Via Ruggeri ANCONA. Importo di aggiudicazione: Ribasso offerto

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1 (da compilare a cura della ditta appaltatrice - in bollo) Spett.le Provincia di Ancona Dipartimento II Governance, Progetti e Finanza Responsabile Unico del Procedimento Via Ruggeri ANCONA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL SUBAPPALTO DI LAVORI Oggetto lavoro: Importo di aggiudicazione: Ribasso offerto Contratto in data Repertorio n. Oppure (solo nel caso di consegna dei lavori in via d urgenza ai sensi dell articolo 129 del D.P.R. n. 554/1999) Aggiudicazione definitiva D.D. n. del ; Consegna dei lavori in data ; Il sottoscritto nato a il nella sua qualità di dell impresa (1) con sede in via n. Cod Fiscale / Partiva IVA telefono - telefax indirizzo di posta elettronica Premesso che:

2 - in sede di offerta è stata resa dichiarazione di subappalto delle lavorazioni appartenenti alle seguenti categorie: ; - (nel caso di varianti) all atto dell affidamento dei nuovi lavori è stata resa dichiarazione di subappalto delle lavorazioni appartenenti alle seguenti categorie: ; CHIEDE l autorizzazione all affidamento in subappalto (2) delle seguenti opere di cui all elenco prezzi allegato al contratto di appalto (3) : Categ. - Categ. - per l importo complessivo di. (4) - IVA esclusa - di cui per oneri per la sicurezza ( come dettagliatamente individuate nel relativo computo metrico allegato alla presente) all Impresa con sede in via n. Cod Fiscale / Partiva IVA telefono - telefax indirizzo di posta elettronica A tal fine, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA a) Che l importo dei lavori è compreso nei limiti fissati dalla legge (5) ;

3 b) Di impegnarsi ad applicare i prezzi unitari risultanti dall aggiudicazione depurati di un ulteriore ribasso non superiore al 20% e di corrispondere gli oneri della sicurezza, relativi alle prestazioni affidate in subappalto al subappaltatore senza alcun ribasso ai sensi del comma 4 dell art. 118; c) Che l effettivo inizio dell esecuzione delle lavorazioni avverrà almeno venti giorni dopo il deposito del contratto di subappalto presso l Amministrazione e comunque non prima del rilascio della relativa autorizzazione; d) Di trasmettere all Amministrazione, prima dell inizio dei lavori, la documentazione di avvenuta denunzia agli enti previdenziali, inclusa la Cassa edile, assicurativi ed antinfortunistici e) Di trasmettere all Amministrazione, prima dell inizio dei lavori, il Piano Operativo di Sicurezza del subappaltatore - di cui al comma 7 dell art con la verifica di congruenza rispetto al proprio Piano Operativo; f) Di impegnarsi a trasmettere, ai fini dei pagamenti dei SAL e dello stato finale dei lavori, il modello DURC in corso di validità riferito anche alla ditta subappaltatrice, comprensivo della verifica della congruità della incidenza della mano d opera relativa allo specifico contratto affidato (6) ; g) Di provvedere a trasmettere, entro venti giorni dalla data di ciascun pagamento effettuato nei propri confronti, copia delle fatture quietanzate relative ai pagamenti corrisposti al subappaltatore, con l indicazione delle ritenute di garanzia effettuate, pena la sospensione del successivo pagamento ai sensi del comma 3 dell art. 118 del D.lgs n. 163/06 e s.m.i; h) Di provvedere a comunicare, in caso di subappalto di categorie superspecializzate (s.i.o.s), la parte delle prestazioni eseguite dal subappaltatore, con la specifica del relativo importo e con proposta motivata di pagamento, ai sensi del combinato disposto degli articoli 37, comma 11, ultimo periodo e 118, comma 3, ultimo periodo, del D.Lgs. n. 163/06, come modificato, da ultimo, dal D.Lgs. n. 152/08 (7) ; i) Di essere a conoscenza della propria responsabilità solidale con il subappaltatore degli adempimenti, da parte di quest ultimo, degli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente ai sensi del suindicato comma 4 ; j) Di essere a conoscenza della propria responsabilità solidale nell osservanza da parte del/i subappaltatore/i nei confronti dei suoi dipendenti delle norme relative all'osservanza integrale del trattamento economico e normativo stabilito dai contratti collettivi nazionale e territoriale in vigore per il settore e per la zona nella quale si svolgono i lavori ai sensi dell art. 118, comma 6 ; k) Di impegnarsi a curare il coordinamento di tutte le imprese operanti nel cantiere così come previsto al comma 7 dell art. 118;

4 l) Di indicare, ai sensi dell art. 118, comma 5, nei cartelli esposti all esterno del cantiere i nominativi dell impresa/e subappaltatrice/i, nonché i dati di cui al comma 2, numero 3) del medesimo art. 118; m) Che il subappaltatore possiede i requisiti di qualificazione richiesti per l'esecuzione delle lavorazioni oggetto del subappalto; n) Che non esistono forme di controllo o di collegamento a norma dell articolo 2359 del codice civile tra l'appaltatore e il subappaltatore (8) ;,lì L APPALTATORE ALLEGATI : Copia dei documenti di identità dell appaltatore e del subappaltatore; Copia del contratto di subappalto (9) ; Computo metrico delle lavorazioni oggetto del subappalto appartenenti alla categoria prevalente (Vedi modello ALL.1); Modello DURC del subappaltatore (10) ; Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà comprovante il possesso dei requisiti di ordine morale in capo al subappaltatore, resa dal subaffidatario (vedi modello ALL. 2); Attestazione SOA del subappaltatore o, in alternativa, dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, con unita documentazione, comprovante il possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo in capo al subappaltatore (vedi modello ALL. 3); Dichiarazione di cui all'art. 1 del D.P.C.M. n. 187/91nel caso in cui il subappaltatore risulti essere una società di capitali (Vedi modello ALL. 4); Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. del subappaltatore con dicitura antimafia; Modello GAP Subappaltatori debitamente sottoscritto nel caso in cui per i lavori principali risultino di importo pari o superiore ad ,69 al lordo di IVA (Vedi modello ALL. 5); Certificato di regolarità rispetto alla disciplina dei disabili (11)

5 NOTE: (1) In caso di Associazione temporanea d imprese, la richiesta di autorizzazione deve essere effettuata dall impresa capogruppo. (2) Si precisa che, ai sensi dell art. 118, comma 11 del D.lgs n. 163/2006, è da considerarsi subappalto e quindi soggetto a preventiva autorizzazione, il subaffidamento di lavori anche se di importo inferiore al 2% del contratto o a ,00, nonchè le forniture con posa in opera e noli a caldo di importo superiore al 2% del contratto o a ,00 e per i quali il costo della manodopera supera il 50% dell importo del subaffidamento. (3) Nella tabella dovranno essere indicate le opere da subappaltare utilizzando le voci previste nell elenco prezzi allegato al contratto principale. Nell'ipotesi di subappalto di voci parziali dell elenco prezzi deve essere effettuata la relativa analisi prezzi. (4) Indicare l importo complessivo della lavorazione affidata in subappalto, riferendosi al prodotto tra la quantità e il prezzo unitario risultante dall elenco prezzi. Il prezzo unitario è depurato dal ribasso d asta e dall eventuale ulteriore ribasso applicato al subappaltatore, sempre considerando che gli oneri per la sicurezza devono essere corrisposti senza applicare alcun ribasso. (5) Si segnala che ai sensi dell articolo 37, comma 11, del D.Lgs. n. 163/06, come modificato, da ultimo, dal D.Lgs. n. 152/08, qualora nell oggetto dell appalto rientrino, oltre ai lavori prevalenti, opere per le quali sono necessari lavori o componenti di notevole contenuto tecnologico o di rilevante complessità tecnica, quali strutture, impianti e opere speciali, e qualora una di tali opere superi in valore il quindici per cento dell importo totale dei lavori, se i soggetti affidatari non siano in grado di realizzare le predette componenti, possono utilizzare il subappalto con i limiti dettati dall articolo 118, comma 2, terzo periodo, vale a dire nella misura massima del 30% della categoria di riferimento; (6) Con l ultima modifica apprtata al D.Lgs. n. 163/06 dal D.Lgs. n. 152/08, è stato introdotto, nell articolo 118, il comma 6-bis che cosi statuisce: Al fine di contrasatre il fenomeno del lavoro sommerso ed irregolare, il documento unico di regolarità contributiva è comprensivo della verifica della congruità della incidenza della mano d opera relativa allo specifico contratto affidato. Tale congruità, per i lavori, è verificata dalla cassa edile in base all accordo assunto a livello nazionale tra le parti sociali firmatarie del contratto collettivo nazionale comparativamente più rappreseentative per l ambito del settore edile ed il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. (7) Ai sensi dell articolo 37, comma 11, del D.Lgs. n. 163/06, come modificato, da ultimo, dal D.Lgs. n. 152/08, in caso di subappalto di s.i.o.s (nei limiti del 30% dell importo della categoria), la stazione appaltante provvede alla corresponsione diretta al subappaltatore dell importo delle prestazioni eseguite dallo stesso, nei limiti del contratto di subappalto. Si applica l articolo 118, comma 3, ultimo periodo. (8) In caso di Associazione temporanea di imprese la dichiarazione sulle forme di collegamento e controllo deve essere presentata, oltre che dalla capogruppo attraverso la sottoscrizione della presente richiesta, anche dalle mandanti con presentazione di apposita e separata dichiarazione. (9) Il contratto di subappalto deve contenere espressamente: a) una clausola sospensiva dell efficacia dello stesso all autorizzazione che dovrà essere rilasciata dall' Amministrazione; b) la descrizione dei lavori da affidare in subappalto, riportando le voci dell elenco prezzi, le relative quantità e il ribasso effettuato dal subappaltatore che non deve essere superiore al 20%;

6 c) una clausola nella quale si indichi la quota di oneri di sicurezza affidata in subappalto e non soggetta a ribasso; (10) Il DURC del subappaltatore dovrà essere emesso non oltre un mese prima dalla data di richiesta del subappalto; (11) La certificazione prevista dall articolo 17 della legge n. 68/1999 (di data non anteriore a 6 mesi dalla richiesta di subappalto) deve essere presentata dagli operatori economici che occupano più di n. 15 dipendenti e da quelli che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il

7 ALL. 2 Spett.le Provincia di Ancona Dipartimento Responsabile Unico del Procedimento Via Ruggeri 5/Via Menicucci ANCONA OGGETTO: dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà riguardante il possesso dei requisiti di ordine morale in capo al subappaltatore. Impresa subappaltatrice: Il sottoscritto nato in il in qualità di dell impresa sopra indicata ai sensi degli artt del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, luogo di residenza) ( per imprese individuali) che titolare dell'impresa è il sig.: che direttore tecnico dell'impresa è il sig.: (per società in nome collettivo o in accomandita semplice) che soci con poteri di rappresentanza dell'impresa sono i signori: che direttore tecnico dell'impresa è il sig.:

8 (per ogni altro tipo di società) che amministratori con poteri di rappresentanza dell'impresa sono i signori: che direttore tecnico dell'impresa è il sig.: Di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, del D.lgs n. 163/2006 e s.m.i.; Che, ai sensi dell art. 38, comma 2 del D.lgs n. 163/2006: ha subito le seguenti condanne con il beneficio della non menzione NON ha subito condanne con il beneficio della non menzione; ( per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e per quelle che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 ): Che l impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/1999; ( per imprese che occupano più di 35 dipendenti e per quelle che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000 ) Che l impresa è in regola con gli adempimenti previsti dalla legge 68/1999; Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Note aggiuntive facoltative del dichiarante: Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate., lì Requisitimorali sottoscrizione del rappresentante

9 ALL. 3 Spett.le Provincia di Ancona Dipartimento Responsabile Unico del Procedimento Via Ruggeri 5/Via Menicucci ANCONA OGGETTO: dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà riguardante il possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo in capo al subappaltatore. Impresa subappaltatrice: Il sottoscritto nato in il in qualità di dell impresa sopra indicata ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA (Requisito relativo ai lavori eseguiti (art.28, c. 1, lett.a) del D.P.R. 34/2000)) che l importo dei lavori appartenenti alla categoria eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di stipulazione del contratto di subappalto ammonta ad.. A tal fine si allegano: n. certificati di esecuzione dei lavori, contenenti l'espressa dichiarazione dei committenti, pubblici o privati, che i lavori sono stati eseguiti regolarmente e con buon esito nonché l indicazione riguardante il periodo di esecuzione, il tipo di lavorazioni, l importo corrisposto all impresa esecutrice. Indicazioni per la presentazione della documentazione: i certificati devono essere presentati in copia conforme all originale. E consentita la presentazione dei certificati in copia conforme all originale nelle forme previste dall art. 19 del D.P.R. 445/2000 solo nel caso di committenza pubblica. In quest ultimo caso l impresa può utilizzare il modello predisposto dall amministrazione appaltante (ALL. 5 ). ======================================================== (Requisito relativo al costo personale (art. 28, c. 1, lett. b) del D.P.R. 34/2000) di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente (composto da retribuzioni e stipendi, contributi sociali e accantonamenti ai fondi di quiescenza) nel quinquennio per esercizi finanziari conclusi antecedente la data di stipulazione del contratto di subappalto pari a. ; A tal fine si allegano:

10 (per le imprese individuali, le società in nome collettivo o in accomandita semplice) n. pagine delle dichiarazioni annuali dei redditi nelle quali sono sottolineate con evidenziatore le voci che comprovano il suddetto requisito; n. copie delle ricevute di presentazione delle suddette dichiarazioni. (per le società a responsabilità limitata o per azioni o in accomandita per azioni) n. copie delle pagine dei conti economici, nelle quali sono sottolineate con evidenziatore le voci che comprovano il suddetto requisito; n. copie delle note di deposito dei suddetti conti economici. Indicazioni per la presentazione della documentazione: La suddetta documentazione deve essere presentata in copia conforme all originale, anche nelle forme previste dall art. 19 del D.P.R. 445/2000. In quest ultimo caso l impresa può utilizzare il modello predisposto dall amministrazione appaltante (ALL. 5 ). ======================================================== (Requisito relativo alla dotazione stabile di attrezzatura tecnica (art. 28, c. 1, lett. c) del D.P.R. 34/2000) che l impresa dispone di un attrezzatura tecnica costituita da (indicare: il tipo di attrezzatura o mezzo; la ditta costruttrice e/o la marca; il n identificativo di matricola, targa o altro; se in proprietà, in locazione finanziaria o in noleggio ed in questi ultimi due casi l altra parte contrattuale e la data del contratto) : La documentazione allegata alla presente dichiarazione e sottoscritta in ogni pagina è costituita complessivamente da n. fogli. Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate., lì sottoscrizione del rappresentante N.B. La presente dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante o procuratore (in quest ultimo caso occorre allegare copia autentica della procura) dell impresa che non sia in possesso di adeguata attestazione di qualificazione SOA. E sufficiente dichiarare e documentare: - lavori per un importo complessivo, al netto dell iva, non inferiore all importo del contratto di subappalto; - spese di personale per un importo complessivo non inferiore al 15% dell importo del contratto di subappalto. Requisititecnici

11 Spett.le Provincia di Ancona Dipartimento Responsabile Unico del Procedimento Via Ruggeri 5/Via Menicucci ANCONA ALL. 4 Oggetto: dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà riguardante la composizione societaria Il sottoscritto rappresentante, ( nome, cognome, luogo e data di nascita) dell impresa subappaltatrice, con sede legale in, DICHIARA ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n ) che la composizione societaria è la seguente (nominativi dei soci e percentuali di partecipazione) 2) che esistono diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni con diritto di voto, come di seguito specificato (diversamente barrare la presente voce):

12 3) che i nominativi di seguito indicati si riferiscono a soggetti muniti di procura irrevocabile che hanno esercitato il voto nelle assemblee societarie nell'ultimo anno o che ne avevano comunque diritto (diversamente barrare la presente voce): Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate., lì sottoscrizione del rappresentante Composizionesocietaria

13 MODELLO G.A.P. ALL. 5 (Art.2 legge del n. 726 e legge del n. 410) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr. Ordine Appalto (*) Lotto/Stralcio Anno (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita IVA (*) IMPRESA APPALTATRICE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ragione Sociale (*) SUBAPPALTO Oggetto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Importo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, _ _ Estremi: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita IVA (*) IMPRESA SUBAPPALTATRICE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ragione Sociale (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l impresa) _ _ Prov.(*) Sede Legale (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cap/Zip: _ _ _ _ _ _ _ _ Volume Affari: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, _ _ Codice Attività(*): _ _ _ _ _ Capitale Sociale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, _ _ Sigla Provincia Prefettura (*) _ _ Tipo Divisa: Lira _ Euro _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data Firma Impresa Subapp.(*) Data Firma Impresa appaltatrice(*) Data Firma Ente Appaltante(*) Data Firma Prefettura(*): _ _ / _ _ / _ _ _ _

14 MODELLO G.A.P. (Art.2 legge del n. 726 e legge del n. 410) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr. Ordine Appalto (*) Lotto/Stralcio Anno (*) IMPRESA SUBAPPALTATRICE Nr. _ _ CARICA SOCIALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo Carica (*) Codice Fiscale (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cognome(*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nome (*) Sesso(*) Data di Nascita(*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di Nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) _ _ Prov.(*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di Residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.(*) Indirizzo(*) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAP/ZIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CARICA SOCIALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo Carica (*) Codice Fiscale (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cognome(*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ Nome (*) Sesso(*) Data di Nascita(*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di Nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.(*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di Residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita) Prov.(*) Indirizzo(*) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAP/ZIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N.B. 1) Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu. 2) (*) Le scritte contrassegnate dall asterisco sono obbligatorie. Gap

15 ALL. 5 Spett.le Provincia di Ancona Dipartimento Responsabile Unico del Procedimento Via Ruggeri 5/Via Menicucci ANCONA OGGETTO: dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà riguardante la conformità all originale di copie di documenti Il sottoscritto rappresentante, ( nome, cognome, luogo e data di nascita) dell impresa subappaltatrice, con sede legale in, con n. fax: e con num. tel., con codice fiscale n. e con partita IVA n., ai sensi dell art. 19 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA [ ] che la copia dell attestazione SOA [ ] che le copie dei certificati di esecuzione dei lavori, costituite da n fogli [ ] che le copie delle pagine delle dichiarazioni dei redditi/ le pagine dei bilanci, costituite da n fogli

16 [ ] che le copie delle ricevute di trasmissione delle dichiarazioni dei redditi/ dei bilanci, costituite da n fogli unita/i/e alla presente e controfirmata/i/e in ogni foglio dallo scrivente è/sono conforme/i all originale/agli originali depositato/i presso la sede dell impresa. Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate., lì sottoscrizione del rappresentante Conformitàdocumenti