Scheda di Accesso al sistema dei servizi sociali e socio-sanitari. Sez. VI

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1 Scheda di Accesso al sistema dei servizi sociali e socio-sanitari Sez. VI

2 N progressivo Data / / (da compilare dopo l inserimento nel Sistema SFA) Cognome Nome Genere M F Data di nascita / / Comune di nascita Nazione di nascita (specificare solo se diverso da Italia ) Codice Fiscale Stato Civile Celibe Coniugato/a Vedovo/a Separato/a Nubile Convivente Divorziato/a Cittadinanza (specificare solo se diverso da Italiana ) Indicare il ruolo nel nucleo familiare in relazione all intestatario della scheda di famiglia Capo Famiglia Figlio/Figlia Fratello/Sorella Nonno/a Zio/a Madre Padre Suocero/a Genero/Nuora Nipote Coniuge Cognato/a Convivente Cugino/a 2

3 Residenza Indirizzo n. civico CAP Comune Provincia Recapito telefonico Domicilio (da indicare se diverso dalla Residenza) Indirizzo n. civico CAP Comune Provincia Recapito telefonico 3

4 Titolo di Studio LIVELLO DI ISTRUZIONE/FORMAZIONE N. r. * Nessun Titolo Licenza Elementare Licenza Media Qualifica Professionale Diploma di Maturità Diploma di Laurea/Laurea di primo livello Laurea Magistrale/Laurea specialistica Altro (specificare). Scuola frequentata (da compilare solo se il richiedente frequenta ancora la scuola) Scuola frequentata Classe: Tipo Frequenza Infanzia; Primaria; Secondaria I grado; Secondaria II grado abbandono I II III IV V Continua Saltuaria Tipologia Istituto Scuola Secondaria II grado: Attività Integrative scolastica Attività Extra scolastiche Istituto Tecnico; Istituto Professionale; Istituto d arte; Liceo; Corso lingue; Corso informatica; Corso pittura; Altro (specificare). Sportive; Ricreative; Culturali; Apprendistato Sì No Note 4

5 Formazione N. Descrizione corso di formazione Anno Ente formante Durata in mesi Note Condizione lavorativa LAVORO/SOSTENTAMENTO N. r.* N. r.le ** Inoccupato Disoccupato Occupato Pensionato Cassintegrato Altro (specificare). Se Pensionato indicare la tipologia della pensione: N. r. * 5

6 Anzianità Vecchiaia Sociale Reversibilità Inabilità Altro (specificare). Tipologie di indennità: N. r. * Accompagnamento Invalidità Indennità di frequenza Altro (specificare). Se occupato, indicare il settore: N. r. * Agricoltura Industria Costruzione Commercio e Servizi Credito e assicurazioni Pubblica Amministrazione Altro (specificare). Ruolo lavorativo: N. r. * 6

7 Lavoro Autonomo Impiegato Operaio Dirigente Altro (specificare). Rapporto contrattuale: N. r. * Tempo Indeterminato Tempo Determinato Contratto di Collaborazione Altro (specificare). Se disoccupato o Cassintegrato Descrivere l ultimo lavoro svolto:. Periodo di disoccupazione o cassa integrazione: N. r. * 0 6 mesi; 6 mesi 1 anno; 1 anno 2 anni; Maggiore di 2 anni. CONDIZIONE DI SALUTE Tipologia di malattia: Malattie infettive e parassitarie Tumori 7

8 Malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione e del metabolismo e disturbi immunitari Malattie del sangue e degli organi emopoietici Disturbi psichici Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso Malattie del sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie dell'apparato digerente Malattie dell'apparato genitourinario Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo Malformazioni congenite Alcune condizioni morbose di origine perinatale Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti Traumatismi e avvelenamenti Altro (specificare).. Note Disabilità: N. r. * N. r. le** No Si Temporanea indicare la gravità: lieve Se sì, indicare la tipologia: Sensoriale: vista udito linguaggio Fisica Motoria Permanente medio grave grave 8

9 Psichica: intellettiva mentale Invalidità Si No N. r.* N. r. le** se si, indicare la percentuale: 33%-66% 67%-99% 100% Incluso nelle liste del collocamento obbligatorio (ai sensi della legge n. 68 del 12 marzo 1999) Note Si No N. r*. N. r. le** 9

10 PROBLEMATICHE DI DISAGIO Altre problematiche legate alla: Condizione di salute Consumo/abuso di sostanze psicoattive legali Consumo/abuso di sostanze psicoattive illegali Disturbi comportamentali Altro Condizione Familiare Conflitti di coppia Irresponsabilità/incapacità al ruolo genitoriale Difficoltà comunicativo/relazionali genitori figli Difficoltà legate alla gestione ed assistenza di bambini anziani e disabili Altro Violenza/maltrattamenti/abusi Abusi e maltrattamenti fisici intrafamiliari Abusi e maltrattamenti fisici extrafamiliari Abusi e maltrattamenti psicologici intrafamiliare Abusi e maltrattamenti psicologici extrafamiliari Tratta/sfruttamento prostituzione Bullismo Altro Diritti di Cittadinanza Difficoltà di accesso ai servizi Difficoltà nel professare il proprio culto religioso Difficoltà nella partecipazione politica Altro Marginalità/Difficoltà Relazionale Difficoltà affettivo-relazionali Difficoltà socio-relazionali Solitudine Altro Note 10

11 SITUAZIONE GIUDIZIARIA La persona ha problemi giudiziari in atto: Si No N. r.* N. r. le** Se si, indicare la situazione giudiziaria: Arresto domiciliare Messa alla prova Libertà vigilata Altro (specificare). Indicare la tipologia di reato: n. r. * n. r.le** contro la persona contro il patrimonio contro lo stato e ordine pubblico detenzione e spaccio di sostanze stupefacenti altro Problemi legati alla situazione giudiziaria: N. r.* Difficoltà di inserimento lavorativo Difficoltà di reinserimento lavorativo Difficoltà di integrazione sociale Difficoltà di accesso ai servizi Altro (specificare). 11

12 AREA IMMIGRATI Status della Persona: Problemi legati all immigrazione N. r.* Regolare con Permesso di soggiorno Regolare con Carta di soggiorno N. R*. Assistenza sanitaria Mancanza di lavoro Rifugiato politico Difficoltà abitativa Apolide Conoscenza lingua italiana Altro: Integrazione scolastica Discriminazione Altro : RICHIESTE DI ASSISTENZA PASSATE A chi ha chiesto aiuto per affrontare i suoi problemi sociali: (compilare tutti i campi) Tipo Ente Tipo servizio Anno beneficio Servizio Esito Comune, ASL, Scuola, Caritas, ecc. Ricondurre l esito ai seguenti stati: concesso, non concesso, chiusura servizio, carenza di fondi, lista di attesa, mancanza di requisiti. 12

13 TIPOLOGIA DI UTENZA n. r. * anziano diversamente abile immigrato minore nomade senza fissa dimora indigente dipendente rifugiato vittima della prostituzione/tratta ragazza madre altro Note 13