DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE

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1 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE Il presente modulo dovrà pervenire al seguente indirizzo: SANI-FONDS - Ufficio Liquidazioni c/o Previmedical S.p.A. Casella Postale Mogliano Veneto (TV) Unitamente alla documentazione medica e di spesa in fotocopia. Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO Il/la sottoscritto/a invia INTEGRAZIONE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Indirizzo CAP Comune Provincia Tel Cell* * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA, attraverso l invio di un sms DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Prestazioni per le quali si richiede il rimborso: Il medico odontoiatra dovrà indicare la/le prestazione/i eseguite per le quali viene chiesto il rimborso, compilando il dettaglio in calce al presente modulo. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI: - ablazione del tartaro... - visita specialistica odontoiatrica... INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO: - osteiti mascellari che coinvolgono almeno un terzo dell osso del cavo orale... - cisti radicolari... - cisti follicolari... - adamantinoma... - odontoma... - ascesso dentario da strumento endoodontico endocanalare... - implantologia: prevista solo nei casi sopra elencati... CURE DENTARIE DA INFORTUNIO: - far compilare dal medico odontoiatra il dettaglio delle prestazioni eseguite presente in calce al modulo... Si allegano le seguenti fatture: N FATTURA/ RICEVUTA ENTE EMITTENTE DATA FATTURA/ RICEVUTA IMPORTO 1, 2, 3, 4, 5,

2 6, 7 Totale richiesto:, Ai fini della presente domanda di rimborso il sottoscritto dichiara di non avere effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale. INDICARE LA PRESENZA DI ALTRA COPERTURA (ANCHE EROGATA TRAMITE FONDO) PER LO STESSO RISCHIO PER IL RICHIEDENTE IL RIMBORSO NO SI* *SE SI, SPECIFICARE IL NOME DEGLI ALTRI ASSICURATORI O FONDI E RELATIVO N DI POLIZZA IN CASO DI INFORTUNIO O INCIDENTE STRADALE COMPILARE IL SEGUENTE RIQUADRO: Nome/Cognome Controparte: Nome della Compagnia, Fondo o Cassa: Numero di Polizza: Data Evento: Allegare la seguente documentazione: certificato di pronto soccorso verbale dell autorità giudiziaria N altri documenti allegati IN COPIA (cartelle cliniche, certificati di degenza, altro): Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso ( da indicare solo nel caso in cui fossero diverse da quelle comunicate in fase di adesione) Intestatario conto corrente: IBAN: Data compilazione: Firma del lavoratore iscritto: Consenso al trattamento dei dati personali D. Lgs 196/2003 Firma del familiare: (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) Ricevuta l'informativa ai sensi del d.lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione: Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)

3 N.B.: Per ottenere i rimborsi relativi a cure dentistiche, è necessario far compilare dal medico odontoiatra la scheda che segue: Viene riportato l elenco delle prestazioni. Sono ammesse al rimborso le prestazioni previste dal proprio Piano Sanitario. I dati devono essere riportati sul presente modulo indicando per ogni prestazione ammessa il numero di prestazioni eseguite in corrispondenza della prestazione, la sede/dente e il costo unitario. PRESTAZIONE VINCOLI ALLE PRESTAZIONI QUANTITÀ DENTE/I SEDE/I COSTO UNITARIO CONSERVATIVA Sigillatura (bambini) Cavità di 5ª classe di BLACK Max 2 per bambino: dai 6-7 anni sui 6.ti, dai anni sui 7.mi Cavità di 1ª classe di BLACK Cavità di 2ª classe di BLACK Cavità di 3ª classe Cavità di 4ª classe Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad elemento Endodonzia (prestazione ad un canale) Endodonzia (prestazione a due canali) Endodonzia (prestazione a tre canali) Endodonzia (prestazione a quattro canali). CHIRURGIA Estrazione di dente o radice Se denti da latte solo per bambini Estrazione di dente in soggetto sottoposto a narcosi in circuito (escluso comp. anestesista) per ogni dente Estrazione di dente o radice in inclusione ossea totale

4 Intervento per flemmone delle logge perimascellari Medicazione chirurgica per seduta - max 3 sedute IGIENE ORALE E PARODONTOLOGIA Ablazione tartaro Max 2 volte l anno Visita orale Levigatura delle radici e/o courettage gengivale (per 6 denti) Legature dentali extracoronali (per 4 denti) Legature dentali intracoronali (per 4 denti) Gengivectomia (per quadrante come unica prestazione) Chirurgia gengivale, per arcata Incluso qualsiasi tipo di lembo, inclusa sutura Chirurgia muco gengivale o abbassamento di fornice, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo, inclusa sutura) (4) (5) (6) Lembi (liberi o peduncolati )per la correzione di difetti muco gengivali - per 4 denti (4) (5) (6) IMPLANTOLOGIA Impianto osteointegrato(ricoperti in ceramica, carbon-vitreous, idrossiapatite, titanio puro) per elemento - come unica prestazione Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica, trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto - intervento ambulatoriale - per emiarcata Mini implant compresi attacchi di precisione PROTESICA Protesi parziale definitiva rimovibile (per emiarcata -compresi ganci ed elementi)

5 Protesi parziale rimovibile provvisoria,comprensiva di ganci ed elementi (per emiarcata) propedeutica a impianti o a protesi definitiva rimovibile Protesi mobile totale per arcata con denti in resina o ceramica Protesi totale immediata ( per arcata) Singolo attacco di semiprecisione /precisione in lnp Apparecchio scheletrato (struttura lnp o lp, comprensivo di elementi - per arcata) Riparazione di protesi rimovibile (qualsiasi tipo) Corona protesica in L.N.P. e ceramica Corona in L.P. e ceramica integrale Corona protesica in ceramica integrale Corona protesica provvisoria semplice in resina Perno moncone e/o ricostruzione Riparazione protesi Aggiunta elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato Corona a giacca in resina (per elemento definitivo) Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina fresata (per elemento) Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento)

6 Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento) Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama (per elemento) Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di ponte Riparazione di faccette in resina o ceramica DIAGNOSTICA Radiografia endorale (ogni due elementi) Radiografia endorale per arcate.. Ortopantomografia od ortopanoramica 1 volta ogni 2 anni Data di compilazione Firma del medico odontoiatra