per il Sig/ra nato/a a Prov. il / / residente a Prov. Via/Piazza n Telefono Domiciliato presso di Codice Fiscale Medico Curante: Tel.

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1 DISTRETTO 1 DI ALBA DISTRETTO 2 DI BRA SEGRETERIA INTERDISTRETTUALE UVG Codice procedimento: 27/DISTRETTI Termine per provvedere: 90 gg dalla richiesta TEL FAX Codice titolario: II e.mail: aslcn2@legalmail.it Ulteriori informazioni su: Tabelle procedimenti ad istanza di parte procedimenti amministrativi ad istanza di parte 27/Distretti ALLA: UNITA DI VALUTAZIONE GERIATRICA (U.V.G.) dell A.S.L. CN2 ALBA-BRA (Ufficio di Segreteria U.V.G.) (Da consegnarsi in duplice copia e con documento di identità valido dell interessato e, in caso di altra persona, anche del proprio.) OGGETTO: Richiesta di RICOVERO TEMPORANEO per il Sig/ra nato/a a Prov. il / / residente a Prov. Via/Piazza n Telefono Domiciliato presso di Codice Fiscale Medico Curante: Tel. La richiesta è avanzata dal diretto interessato tutore amministratore di sostegno altro (specificare) Sig./ra nato/a a Prov. il / / residente a Prov. Via/Piazza n Telefono Periodo previsto (massimo 30 giorni nell anno solare) mese di 2018, presso la R.S.A. Accreditata: di (previo preventivo accordo con la Direzione della Struttura prescelta) A tal fine: consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi dell art.76, D.Lgs. 445/2000 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell art. 75 del suddetto D. Lgs. 1

2 C O M U N I C A C H E L /la interessato/a è già stato/a valutato/a dalla Vostra Commissione U.V.G. in data Riceve o ha ricevuto (nell ultimo anno) interventi da Servizio sanitario Si No Quale /i Servizio sociale Si No Quale /i DOCUMENTI DA ALLEGARE: Impegnativa del Medico Curante Scheda informativa sanitaria Modello ISEE e Copia della Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) (oppure) Dichiarazione di rinuncia alla presentazione Modello ISEE e Copia della Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) D I C H I A R A - di aver espresso il proprio consenso al trattamento dei dati personali e dei dati inerenti alla salute - di aver preso visione della Nota Informativa sui Ricoveri Temporanei allegata alla presente C H I E D E C H E eventuali comunicazioni al riguardo siano inviate al seguente recapito: Sig./ra Via / piazza Comune CAP Tel. Luogo e data Firma leggibile di chi presenta l istanza N.B. In caso di variazione di domicilio, ricovero ospedaliero, decesso o rinuncia, deve essere data tempestiva comunicazione alla segreteria dell U.V.G. al seguente numero telefonico: Allegato 1 Informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati inerenti alla salute Allegato 2 Nota Informativa Allegato 3 Elenco Strutture socio sanitarie residenziali accreditate per adulti ed anziani non autosufficienti ASL CN2 Allegato 4 - Dichiarazione di rinuncia presentazione ISEE/DSU 2

3 (ALLEGATO 1) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DEI DATI INERENTI ALLA SALUTE Gentile Interessato, conformemente a quanto previsto dall articolo 13 del D.Lgs. n.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), La informiamo che l Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.) tratterà dati definiti dalla legge (art. 4) come Dati Personali (es.: identificativi, anagrafici,economici) e Dati Sensibili (es.: stato di salute), relativamente alla valutazione sociosanitaria ed ai connessi adempimenti amministrativi, in qualità di Titolare del Trattamento. Finalità del trattamento Tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. I dati personali (eventualmente dei familiari e dei congiunti) sono necessari per le finalità di valutazione socio-sanitaria e susseguente individuazione del Progetto individuale. Modalità del trattamento Il trattamento dei dati sarà effettuato tramite l utilizzo di strumenti e di procedure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza. Il personale incaricato farà uso di supporti cartacei e di strumenti elettronici. Oltre ai professionisti in ambito sociosanitario, anche il personale preposto alla gestione amministrativa e organizzativa, ove sia responsabile o incaricato del trattamento, può venire a conoscenza dei suoi dati personali, nel rispetto del principio di necessità. A questi soggetti sono state fornite istruzioni specifiche ed è stato esteso l obbligo di mantenere il segreto d ufficio. Facoltà di conferire i dati e conseguenze del rifiuto Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo. La informiamo che il mancato conferimento dei dati strettamente necessari comporta l impossibilità di dare esito all istanza di valutazione/rivalutazione. In calce alla presente informativa Le sarà richiesto il consenso scritto al trattamento dei Suoi dati personali. Comunicazione e diffusione I dati personali comuni e, solo ove strettamente indispensabili, anche sensibili potranno essere comunicati solo all interessato o ad altri soggetti di cui all art. 84 del citato D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., oltre che agli Enti Gestori delle funzioni socio-assistenziali per fini connessi e compatibili con le finalità della presente domanda, ma non saranno diffusi; Diritti dell interessato La normativa sulla privacy (artt D. Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l aggiornamento,l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolare del trattamento dei Suoi dati è: ASL CN2 ALBA BRA aslcn2@legalmail.it ESPRESSIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Artt del Decreto Legislativo 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Il Sig./ra nato/a a il residente a in Via/Piazza telefono/cell. Cod. Fisc. oppure (se impossibilitato) in qualità di: tutore amministratore di sostegno altro il/la Sig./Sig.ra DICHIARA di aver ricevuto l informativa per il trattamento dei dati personali e, con riferimento alla finalità di valutazione/rivalutazione socio-sanitaria e susseguente individuazione del Progetto individuale, di: esprimere il consenso al trattamento dei suoi dati negare il consenso al trattamento dei suoi dati (il consenso è necessario allo svolgimento della valutazione/rivalutazione e in sua assenza non si potrà dare esito all istanza). Luogo e data Firma del dichiarante 3

4 NOTA INFORMATIVA SUI RICOVERI TEMPORANEI (ALLEGATO 2) Per Ricovero temporaneo si intende un ricovero a regime transitorio della durata massima di trenta giorni, anche non continuativi, per garantire una risposta assistenziale alle famiglie che scelgono di assistere l anziano a casa e di non ricorrere al ricovero definitivo, oppure che temporaneamente non possono provvedere all assistenza per motivi di salute o altri motivi contingenti. La Struttura Accreditata, previo accordo preventivo con i familiari, si impegna ad accogliere, entro la capacità massima del Presidio e dei nuclei accreditati, persone che necessitano di un ricovero temporaneo in risposta ad un bisogno transitorio, cioè legato ad una condizione di non autosufficienza, con problemi di ordine familiare e/o sociale, superabili o risolvibili nel periodo considerato, cosiddetti ricoveri temporanei. Il ricovero, che assume un importante carattere preventivo rispetto alla istituzionalizzazione definitiva viene disposto dal Distretto dell ASL CN2 di appartenenza territoriale in seguito alla valutazione della Commissione Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.) per un periodo di tempo limitato (per un totale massimo di 30 giorni nell anno solare). All atto della domanda, il familiare o chi per esso, deve sottoscrivere una dichiarazione di presa visione della relativa nota informativa. In regime di ricovero temporaneo il Medico di Medicina Generale, eventualmente supportato da consulenze specialistiche ospedaliere, ha la responsabilità clinica del paziente. Possono essere assistiti in regime di RICOVERO TEMPORANEO solo i residenti nell ambito territoriale dell A.S.L. CN2. PROCEDURE AUTORIZZATIVE ED ONERI La richiesta di ricovero temporaneo deve essere redatta su apposito modulo e presentata all Ufficio Protocollo dell A.S.L. CN 2; dopo la valutazione della Commissione U.V.G., viene data l autorizzazione dal Distretto di appartenenza territoriale. Per elaborare insieme a personale specializzato la soluzione più adatta alla situazione e alle esigenze della persona anziana, aver una visione completa dei servizi esistenti a livello locale, conoscere le effettive disponibilità, i costi e i tempi, ci si può rivolgere all assistente sociale di competenza territoriale, la quale provvederà a supportare il richiedente nella raccolta di tutti i dati e le informazioni atti ad attivare la valutazione da parte della Commissione U.V.G. La tariffa complessiva giornaliera è stabilita dal Contratto vigente tra la Struttura accreditata e l A.S.L. ed è suddivisa attualmente al 50% in quota Sanitaria a carico di questa A.S.L. e al 50% di quota alberghiera a carico dell'ospite o chi per esso. L ospite o chi per esso si impegna al versamento di quanto dovuto direttamente alla Struttura. L A.S.L. non si fa carico del trasporto sanitario per patologie autorizzabili e continuazione di cura. ADEMPIMENTI ALL INGRESSO nella STRUTTURA ACCREDITATA All ingresso in Struttura Accreditata al paziente e/o ai familiari verrà consegnata copia del Regolamento e della Carta dei Servizi della Struttura e verrà loro richiesto di sottoscriverne l accettazione. 4

5 ELENCO STRUTTURE SOCIO SANITARIE RESIDENZIALI ACCREDITATE PER ADULTI ED ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI - A.S.L. CN2 (ALLEGATO 3) 1. ALBA Casa di Riposo A. B. OTTOLENGHI Corso Asti n. 3 Tel ALBA Casa di Riposo O. e G. FERRERO Via De Amicis n. 16 Tel ALBA PICCOLA CASA DIV. PROVVID. - COTTOLENGO Via Vernazza n. 10 Tel BRA PICCOLA CASA DIV. PROVVID. - COTTOLENGO Via F.lli Carando n. 28 Tel BRA Residenza M. FRANCONE Via Re Umberto n.29 Tel BRA Residenza I. GLICINI V. San Giovanni Lontano n.31 Tel BRA Residenze MONTEPULCIANO Strada Montepulciano n. 76 Tel CANALE Casa di Riposo P.TOSO Via Melica n.3 Tel CASTIGLIONE TINELLA Casa di Riposo S. ANDREA P.zza XX Settembre n.2 Tel CERESOLE Casa di Riposo comunale IL MUGHETTO Via Salasco n.9/bis Tel CERRETTO LANGHE Casa di Riposo LA PINETA Loc. Pedaggera n 1 Tel CHERASCO Casa di Riposo OSPEDALE Via Ospedale n 46 Tel CORNELIANO Casa di Riposo M. A. DI CASTELLERO n. 21 Tel CORTEMILIA Casa di Riposo VILLA MONS. SAMPO Via Bonafous, 8 Tel CORTEMILIA Presidio Assistenziale SANTO SPIRITO Via Dante Alighieri n 56 Tel CORTEMILIA Casa di Riposo SAN PANTALEO Via Della Chiesa n 10 Tel GOVONE Casa di Riposo PIA CASA SAN CARLO Via Boetti n 1 Tel LA MORRA Casa di Riposo S.S. CROCIFISSO Via Ospedale n 22 Tel MAGLIANO ALFIERI Casa di Riposo VILLA SERENA Via Manzoni n 3 Tel MAGLIANO ALFIERI Casa di Riposo SOGGIORNO ALFIERI Via Roma n 12 Tel MONFORTE Casa di Riposo D. CARLO OCOLE Via Vallada n 9 Tel MONTICELLO Casa di Riposo M. FARINASSO Via Stazione n 24 Tel MONTA Casa di Riposo CA NOSTRA Via San Rocco, n. 46 Tel MONTA Casa di Riposo LA DIVINA MISERICORDIA Corso Alcide de Gasperi, 25/a Tel NARZOLE Casa di Riposo CASA FAMIGLIA Via Don Pio Giovanni, 07 Tel NEIVE Casa di Riposo DE MARIA Via G. Cesare n 4 Tel POCAPAGLIA Casa di Riposo CÀ MIA Via G.B. Cottolengo n 8 Tel PRIOCCA Casa di Riposo SANTO STEFANO Via Umberto I, n 108 Tel RODELLO Casa di Riposo LA RESIDENZA Via Roma, 01 Tel S. STEFANO BELBO Casa di Riposo V.RAVONE Via Stazione n 21 Tel S. STEFANO ROERO Casa di Riposo LE ACACIE Valle San Lorenzo Tel SANFRE Casa di Riposo RESIDENZA SERENA Via Cavour n 44 Tel SOMMARIVA BOSCO Casa di Riposo OSPEDALE RICOVERO Largo dr. Vanni n 1 Tel SOMMARIVA PERNO Casa di Riposo RESIDENZA L ANNUNZIATA Loc. Maunera n 64 Tel VEZZA D ALBA Casa Albergo per Anziani SACRO CUORE Piazza San Martino n 6 Tel

6 ALLEGATO 4 RINUNCIA PRESENTAZIONE ISEE E DSU PER ISTRUTTORIA PRATICA UVG Il sottoscritto/a nato/a a il residente in Via recapito telefonico in qualità di del Sig. nato/a a il residente in Via DICHIARA di non presentare come richiesto la dichiarazione ISEE/DSU e di essere consapevole che pertanto il parametro economico non verrà conteggiato ai fini della valutazione sociale inerente la valutazione UVG. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 del D. Lgs. 196/2003 ( Privacy ): Dichiara in ultimo di essere informato/a che i suoi dati personali saranno trattati in conformità al D.Lgs. 196/2003 e SS.M.I. dall ASL CN2 esclusivamente ai fini del presente procedimento e che potrà reperire ulteriori informazioni sulle modalità di utilizzo degli stessi rivolgendosi ai competenti uffici. Data Firma (per esteso) 6