CASSA PER L ASSISTENZA SANITARIA PER IL PERSONALE DEL GRUPPO INTESA

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1 CASSA PER L ASSISTENZA SANITARIA PER IL PERSONALE DEL GRUPPO INTESA Via Cechov 50/ MILANO INDIRIZZI SITI INTRANET: web.camintesabci.it web.cassa.intesabci.it Data domanda Data di pervenuto (Riservato CASSA) DOMANDA DI RIMBORSO Matricola Socio COMPILARE UN MODULO PER OGNI ASSISTITO Il sottoscritto Sig. Nome Società Via Pens. C.a.p. Città Prov. ( ) Recapito Telefonico abitazione SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Dip. Uff. / Dip. Tel. Per spese sanitarie di: (barrare il riquadro della spesa sostenuta e compilare l ultima pagina Esami diagnostici Cure dentarie Terapie Visite specialistiche Ticket Altre Ricovero / Day Hospital Ricovero Assistenza Mista chiede a codesta Cassa il rimborso, nei limiti della normativa vigente, delle spese sostenute per prestazioni sanitarie occorse a: se stesso familiare Euro : come retro dettagliato. (SPAZIO RISERVATO ALLA CASSA) Si ritorna la richiesta di rimborso per le irregolarità sottosegnate con la X. Manca regolare fattura. Manca prescrizione medica. Manca specializzazione medica sulla ricevuta fiscale e/o sulla prescrizione. Precisare la diagnosi dettagliata. Far indicare il n delle visite specialistiche e/o sedute psico e/o prestazioni fisioterapiche. Mancata compilazione del prospetto cure dentarie (v. fogli interni). Mancata compilazione grafico dentario. Raggiunto massimale di spesa. Mancata indicazione delle diottrie. Allegare copia della cartella clinica rilasciata dall Ospedale e/o Casa di Cura. Prestazione non rimborsabile. Richiesta di rimborso inoltrata oltre il termine stabilito. Il familiare non risulta assistito.

2 CURE DENTARIE GRAFICO RIPORTANTE LA SITUAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DA COMPILARSI, SEMPRE DA PARTE DEL DENTISTA, PRIMA DELL INIZIO DI QUALSIASI CURA / PRESTAZIONE LEGENDA PER COMPILAZIONE GRAFICO INIZIALE: E =ELEMENTO MANCANTE C =CORONE / ELEMENTO DI PONTE I =IMPIANTO Qualora la situazione dentaria non fosse interessata dalla predetta simbologia, l odontoiatra dovrà apporre sul grafico la dicitura NULLA DA SEGNALARE COD. PRESTAZIONI E LIMITI TEMPORALI n.prest. dente/quadr. IMP. UNITARIO IMP. TOTALE DIAGNOSTICA VISITA SPECIALISTICA con compilazione modulistica CASSA VISITA DI CONTROLLO E IGIENE ORALE (una all anno) ESAMI RADIOLOGICI E STRUMENTALI ESAME KINESIOGRAFICO (uno all anno) RX ENDORALE (non legata a cure endodontiche 1 lastrina per 2 elementi contigui) RX ENDORALE per entrambe le arcate dentarie complete RX PANORAMICA RX TELERADIOGRAFIA STANDARD RX EMIMANDIBOLA RX OCCLUSALE DEL PALATO CHIRURGIA PARODONTOLOGIA ESTRAZIONE SEMPLICE DI DENTE O RADICE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) ESTRAZIONE COMPLICATA DI DENTE O RADICE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) ESTRAZIONE TERZO MOLARE IN DISODONTIASI O IN INCLUSIONE OSSEA PARZIALE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) - comprovata da rx endorale di inizio cura ESTRAZIONE DENTE IN INCLUSIONE OSSEA TOTALE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) - comprovata da rx endorale di inizio cura PICCOLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ORALE (incisione ascesso, piccole sequestrotomie, trattamenti di necrosi circoscritte, scappucciamento osteo-mucoso) APICECTOMIA terapia canalare a parte - comprovata da rx endorale di inizio e fine cura FRENULOTOMIA FRENULECTOMIA RIZOTOMIA - comprovata da rx endorale di fine cura RIZECTOMIA - comprovata da rx endorale di fine cura INTERVENTO ASPORTAZIONE CISTI MASCELLARE - comprovata da rx endorale di inizio e fine cura INTERVENTO CHIRURGICO PER ASPORTAZIONI VARIE (cisti mucose, piccole neoformazioni guancia / palato) INTERVENTO CHIRURGICO PREPROTESICO PER ARCATA (livellazione creste alveolari, eliminazione sinechie mucose, tori palatini/mandibolari, osteomi) - comprensivo di medicazione e rimozione punti sutura MEDICAZIONE CHIRURGICA (trattamento alveolite) - max 4 sedute ASPORTAZIONE EPULIDE CON RESEZIONE BORDO GENGIVALE ASPORTAZIONE EPULIDE SENZA RESEZIONE BORDO GENGIVALE CEMENTAZIONE PER ELEMENTO (successiva alla prima cementazione) RICOSTRUZIONE O PLASTICA FORNICE PER EMIARCATA SPLINTAGGIO DENTALE CON RESINA PER DENTE (ogni 2 anni) SPLINTAGGIO DENTALE TIPO MARYLAND PER DENTE (ogni 2 anni) CURETTAGE-GENGIVECTOMIA PER DENTE - fino a sei denti interessati per arcata (1 cura all anno in alternativa al cod ) CURETTAGE-GENGIVECTOMIA - oltre sei denti interessati per arcata (1 cura all anno in alternativa al cod ) INTERVENTO A LEMBO MUCO GENGIVALE (Widman) - per dente ALLUNGAMENTO CORONA - comprovata da rx endorale di inizio cura INNESTO GENGIVALE LIBERO O LEMBO DI ROTAZIONE PER CORREZIONE DIFETTI MUCO GENGIVALI comprese medicazione e rimozione punti sutura INNESTO MATERIALE OSSEO BIOCOMPATIBILE SITO UNICO - compreso intervento e comprovato da rx alla fine dell intervento INNESTO MATERIALE OSSEO BIOCOMPATIBILE SITO MULTIPLO - compreso intervento e comprovato da rx alla fine dell intervento RIALZO PAVIMENTO SENO MASCELLARE DESTRO comprensivo di eventuale prelievo osseo, posizionamento di membrana, medicazioni, ogni esame radiologico connesso, eseguito in anestesia generale omnicomprensivo e unico per ogni pavimento seno mascellare RIALZO PAVIMENTO SENO MASCELLARE SINISTRO comprensivo di eventuale prelievo osseo, posizionamento di membrana, medicazioni, ogni esame radiologico connesso, eseguito in anestesia generale omnicomprensivo e unico per ogni pavimento seno mascellare ABLAZIONE DEL TARTARO (1 seduta all anno) CONSERVATIVA INCAPPUCCIAMENTO POLPA PULPOTOMIA OTTURAZIONE O RICOSTRUZIONE CORONALE - a prescindere dal materiale e dalla tecnica utilizzata comprensiva di eventuali medicazioni (rimborsabile per lo stesso elemento non prima di 12 mesi dalla precedente prestazione) TERAPIA MONOCANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga TERAPIA BICANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga TERAPIA TRICANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga RITRATTAMENTO MONOCANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga RITRATTAMENTO BICANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga RITRATTAMENTO TRICANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga SIGILLATURA SOLCO per dente (fino a 12 anni di età e non ripetibile prima di tre anni)

3 CURE DENTARIE COD. PRESTAZIONI E LIMITI TEMPORALI n.prest dente/quadr. IMP. UNITARIO IMP TOTALE PROTESI MOBILE PROTESI TOTALE MOBILE SUPERIORE (ogni 3 anni) PROTESI TOTALE MOBILE INFERIORE (ogni 3 anni) PROTESI TOTALE MOBILE SUPERIORE POST CHIRURGICA (una tantum) PROTESI TOTALE MOBILE INFERIORE POST CHIRURGICA (una tantum) PROTESI MOBILE PARZIALE DEFINITIVA CON GANCI OLTRE 8 ELEMENTI (ogni 3 anni) PROTESI MOBILE PARZIALE DEFINITIVA CON GANCI FINO A 8 ELEMENTI (ogni 3 anni) AGGIUNTA GANCIO FILO SU PROTESI ESISTENTE AGGIUNTA GANCIO FUSO SU PROTESI ESISTENTE AGGIUNTA DENTE SU PROTESI SCHELETRATO CON GANCI FINO A 6 ELEMENTI (ogni 3 anni) SCHELETRATO CON GANCI OLTRE 6 ELEMENTI (ogni 3 anni) ATTACCO DI PRECISIONE (AMMORTIZZATORI BOTTONI PER PROTESI) - patrice/matrice RIPARAZIONE PROTESI MOBILE RIPARAZIONE PROTESI MOBILE SCHELETRATA RIBASATURA DIRETTA (1 all anno-tale limite non sarà applicato in caso di sopravvenute estrazioni) RIBASATURA INDIRETTA (1 all anno-tale limite non sarà applicato in caso di sopravvenute estrazioni) PROTESI FISSA CORONA ORO/LEGA RESINA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) CORONA CERAMICA O ORO/CERAMICA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) MARYLAND BRIDGE STRUTTURA (ogni 5 anni-solo nel caso di perdita di elemento di sostegno potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) MARYLAND BRIDGE SPLINT PER ELEMENTO SOSTITUITO (ogni 5 anni-solo nel caso di perdita di elemento di sostegno potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) CORONA STAMPATA O FUSA IN LEGA PALLADIO/ORO (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) RICHMOND ORO RESINA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) RICHMOND ORO CERAMICA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) PERNO MONCONE LEGA AUREA - nel caso di elemento sottoposto a trattamento canalare nel corso della stessa cura l importo della terapia o del ritrattamento canalare verrà ridotto dell importo dell otturazione PERNO MONCONE LEGA NON AUREA - nel caso di elemento sottoposto a trattamento canalare nel corso della stessa cura l importo della terapia o del ritrattamento canalare verrà ridotto dell importo dell otturazione INTARSIO IN LEGA AUREA INLAY (ogni 5 anni) INTARSIO IN LEGA AUREA O CERAMICA VETROSA ONLAY (ogni 5 anni) CORONA PROVVISORIA IN RESINA FACCETTA IN RESINA - RIPARAZIONE PROTESI IMPLANTOLOGIA IMPIANTO ENDOSSEO (comprensivo di primo intervento preparatorio-impronte-sutura-secondo interventoposizionamento della struttura-eventuale medicazione chirurgica) - devono trascorrere almeno 5 anni dal precedente trattamento per l erogazione di un nuovo impianto sullo stesso dente comprovato da rx panoramica di fine cura IMPIANTO ENDOSSEO COMPLETO (comprensivo di primo intervento preparatorio-impronte-sutura-secondo intervento-posizionamento della struttura-eventuale medicazione chirurgica e di corona provvisoria e definitiva) - devono trascorrere almeno 5 anni dal precedente trattamento per l erogazione di un nuovo impianto sullo stesso dente comprovato da rx panoramica di fine cura MEMBRANA G.B.R. SITO SINGOLO - rimborsabile 1 sola volta per elemento trattato comprensiva di interventi e comprovata da rx MEMBRANA G.B.R. SITI MULTIPLI - rimborsabile 1 sola volta per elemento trattato - comprensiva di interventi e comprovata da rx ORTOGNATODONZIA 2180 STUDIO CASO ORTODONTICO - comprensivo di tracciato ed impronte allegare tracciato cefalometrico o dichiarazione sostitutiva del dentista Una volta nella vita 2181 APPARECCHIO ORTODONTICO allegare tracciato cefalometrico o dichiarazione sostitutiva del dentista Una volta nella vita BYTE (placca di svincolo) allegare relazione del medico dentista ed esame kinesiografico Una volta nella vita TOTALE PRESTAZIONI GRAFICO DA COMPILARSI, DA PARTE DEL DENTISTA, ALLA FINE DELLE CURE LA CASSA SI RISERVA DI EFFETTUARE CONTROLLI QUANTITATIVI SULLE CURE PRESTATE, AVVALENDOSI ANCHE DI SANITARI DI PROPRIA FIDUCIA. QUALORA EMERGANO IRREGOLARITA, LA CASSA SI RISERVA DI AGIRE A NORMA DI LEGGE, STATUTO E REGOLAMENTO PRESSO LE SEDI COMPETENTI. Data inizio cure.. Data fine cure. Il sottoscritto dichiara che le prestazioni esposte corrispondono effettivamente a quelle eseguite. DATA, TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO DATA E FIRMA DELL ASSISTITO da apporre tassativamente a fine cura

4 DETTAGLIO SPESE SANITARIE MODALITA DI PRESENTAZIONE Evento con Ricovero / Day Hospital sia in strutture pubbliche che non (incluse le spese pre e post evento di cui ai punti A, B e C del Regolamento): originale delle fatture e copia cartella clinica rilasciata dall'ospedale e/o Casa di cura. Nei casi previsti al punto F del Regolamento delle Prestazioni Ricovero in Istituto di cura a totale carico dell Assistenza Sanitaria Nazionale la cartella clinica può essere sostituita da scheda di dimissione ospedaliera ovvero da documentazione equivalente. Per i medicinali pre e post ricovero allegare fotocopia prescrizione medica, fustelle in originale e scontrino fiscale. EURO Interventi ambulatoriali: originale della fattura o ricevuta fiscale con indicazione dell intervento. Cure dentarie (inclusa visita di controllo e igiene orale): originale delle fatture o ricevuta fiscale. Il rimborso è previsto solo a fine lavori. Apparecchi ortodontici: il rimborso è effettuato anche con originali di fatture di acconto. Visite specialistiche: originale della fattura o ricevuta fiscale con indicazione della specializzazione del medico e del tipo di visita effettuata. Sedute psicoterapiche: originale della fattura o ricevuta fiscale rilasciata da psichiatra, neuropsichiatra, medico psicoterapeuta o psicologo iscritto all albo, con indicazione del numero delle sedute effettuate.. Accertamenti diagnostici: originale della fattura e copia prescrizione medica con indicazione della patologia presunta e/o diagnosticata. Analisi di laboratorio: originale della fattura con relativa prescrizione medica. Terapie e Cure Omeopatiche (considerando come tali le visite mediche e gli accertamenti ambulatoriali esclusi i medicinali) copia prescrizione medica ed originale fattura indicante: - tipo delle prestazioni effettuate; - qualifica di chi esegue le prestazioni Per i vaccini allegare, oltre alla prescrizione del medico e alla fattura, le fustelle in originale e lo scontrino fiscale. Protesi - Presidi ortopedici - Protesi acustiche - Protesi oculari: originale della fattura di acquisto e prescrizione del medico. Occhiali - Lenti a Contatto: originale della fattura o ricevuta fiscale o scontrino fiscale parlante ed attestazione delle diottrie. Ticket: originale del documento di spesa. Medicinali: esclusivamente quelli reperibili all estero con fustelli in originale completi di codice a barre, nonché prescrizione medica. Parto a domicilio: originale della fattura o ricevuta inerente l evento. Garanzie aggiuntive (in caso di prestazioni previste ai punti A, B, C, D ed F del Regolamento): originale della documentazione di spesa. Totale. (da riportare sulla prima pagina) - L'assistito è tenuto ad osservare scrupolosamente le norme in vigore previste dallo Statuto e dal Regolamento. - Per poter chiedere il rimborso è necessario che la documentazione di spesa singola o raggruppata raggiunga l importo minimo di 100. In caso contrario le richieste di rimborso devono essere inoltrate ogni semestre. - La documentazione a corredo della domanda di rimborso (da produrre in originale con relativa copia cfr. Art. 17 Norme Operative) deve essere inoltrata alla Cassa, a pena di decadenza, entro 12 mesi dalla data di completamento della documentazione relativa all evento oggetto del rimborso. All. n..i documenti devono essere allegati all'interno con punti metallici. Con riferimento alla legge 675/1996 confermo con la presente autorizzazione al trattamento dei dati sensibili di cui alla presente domanda di rimborso, giusto come previsto dalla Vostra informativa e relativa nostra clausola di consenso. Data e firma del Socio Mod. DDR 08/2004

5 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI RIMBORSO FRONTESPIZIO Data Domanda: data in cui il socio inoltra il modulo Numero e data di pervenuto : riservate alla Cassa Per spese sanitarie di: barrare la casella corrispondente alla tipologia di prestazioni per cui si chiede il rimborso Matricola socio: numero della propria matricola Nome società: nome della propria società Nella casella a fianco inserire il nominativo del socio richiedente: se pensionato necessita indirizzo e numero telefonico, se dipendente il riferimento dell ufficio dove lavora e il relativo numero telefonico. La casella se stesso deve essere barrata se le fatture allegate riguardano il socio. La casella familiare deve essere barrata e compilato il campo relativo al nome se le fatture allegate riguardano uno dei familiari ai quali è stata estesa la copertura sanitaria. PARTE INTERNA La parte interna della domanda deve essere compilata solo nel caso in cui il rimborso sia relativo a cure dentarie. In particolare: il grafico iniziale rappresenta la situazione del paziente anteriormente all avvio delle cure di cui alla presente domanda e deve essere sempre compilato del dentista, anche per le successive domande di rimborso, esclusivamente per gli elementi mancanti, le corone e gli impianti endossei, utilizzando i seguenti simboli: E elemento mancante C corona o elemento di ponte I impianto Qualora la situazione dentaria non fosse interessata alla predetta simbologia, l odontoiatra dovrà apporre sul grafico la dicitura nulla da segnalare. Analogamente il grafico finale, da compilarsi sempre dal dentista alla fine delle cure, rappresenterà la situazione del paziente dopo l effettuazione dei lavori di cui alla presente domanda, comprendendo quindi le prestazioni effettuate durante la cura in questione di cui alla predetta simbologia. Le colonne numero prestazioni, dente quadrante, importo unitario ed importo totale devono essere sempre compilate. In caso contrario si procederà alla restituzione della domanda di rimborso per la compilazione del caso. Per quanto concerne le cure di implantologia, le relative spese devono essere presentate quando l impianto endosseo risulta completato o con la protesi mobile o con la corona definitiva allegando la radiografia panoramica di fine cure. In difetto, non si potrà procedere alla liquidazione delle spese sostenute. Devono inoltre essere compilati i campi: data inizio e fine cure timbro e firma del medico data e firma dell assistito In caso di discordanza tra le prestazioni eventualmente descritte sulla fattura e quelle evidenziate nella compilazione dell interno della domanda di rimborso, verrà tenuto valido quanto indicato sul documento fiscale, senza possibilità di rettifiche o integrazioni. ULTIMA PARTE DETTAGLIO SPESE SANITARIE Modalità di presentazione: in queste caselle devono essere riportati gli importi per i quali viene chiesto il rimborso in base alla tipologia delle prestazioni effettuate (visite, cure dentarie, accertamenti diagnostici, ecc). In calce alla domanda il socio deve apporre la propria firma. DOCUMENTI DA ALLEGARE Devono essere allegati l originale ed una fotocopia di tutta la documentazione di spesa. Si rammenta l opportunità di tenere per sé una copia della domanda e dei relativi allegati. INOLTRO DELLA DOCUMENTAZIONE Le domande di rimborso, corredate dell opportuna documentazione, devono essere inviate a: Ufficio Rimborsi Cassa Sanitaria Via Cechov 50/ Milano utilizzando il servizio di posta interna.

R E V I S I O N E DOMANDA DI RIMBORSO

R E V I S I O N E DOMANDA DI RIMBORSO Data domanda CASSA PER L ASSISTENZA SANITARIA PER IL PERSONALE DEL GRUPPO INTESA Via Cechov 50/5 20151 MILANO INDIRIZZO SITO INTERNET: www.cassasanitariaintesa.it Data di pervenuto Matricola Socio R E

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