DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE

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1 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il presente modulo dovrà pervenire al seguente indirizzo: Cassa di Assistenza Ufficio Liquidazioni c/o Previmedical S.p.A. Casella Postale Mogliano Veneto (TV) Unitamente alla documentazione medica e di spesa in fotocopia. Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO Il/la sottoscritto/a invia INTEGRAZIONE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Tel Cell. Azienda di appartenenza * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA, attraverso la ricezione di sms. (*Comunicando il numero di cellulare, autorizzi Previmedical ad inviarti sms di promemoria e scadenza delle tue pratiche) DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale per le quali si richiede il rimborso: Il medico odontoiatra dovrà vistare la/le prestazione/i eseguite per le quali viene chiesto il rimborso, compilando il dettaglio allegato al presente modulo. Si allegano IN COPIA le seguenti fatture: FATTURA/ RICEVUTA ENTE EMITTENTE DATA FATTURA/ RICEVUTA IMPORTO 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Totale richiesto:,

2 Ai fini della presente domanda di rimborso il sottoscritto dichiara di non avere effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale. INDICARE LA PRESENZA DI ALTRA COPERTURA (ANCHE EROGATA TRAMITE FONDO) PER LO STESSO RISCHIO PER IL RICHIEDENTE IL RIMBORSO NO SI* *SE SI, SPECIFICARE IL NOME DEGLI ALTRI ASSICURATORI O FONDI E RELATIVO DI POLIZZA IN CASO DI INFORTUNIO O INCIDENTE STRADALE COMPILARE IL SEGUENTE RIQUADRO: Nome/Cognome Controparte: Nome della Compagnia, Fondo o Cassa: Numero di Polizza: Data Evento: Allegare la seguente documentazione: certificato di pronto soccorso SOLO IN CASO DI INCIDENTE STRADALE ALLEGARE ANCHE VERBALE DELL AUTORITÀ GIUDIZIARIA altri documenti allegati IN COPIA (cartelle cliniche, certificati di degenza, altro): Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso ( da indicare solo nel caso in cui fossero diverse da quelle comunicate in fase di adesione) Intestatario conto corrente: IBAN: Data compilazione: Firma del titolare della copertura: Firma del familiare: (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) Consenso al trattamento dei dati personali D. Lgs 196/2003 Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Società di servizi, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione: Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)

3 Viene riportato l elenco delle prestazioni ammesse. I dati devono essere riportati sul presente modulo indicando per ogni prestazione ammessa il numero di prestazioni eseguite in corrispondenza della prestazione. A1 - PARTE GENERALE PARODONTOLOGIA 01 Visita odontoiatrica 42,50 02 Rx endorale (per 2 elementi) 13,60 03 Ortopantomografia 29,75 04 Teleradiografia 51,00 08 Levigatura delle radici con courettage gengivale ad emiarcata 09 Gengivectomia per emiarcata in unica prestazione e relative endorali Chirurgia muco-gengivale per 10 emiarcata incluso qualsiasi tipo di 255,00 lembo e suture e relative endorali Innesto autogeno o di materiale 11 biocompatibile (sito singolo o multiplo) Solo se seguita da piano di trattamento e compresa di eventuali rx 68,00 Una volta l anno Una volta l anno comprovata da rx prima e dopo Una volta ogni 5 anni comprovata da rx 221,00 Una tantum B CHIRURGIA 12 Estrazione di dente o radice 51,00 13 Estrazione di dente o radice inclusa e relative indorali 212,50 Comprovabile da rx 14 Estrazione di terzo molare in disodontiasi e relative endorali 212,50 Comprovabile da rx 15 Apicectomia (esclusa terapia Comprovabile da rx prima e 255,00 canalare) e relative endorali dopo 16 Rizotomia, compresa rx endorale e Comprovabile da rx prima e relative indorali dopo 17 Interventi di piccola chirurgia orale (frenulectomia asportazione di epulide o cisti mucose scappucciamento dell ottavo intervento chirurgico preprotesico) e relative indorali Comprovabile da rx

4 C - CONSERVATIVA ENDODONZIA 18 Otturazione in composito o amalgama indipendente dalla classe o da più classi sullo stesso dente (se si tratta di otturazione preesistente, rx comprovante il rifacimento dell otturazione) 68,00 Ogni 2 anni 19 Intarsi in LP o LNP Inlay e Onlay 255,00 Ogni 5 anni Terapia endodontica ad un canale compresa otturazione del canale e ricostruzione coronale e relative endorali Terapia endodontica a due canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali Terapia endodontica a tre o più canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali 136,00 170,00 F GNATOLOGIA 36 Placca di svincolo o byte plane (da conservare i modelli ed inviarli se richiesti) 255,00 Ripetibile annualmente solo se necessità comprovata da invio modelli 37 Molaggio selettivo 42,50 Una tantum 38 Esame elettromiografico e/o kinesiografico (da inviare con fattura) 212,50 Una tantum

5 AREA TOTALE IN URO A1 - PARTE GENERALE PARODONTOLOGIA B CHIRURGIA C - CONSERVATIVA ENDODONZIA F GNATOLOGIA TOTALE GENERALE DELLE DI CUI SI RICHIEDE IL RIMBORSO FATTURA : DATA FATTURA: INTESTATARIO FATTURA: IMPORTO TOTALE FATTURA: (Anche se diverso dall importo richiesto) Data compilazione: Timbro e Firma del Medico/Studio Firma dell Assistito Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Società di servizi, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso