DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI GARA, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ED ATTO DI NOTORIETA

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1 Allegat A) al Disciplinare di gara DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI GARA, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ED ATTO DI NOTORIETA (resa ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA DEL COMUNE DI TARVISIO PER IL PERIODO 01/01/ /12/2020. CIG Z6C1644BB9 Nella cmpilazine del presente mdul si raccmanda di esercitare le pzini previste tagliand le parti di frase che nn crrispndn alla situazine dell Impresa del sggett dichiarante. Il sttscritt, nat a il e residente a, in via, C.F. nel presentare istanza di partecipazine alla gara in ggett ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in particlare artt. 46, 47 e 48, cnsapevle dell applicabilità, in cas di falsità in atti e dichiarazini mendaci, delle sanzini penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., nnché delle cnseguenze amministrative, ai sensi dell stess D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. 1) di essere (barrare la casella che interessa) DICHIARA legale rappresentante, cn qualifica di (indicare la qualifica del legale rappresentante all intern dell Impresa) prcuratre reglarmente autrizzat (mediante delega prcura da prdurre cntestualmente in riginale in cpia ntabilmente autenticata attestante i pteri di firma) dell Impresa (indicare l esatta denminazine ragine sciale dell'impresa) avente sede legale a in via, avente sede perativa a (se diversa da quella legale) in via, C.F. e partita IVA n., telefn, fax, , psta elettrnica certificata (PEC)

2 che i dati relativi all Impresa che rappresenta sn i seguenti: frma giuridica iscrizine al registr delle imprese della Camera di Cmmerci di attività svlta numer di iscrizine data di iscrizine 2) che il titlare (per le imprese individuali), i sci (per le scietà in nme cllettiv), i sci accmandatari (per le scietà in accmandita semplice) gli amministratri muniti di pteri di rappresentanza (per gli altri tipi di scietà) nnché i direttri tecnici e cmunque i sggetti di cui all art. 38, cmma1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., sn i signri (eventualmente allegare appsit elenc cn i dati stt richiesti): cgnme/nme nat a il carica ricperta cgnme/nme nat a il carica ricperta cgnme/nme nat a il carica ricperta cgnme/nme nat a il carica ricperta 3) di partecipare alla gara quale (barrare e cmpletare): Impresa singla Raggruppament temprane di imprese in qualità di (barrare): Capgrupp mandataria Mandante Cnsrzi di cui all art. 34, cmma 1 lett. b), c), e) D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. specificand Lett. b) Lett. c) Lett. e) G.E.I.E.

3 Operatri ecnmici ai sensi dell art. 3, cmma 22, del D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i. di cui alla lett. f- bis) dell art. 34, cmma 1, del D.Lgs. stess Per Raggruppament temprane di impresa, Cnsrzi di cncrrenti, G.E.I.E. (specificare barrand l appsita casella) già cstituiti cn att Rep. n. dd da cstituire 4) che nn sussiste alcuna delle cause di esclusine dalla gara di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. che sian incrsi nell incapacità di cntrattare cn la pubblica amministrazine di cui all art. 5, cmma 2, lett. c) della Legge 386/1990 e all articl 14 cmma 1 del D.Lgs. 81/ 2008 e pertant: a) che il cncrrente nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv, e che nei sui riguardi nn è in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; b) che nn è pendente prcediment per l'applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all'articl 3 della Legge 27 dicembre 1956, n di una delle cause stative previste dall articl 10 della Legge 31 maggi 1965, n. 575 nei cnfrnti dei sggetti indicati nell art. 38 cmma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; c) che nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale e nn vi è stata cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunitari citati all articl 45, paragraf 1, direttiva Ce 2004/18 nei cnfrnti dei sggetti indicati nell art. 38 cmma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; barrare c.1) ppure c.2) ppure c.3) c.1) che quant specificat nel punt precedente si riferisce anche ai sggetti indicati dall art. 38, cmma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. cessati dalla carica nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band; c.2) che nn vi sn sggetti indicati dall art. 38 cmma 1 lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. cessati dalla carica nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band; c.3) che nei cnfrnti dei sggetti indicati dall art. 38 cmma 1 lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. cessati dalla carica nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale e/ vi è stata cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi,

4 quali definiti dagli atti cmunitari citati all articl 45, paragraf 1, direttiva Ce 2004/18, ma che vi è sta cmpleta ed effettiva dissciazine secnd quant di seguit espst(cmpletare allegare prve della cmpleta ed effettiva dissciazine). Le dichiarazini di cui ai precedenti punti c. devn indicare tutte le cndanne penali riprtate, ivi cmprese quelle per le quali abbia beneficiat della nn menzine. Ferm quant spra, si precisa che il cncrrente nn è tenut ad indicare le cndanne nei seguenti casi: quand il reat è stat depenalizzat, cndanne per le quali è intervenuta la riabilitazine, quand il reat è stat dichiarat estint dp la cndanna, revca della cndanna medesima. d) che il cncrrente nn ha vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all'articl 17 della Legge 19 marz 1990, n. 55; e) che il cncrrente nn ha cmmess vilazini gravi debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr risultanti dai dati in pssess dell'osservatri; f) che il cncrrente nn ha cmmess grave negligenza malafede nell'esecuzine delle prestazini affidate dalla stazine appaltante che bandisce la gara e che nn ha cmmess un errre grave nell esercizi della sua attività prfessinale; g) che il cncrrente nn ha cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilit; h) che nei cnfrnti del cncrrente, ai sensi del cmma 1-ter dell art. 38 del D.Lgs.163/2006 e s.m.i. nn risulta l iscrizine nel casellari infrmatic di cui all art. 7, cmma 10, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine in merit a requisiti e cndizini rilevanti per la partecipazine a prcedure di gara e per l affidament dei subappalti; i) che il cncrrente nn ha cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana dell Stat in cui è stabilita; barrare l.1) ppure l.2) i.1) che il cncrrente è in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (Legge 68/1999); i.2) che il cncrrente nn è sggett alle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (Legge 68/1999); m) che nei cnfrnti del cncrrente nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all articl 9, cmma 2, lettera c), del D.Lgs. dell 8 giugn 2001 n. 231 altra sanzine che cmprta il diviet di

5 cntrarre cn la pubblica amministrazine cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all'articl 36-bis, cmma 1, del decret-legge 4 lugli 2006, n.223, cnvertit, cn mdificazini, dalla Legge 4 agst 2006 n. 248; barrare m-bis) ppure m-bis 1) m-bis) che nei cnfrnti del cncrrente, ai sensi dell art. 40, cmma 9 quater del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., nn risulta l iscrizine nel casellari infrmatic di cui all articl 7, cmma 10 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell attestazine SOA; m-bis 1) (per i cncrrenti che nn sian mai stati in pssess di attestazine SOA) che il cncrrente nn è in pssess di Attestazine SOA e nn l è stat neanche in passat; barrare m-ter) ppure m-ter 1) m-ter) che i sggetti indicati nell art. 38 cmma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. nn sn stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articli 317 e 629 del cdice penale aggravati ai sensi dell articl 7 del decret-legge 13 maggi 1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla Legge 12 lugli 1991, n. 203; m-ter 1) che nn vi sn sggetti indicati nell art. 38 cmma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. che, pur essend stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articli 317 e 629 del cdice penale aggravati ai sensi dell articl 7 del decret-legge 13 maggi 1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla Legge 12 lugli 1991, n. 203, nn risultin aver denunciat i fatti all autrità giudiziaria, salv che ricrran i casi previsti dall articl 4, prim cmma, della Legge 24 nvembre 1981, n. 689; n) che a caric dei seguenti sggetti (titlare, se si tratta di impresa individuale; sci se si tratta di scietà in nme cllettiv; sci accmandatari se si tratta di scietà in accmandita semplice; amministratre munit di pteri di rappresentanza il sci unic vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci se si tratta di altr tip di scietà) nn è stata applicata la sanzine amministrativa accessria dell incapacità a cntrattare cn la pubblica amministrazine di cui all art. 5, cmma 2, lett. c) della Legge 386/1990 e s.m.i.; 5) (barrare la casella che interessa): che il cncrrente nn si trva in alcuna situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile cn alcun sggett, ed ha frmulat l'fferta autnmamente; che il cncrrente nn è a cnscenza della partecipazine alla presente prcedura di sggetti che si trvan, rispett al cncrrente stess, in una delle situazini di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile, ed ha frmulat l'fferta autnmamente;

6 che il cncrrente è a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di sggetti che si trvan, rispett all cncrrente stess, in situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile, e di aver frmulat l'fferta autnmamente; 6) che l impresa accetta che, in cas di aggiudicazine, il servizi avrà durata di 5 anni, cn decrrenza della prestazine dall 01/01/2016 (anche in pendenza della stipulazine del cntratt ai sensi dell art. 11, cmma 12, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. e dell art. 302 del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i) e scadenza il 31/12/2020; che in cas di richiesta di esecuzine anticipata della prestazine ai sensi dell art. 302 del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i, l aggiudicazine definitiva rimarrà subrdinata all esit dei cntrlli sulla veridicità delle dichiarazini sstitutive presentate in sede di gara; che è facltà dell Amministrazine Cmunale, cn preavvis nn inferire a 30 girni antecedenti la scadenza del cntratt richiedere all affidatari del servizi una prrga tecnica del cntratt di 6 mesi alle medesime cndizini cntrattuali ed ecnmiche; 7) che l impresa dispne dell rganizzazine e della prfessinalità necessarie per assicurare il crrett espletament del cntratt; 8) che l impresa si bbliga ad sservare la nrmativa vigente in materia di prevenzine degli infrtuni, sicurezza, igiene del lavr, previdenza, malattie prfessinali ed gni altra dispsizine a tutela dei lavratri di cui si avvale e ad attuare nei cnfrnti dei lavratri dipendenti cndizini nrmative e retributive nn inferiri a quelle risultanti dai cntratti cllettivi di lavr della categria e della lcalità in cui si svlge il servizi ex art c.c., nnché a rispettare le cndizini risultanti dalle successive integrazini degli stessi; 9) che l fferta tiene cnt degli bblighi relativi alle dispsizini vigenti in materia di sicurezza e prtezine dei lavratri, cndizini di lavr, di previdenza e di assistenza e dei relativi neri; 10) che il cncrrente garantisce, in relazine al trattament retributiv e para retributiv del persnale dipendente, l applicazine del cntratt cllettiv di riferiment ex art c.c. e che il cntratt cllettiv di riferiment ex art c.c. per la determinazine delle retribuzini e para retribuzini del persnale che verrà utilizzat per l espletament del servizi è (specificare); 11) di aver pres piena ed integrale cnscenza delle cndizini del Disciplinare di gara, della Cnvenzine e dei relativi allegati, di bbligarsi alle relative sservanze accettandne integralmente ed incndizinatamente tutti i cntenuti senza eccezine alcuna; di aver pres esatta cgnizine di tutte le circstanze influenti sulla determinazine dell fferta, che si ritiene remunerativa e di impegnarsi a mantenerla ferma per 180 girni dalla data di scadenza di presentazine della stessa indicata nel presente Disciplinare e di nn eccepire, nell espletament del servizi, la mancata cnscenza di cndizini la spravvenienza di elementi nn valutati cnsiderati; 12) di frnire alla stazine appaltante i seguenti dati necessari per l acquisizine del Dcument unic di reglarità cntributiva (DURC), TIPO IMPRESA: [ ] Impresa C.C.N.LEGGE APPLICATO [ ] Lavratre autnm

7 DIMENSIONE AZIENDALE (numer dipendenti) INAIL: Psizini assicurative territriali Cdice Impresa INPS: Matricle azienda Psizine cntributiva Sede cmpetente CASSA EDILE: Cdice impresa Cdice Cassa 13) (per le sc. Cperative) che si impegna a garantire ai sci lavratri un cmpens nn inferire alla cmplessiva retribuzine netta cme determinata per i lavratri dipendenti; 14) di accettare l invi di tutte le cmunicazini e le infrmazini inerenti la presente gara, anche di natura recettizia ai sensi dell art. 77 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. al numer di fax precedentemente dichiarat al numer seguente :, al seguente indirizz di psta elettrnica certificata (PEC): ; 15) che l impresa è iscritta al registr delle imprese della C.C.I.A.A. per l attività crrispndente a quella richiesta dal cntratt vver ai registri prfessinali dell stat di prvenienza, specificandne i relativi estremi d'iscrizine,l'attività svlta e la data d'inizi dell'attività ; 16) di pssedere l autrizzazine a svlgere l attività di cui all articl 10 del D.Lgs. 1 settembre 1993, n. 385 e s.m.i., specificand il numer di iscrizine all alb delle banche, di cui all art.13 del medesim Decret, l abilitazine all esercizi del servizi di tesreria, ai sensi dell art. 208, cmma 1, lett. c), del D.Lgs. 267/2000 e s.m.i: (specificare il numer di iscrizine); 17) di aver svlt, senza demerit, per almen tre anni negli ultimi cinque il servizi di Tesreria cme minim per cinque Cmuni di cui almen un cn pplazine nn inferire a abitanti al 1 gennai 2014 (fnte ISTAT) indicandne almen cinque ; indicazine ente: perid: ; indicazine ente: perid: ;

8 indicazine ente: perid: ; indicazine ente: perid: ; indicazine ente: perid: ; 18) di pssedere l attrezzatura tecnica-infrmatica e l rganizzazine per la gestine di servizi di tesreria per Enti Lcali cn l us di rdinativi di pagament e di riscssine a firma digitale; 19) (barrare la casella che interessa): l esistenza di un sprtell, ubicat in via ed perativ nei girni da lunedì a venerdì ; impegn a mettere a dispsizine nel territri cmunale un sprtell perativ nei girni da lunedì a venerdì ; In cas di raggruppament temprane, cnsrzi rdinari e GEIE la dichiarazine di cui ai punti 18) e 19) deve essere resa almen dalla capgrupp. 20) L impegn ad attrezzarsi tempestivamente ed a prprie spese per tutt quant cncerne l rganizzazine e l svlgiment del Servizi. 21) Per i cncrrenti che intendn avvalersi della riduzine della garanzia ex art. 75, cmma 7, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., (riduzine del 50% dell ammntare della cauzine prvvisria) di essere in pssess di certificazine di sistema di qualità cnfrme alle nrme eurpee della serie UNI EN ISO 9000, rilasciata da rganismi. accreditati ai sensi delle nrme eurpee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000: Indicare autrità e data del rilasci ; 22) di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa; 23) di cnscere e rispettare le nrme in materia di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge n. 136/2012 e s.m.i.; DICHIARA INOLTRE 24) In cas di Raggruppament temprane di impresa Cnsrzi rdinari di cncrrenti G.E.I.E. da cstituire, si impegna, in cas di aggiudicazine, a cnferire mandat cllettiv speciale cn rappresentanza all impresa capgrupp/delegataria denminata che stipulerà il cntratt in nme e per cnt prpri e dei mandanti/delegante.

9 25) In cas di cnsrzi di cui all art. 34, cmma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. indicare i cnsrziati per i quali il cnsrzi cncrre specificand quali servizi sarann svlti da ciascun cmpnente e/ in quale percentuale intenderà svlgerli: Denminazine Sede Legale Cdice Fiscale/P.IVA Servizi e/ percentuale che svlgerà in cas di aggiudicazine Denminazine Sede Legale Cdice Fiscale/P.IVA Servizi e/ percentuale che svlgerà in cas di aggiudicazine 26) Nel cas di cncrrenti riuniti ai sensi dell art. 34, cmma 1, lett. d), e), f) e f bis) del D.Lg.s 163/2006 e s.m.i. indicare per ciascuna impresa facente parte del raggruppament la denminazine sciale, la sede legale e specificare le parti del servizi che sarann eseguite da ciascun sggett cmpnente l ATI/Cnsrzi/G.E.I.E. e la crrispndente quta percentuale di partecipazine al Raggruppament: per l Impresa capgrupp/cnsrzi/g.e.i.e. denminazine sede legale servizi crrispndente alla quta percentuale di partecipazine al Raggruppament pari al %. Imprese mandanti/ Imprese cnsrziate denminazine sede legale servizi crrispndente alla quta percentuale di partecipazine al Raggruppament pari al %. denminazine sede legale servizi crrispndente alla quta percentuale di partecipazine al Raggruppament pari al %. Nel cas di RTI, cnsrzi rdinari, GEIE, cnsrzi stabili, cnsrzi tra scietà cperative, cnsrzi tra imprese artigiane, aggregazini di rete le dichiarazini devn essere pprtunamente integrate secnd quant previst nel Disciplinare di gara. lug e data

10 timbr e firma in riginale del legale rappresentante del cncrrente in qualità di impresa singla, impresa mandataria di RTI Cnsrzi G.E.I.E. cstituit. Ove il cncrrente sia un RTI cnsrzi G.E.I.E. cstituendi, timbr e firma in riginale del legale rappresentante di tutti i sggetti che ne farann parte: (aggiungere le righe nel cas ulterirmente necessarie) timbr e firma in riginale del legale rappresentante dell Impresa mandante/delegante timbr e firma in riginale del legale rappresentante dell Impresa mandante/delegante timbr e firma in riginale del legale rappresentante dell Impresa mandante/delegante timbr e firma in riginale del legale rappresentante dell Impresa mandante/delegante timbr e firma in riginale del legale rappresentante dell Impresa mandante/delegante timbr e firma in riginale del legale rappresentante dell Impresa mandante/delegante ATTENZIONE La presente dichiarazine deve essere prdtta unitamente a cpia ftstatica nn autenticata di un dcument d identità del del/i dichiarante/i ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Nn è ammessa la sstituzine dei certificati e delle dichiarazini cn ftcpie e duplicati nn autenticati nelle frme previste dagli articli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i..