Modulo per la richiesta di contributo SEZIONE 1 (A+B+C): DATI SUL SOGGETTO PROPONENTE. CAP comune provincia. CAP comune provincia

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Baldo Santoro
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1 A. DATI ANAGRAFICI Spett.le FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI BOLZANO Via Talvera, BOLZANO Tel Fax Modulo per la richiesta di contributo SEZIONE 1 (A+B+C): DATI SUL SOGGETTO PROPONENTE A.1 Denominazione A.2 Sede legale indirizzo località CAP comune provincia telefono cellulare fax sito internet A.3 Sede operativa (se diversa da quella legale) indirizzo località CAP comune provincia telefono cellulare fax A.4 Codice Fiscale Partita IVA A.5 Legale rappresentante titolo cognome nome carica (Presidente/Direttore/ecc.) sostituto (n.c.) carica A.6 Quale è la struttura decisionale ed operativa dell Organizzazione? Consiglio di Amministrazione NO SÌ N. Membri Altri organi direttivi (specificare) NO SÌ N. Membri Collegio Sindacale NO SÌ N. Membri Associati NO SÌ N. Membri Dirigenti NO SÌ N. Dipendenti NO SÌ N. Collaboratori NO SÌ N. N. medio di volontari NO SÌ N. Altro (specificare) NO SÌ N.

2 Pagina 2 A.7 Responsabile del progetto titolo cognome nome posizione telefono cellulare fax A.8 Conto corrente presso la Cassa di Risparmio di Bolzano SpA Sì N IBAN No Indicare la Filiale CARISPA più vicina (1) B. FORMA GIURIDICA B.1 Forma giuridica dell Organizzazione B.2 Data di costituzione B.3 Riconosciuto giuridicamente SÌ NO B.4 Decreto Riconoscimento (compilare solo se riconosciuto giuridicamente) B.5 Eventuale iscrizione nel pubblico registro delle persone giuridiche B.6 Eventuale iscrizione a pubblici registri / albi C. ATTIVITA C.1 Attività dell organizzazione (Scopo statutario) (1) Si precisa che in seguito alla rendicontazione del contributo in osservanza di quanto precisato nella nostra lettera di comunicazione nonché a completamento delle nostre relative verifiche contabili, i contributi saranno corrisposti a termini unificati (un/due volte nel corso dell anno) attraverso la filiale indicata. A tal riguardo seguirà relativa comunicazione epistolare (preferibilmente via ).

3 Pagina 3 SEZIONE 2 (D): INFORMAZIONI SULL INIZIATIVA D. DATI SULL INIZIATIVA D.1 Titolo del progetto D.2 Sintesi del progetto (descrizione sintetica) D.3 Progetto presentato per la prima volta? SÌ NO Se no, indicare l ultimo contributo concesso da parte della Fondazione Anno Importo D.4 Ultimo contributo concesso dalla Fondazione per altro progetto: Progetto Anno Importo D.5 Durata prevista della attività/progetto/iniziativa Data inizio Data termine D.6 Stato di avanzamento della attività/progetto/iniziativa (precisare) da iniziare già avviato (specificare di seguito lo stato di avanzamento) D.7 Nel caso in cui l'attività/progetto/iniziativa comporti interventi di costruzione, ristrutturazione o restauro di immobili, l'oggetto di intervento è: di nostra proprietà goduto in comodato gratuito concesso da condotto in affitto concesso da altro (precisare) D.8 Eventuali vincoli che gravano sull'immobile (ad esempio, perché si tratta di bene culturale)

4 Pagina 4 D.9 Modalità previste per l indispensabile evidenziazione del contributo della Fondazione Cassa di Risparmio di Bolzano e del suo apporto all iniziativa Conferenza stampa Articoli sulla stampa Internet Pubblicazioni Brochure Affissioni Targa / targhetta Altro (precisare) D.10 Se trattasi di convegno specificare Carattere nazionale Carattere internazionale Durata Periodicità Numero partecipanti previsti Numero relatori previsti

5 Pagina 5 E. DATI ECONOMICO FINANZIARI SEZIONE 3 (E): BUDGET E.1 Costo complessivo del progetto (iva inclusa): E.2 Articolazione del costo complessivo in voci di spesa E.3 Piano finanziario di copertura FONTI DELLE RISORSE SOGGETTI IMPORTO A Risorse proprie Contributi richiesti ad altri soggetti, ma non ancora concessi B Stato Regione Provinica Autonoma di BZ Città/Comune Altri enti Persone private Imprese private Altri (specificare) Totale contributi richiesti, ma non ancora concessi Contributi concessi da altri soggetti Stato Regione Provincia Autonoma di BZ Città/Comune Altri enti Persone private Imprese private Altri (specificare) C Totale contributi concessi D Contributo richiesto alla Fondazione Carispa di Bolzano = E1-A-B-C E TOTALE = A+B+C+D

6 Pagina 6 N.B.: Nella rendicontazione in ordine al contributo concesso non verranno prese in considerazione fatture oppure ricevute inerenti costi ed oneri sostenuti per vitto e alloggio, trasferte, regalie, telefonia, utenze di consumo energia, costi di ordinaria amministrazione e/o simili; si accettano costi per grafica, stampa e simili per un importo massimo del 20% del contributo concesso; in ordine ai spettacoli/manifestazioni culturali si precisa che in linea di principio verranno riconosciute solamente spese sostenute per investimenti e, subordinatamente a queste, per cachets; i contributi verranno erogati esclusivamente per i progetti illustrati al punto titolo del progetto (punto D.1). Note SEZIONE 4 (F): ALLEGATI F.1 Documentazione necessaria, oltre al modulo di domanda compilato, per l esame della richiesta di contributo Descrizione E* C* 1 Preventivo di spese dettagliato per questa richiesta di contributo 2 Piano di finanziamento dettagliato 3 Descrizione del progetto 4 Bilancio del precedente anno 5 Atto costitutivo (obbligatorio per la prima richiesta) 6 Statuto (obbligatorio per la prima richiesta) 7 Documentazione di foto (facoltativo) 8 Supporti elettronici (facoltativo) 9 Altro (specificare) (facoltativo) (*) C=Allegato cartaceo; E=Allegato elettronico SEZIONE 5 (G): DOMANDE AGGIUNTIVE SUL TEMA DELLO SPORT (solo per ass.ni sportive) G.1 Dati dell associazione Sezioni N. Atleti (U 19) N. Squadre (U 19) N. Allenatori per atleti (U 19) N. Centri sportivi / campi sportivi N. Pulmini dell associazione N. G.2 La richiesta di contributo inoltrata riguarda (barrare ovv. compilare la relativa casella) Acquisto di un pulmino NO SÌ Formazione di allenatori (U 19) NO SÌ Sessioni di allenamento straordinarie per gli atleti (U 19) NO SÌ Organizzazione di tornei/gare straordinarie (U 19) NO SÌ Numero previsto di partecipanti N. di cui: partecipanti residenti nella Provincia di Bolzano N. di cui: partecipanti residenti fuori dalla Provincia di BZ N. Acquisto di materiale per l allenamento degli altleti (U 19) NO SÌ Sostegno sociale ovvero per meriti (U 19) NO SÌ Altro (specificare) NO SÌ

7 Pagina 7 Il richiedente dichiara sotto la sua responsabilità personale che: a) ai fini della normativa fiscale in essere (art. 28, 2 comma, DPR 600/73) di: svolgere non svolgere anche occasionalmente, attività di natura commerciale b) non è soggetto a ritenuta di cui all'art. 2 L nr. 54, in quanto è destinato alla copertura di spese o di disavanzi di gestione alla cui formazione concorrono esclusivamente entrate di natura non commerciale oppure non è soggetto a ritenuta in quanto il richiedente svolge istituzionalmente attività, regolata dalla legge nr. 800 (lirica, concertistica, di balletto), intesa alla diffusione ed all'incremento della formazione musicale, culturale e sociale della collettività nazionale. oppure non è soggetto a ritenuta in quanto è destinato all acquisto e al rimodernamento di beni strumentali (immobilizzazioni materiali o immateriali). Data/Luogo Firma del rappresentante legale INFORMATIVA (art. 13 D.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali) La Fondazione Cassa di Risparmio di Bolzano, nella qualità di Titolare del trattamento dei Suoi dati personali La informa che essi verranno trattati per 1) gestire la procedura di erogazione del contributo richiesto; 2) previo Suo consenso, diffonderli/pubblicarli tra l altro tramite stampa, sito web e bilancio della Fondazione, compresi quelli inerenti la richiesta di contributo nonché la relativa delibera. In ogni momento potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del suddetto Codice. L informativa in forma estesa è scaricabile dal nostro sito web all indirizzo oppure ottenibile rivolgendosi ai nostri recapiti come indicati su questo modulo Acquisizione del consenso Presto il consenso al trattamento di cui al punto 2) Non presto il consenso al trattamento di cui al punto 2) Data/Luogo Firma del rappresentante legale Io sottoscritto in qualità di legale rappresentante del soggetto richiedente il contributo dichiaro sotto la mia responsabilità che tutto quanto sopra affermato corrisponde al vero. Data/Luogo Firma del rappresentante legale

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