e benefici derivanti dalla realizzazione dell iniziativa: Data di inizio e tempi di realizzazione del progetto: Ambito territoriale dell iniziativa (Comuni, Provincia, frazioni, altro): Quadro finanziario del progetto (se gli spazi non sono sufficienti allegare scheda) Costo complessivo dell iniziativa Importo finanziato con mezzi propri Contributi di terzi: 1) Richiesti 2) Richiesti 3) Richiesti 4) Richiesti 5) Richiesti Contributo richiesto alla Fondazione Varrone 1 1 In caso di accoglimento della richiesta, qualora il rendiconto indichi spese inferiori a quelle previste l erogazione è disposta mantenendo la proporzione tra il contributo concesso ed il preventivo di spesa (art. 17 Regolamento dell Attività Istituzionale). 3

4 Risorse non finanziarie proprie e/o collaborazioni con altri Enti (fornitura di beni e servizi): a) b) c) Preventivo dei costi da sostenere per la realizzazione del progetto: Voci di spesa Importo Indicare eventuali progetti ed iniziative in corso con la Fondazione e/o precedenti erogazioni ricevute (ultimi tre anni): ANNO INIZIATIVA IMPORTO 4

5 Dichiarazioni Con la presente: si dichiara di aver preso visione del Regolamento per l Attività Istituzionale, accettandone integralmente le disposizioni. In particolare si prende atto e si accettano le disposizioni contenute negli artt. 17 e 18 del citato Regolamento; si dichiara che il progetto o l iniziativa presentata non ha, neppure indirettamente, scopi di lucro; si accetta che il materiale fornito a corredo della richiesta non verrà restituito; si dà atto di essere a conoscenza che le decisioni del Consiglio di Amministrazione della Fondazione in merito ai contributi sono insindacabili e, ove richiesto dalla normativa vigente tempo per tempo, sono sottoposte alla autorizzazione dell autorità di vigilanza; si prende atto che il Consiglio di Amministrazione della Fondazione ha facoltà di richiedere, oltre a quella presentata, ulteriore documentazione, anche in momenti successivi, nonché compiere sopralluoghi, audizioni ed ogni altro accertamento che ritenga opportuno; si prende atto che l eventuale reiterazione degli interventi a favore dello stesso richiedente non può essere considerata consuetudinaria e non legittima alcun affidamento del richiedente in ordine alla sua continuazione per lo stesso o per diverso ammontare. Firma del Legale Rappresentante dell Ente richiedente Si prende atto di essere a conoscenza che l accoglimento della richiesta di contributo fa sorgere in capo al soggetto destinatario l obbligo di: comunicare alla Fondazione, entro 6 mesi dalla data della lettera di accoglimento, l avvio del progetto e, entro 12 mesi dalla stessa data, la conclusione del progetto, pena la decadenza dal contributo; comunicare alla Fondazione ogni variazione al progetto che dovrà essere eventualmente autorizzata dalla Fondazione, pena la revoca del contributo; produrre, a conclusione del progetto, una relazione dettagliata sulla sua realizzazione, sui risultati ottenuti, nonché un rendiconto puntuale delle spese sostenute. Per erogazioni pluriennali è richiesta una relazione per ogni anno. La Fondazione può inoltre stabilire che siano presentate più relazioni in coincidenza con le diverse fasi in cui deve essere articolato il progetto. Qualora il rendiconto indichi spese inferiori a quelle previste, l erogazione è disposta mantenendo la proporzione tra il contribuito concesso ed il preventivo di spesa; concordare con la Fondazione i modi per pubblicizzare l iniziativa. Firma del Legale Rappresentante dell Ente richiedente 5

6 DATI PER LA LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO (DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE) Si chiede che il contributo eventualmente erogato dalla Fondazione (barrare la casella che interessa): o VENGA assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto ai sensi dell art.28, secondo comma del D.P.R. 600/73 in quanto: o ente che svolge attività connessa all esercizio di attività commerciale di cui all art.51 DPR 917/86; o ente non commerciale ma contributo percepito per l esercizio di attività commerciale di cui all art.51 DPR 917/86 o NON VENGA assoggettato a ritenuta del 4%, a titolo di acconto ai sensi dell art.28, secondo comma del D.P.R. 600/73 in quanto: o ente non commerciale e contributo percepito per l esercizio di attività diverse da quelle di cui all art.51 DPR 917/86; o ONLUS in base all art.16 del D.Lgs.460/97 o (indicare disposizione normativa che prevede la non assoggettabilità) Coordinate bancarie del conto corrente sul quale sarà eventualmente versato l importo stanziato (il conto corrente deve, necessariamente, essere intestato all Ente) Intestatario: Banca IBAN (27 caratteri) Con la presente dichiarazione si manleva la Fondazione Varrone da ogni responsabilità, onere, spesa, sanzione o comunque perdita economica derivante in maniera diretta od indiretta dalla non veridicità od incompletezza delle informazioni fornite e della documentazione trasmessa ai fini dell erogazione del contributo richiesto., lì Firma del Legale Rappresentante dell Ente Richiedente 6

7 FONDAZIONE VARRONE CASSA DI RISPARMIO DI RIETI Via dei Crispolti, Rieti Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali. Informativa e consenso Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, in materia di Protezione dei dati personali, La/Vi informiamo che i dati personali -da Lei/Voi forniti a questa Fondazione e quelli acquisiti da terzi per lo svolgimento delle finalità istituzionali, nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari, ivi comprese le proprie disposizioni di statuto e di regolamento -inerenti, connessi e/o strumentali alla valutazione della Sua/Vostra richiesta di contributo per il sostegno finanziario dell'iniziativa da Lei/Voi prospettata, potranno formare oggetto di trattamento, in conformità alla informativa sopra richiamata e agli obblighi di riservatezza. Per trattamento di dati personali si intende la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione dei dati ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, secondo le previsioni del già richiamato Decreto legislativo 196/2003 e dello statuto della Fondazione, In particolare i dati da Lei/Voi forniti verranno utilizzati ai fini della valutazione della Sua/Vostra richiesta di intervento della Fondazione, anche in via comparativa con altre richieste. Il trattamento dei dati avviene mediante elaborazioni manuali (modalità cartacee), strumenti informatici e telematici (modalità automatizzate) con logiche strettamente correlate alle finalità indicate nel precedente paragrafo, secondo criteri di sicurezza e riservatezza richiesti dal Codice Privacy, anche nel caso di utilizzo di tecniche di comunicazione a distanza. In particolare, i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza, in modo tale che siano esatti, completi, veritieri e che risultino sempre pertinenti e non eccessivi rispetto alle finalità per le quali sono stati raccolti e che vengano trattati secondo le istruzioni impartite dalla Fondazione anche nella persona dei suoi responsabili. I dati da Lei forniti potranno formare oggetto di comunicazione e/o diffusione laddove sia consentito o previsto dalla legge ovvero si rendesse utile per attività di pubblicità della Fondazione, in quest'ultimo caso la comunicazione e/o diffusione sarà possibile solo dietro Suo/Vostro consenso, i dati potranno essere trasmessi a: soggetti cui la facoltà di accedere ai Suoi/Vostri dati personali sia riconosciuta da disposizioni di legge, di regolamenti o della normativa comunitaria, ovvero a soggetti pubblici per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza -fatto salvo comunque quanto diversamente disposto da norme di legge e/o di regolamento, anche della Fondazione, in tema di comunicazione e pubblicità dell'attività dell'ente -e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. A tale fine, La/Vi informiamo che il trattamento dei dati personali da Lei/Voi forniti, o altrimenti acquisiti nell'ambito della nostra attività, potrà essere effettuato da società, enti o consorzi che, per conto della Fondazione, forniscano specifici servizi elaborativi o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto a quella della Fondazione, ovvero ancora attività necessarie all'esecuzione degli interventi finanziari da Lei/Voi richiesti o che potrà richiedere in futuro. La/Vi informiamo altresì che, in relazione ai predetti trattamenti, Lei/Voi potrà/potrete esercitare i diritti di cui all'art, 7 del D. lgs 196/2003 (articolo il cui testo è allegato alla presente informativa), Al sensi dell'art. 13, comma 1, lett, c), Le/Vi facciamo presente che "l'eventuale rifiuto di rispondere", al momento della raccolta delle informazioni, può comportare l'oggettiva impossibilità per questa Fondazione di osservare gli obblighi di legge e/o di regolamento relativi alle modalità operative per il perseguimento delle finalità istituzionali. Infine, La/Vi informiamo che Titolare del trattamento è il Consiglio di Amministrazione della Fondazione Cassa di Risparmio di Rieti e il Responsabile il Segretario Generale pro-tempore. Sulla base di quanto sopra evidenziato, Le/Vi chiediamo di esprimere il Suo/Vostro consenso al trattamento di dati personali da Lei/Voi comunicati o da terzi per lo svolgimento delle finalità istituzionali della Fondazione. In mancanza di tale consenso non sarà possibile effettuare la prestazione da Lei/Voi richiesta. Le/Vi precisiamo sin d'ora che l'elenco aggiornato delle società, enti, consorzi che, per conto della Fondazione, forniscono servizi o attività di supporto alla Fondazione, necessari all'esecuzione degli interventi finanziari da Lei/Voi richiesti, può essere richiesto agevolmente e gratuitamente alla nostra Fondazione. FONDAZIONE VARRONE CASSA DI RISPARMIO DI RIETI 7

8 Il sottoscritto nella sua qualità di Legale Rappresentante della, ricevuta l'informativa ai sensi dell'art. 13 e preso atto dei propri diritti di cui all' art.7, entrambi riferiti al D. lgs. 196/2003, accorda il consenso al trattamento dei dati personali per gli scopi indicati e per la comunicazione ai soggetti esterni, come sopra identificati. Data Timbro e Firma Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Art. 7 Diritti dell interessato 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8