Domanda per l assegnazione di un alloggio di edilizia residenziale pubblica. Bando 1/2017 (L.R. 07 aprile 2014, n. 10)

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1 Allegato A: modello domanda COMUNE DI PALO DEL COLLE Al Dirigente del Settore Lavori Pubblici Domanda per l assegnazione di un alloggio di edilizia residenziale pubblica. Bando 1/2017 (L.R. 07 aprile 2014, n. 10) Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. di il residente in alla Via n. telefono presa visione del bando di assegnazione di alloggio ERP 1/2017 emesso da questo Comune e connesso alla presente domanda, che accetta integralmente ed al quale la documentazione allegata si riferisce; CHIEDE di partecipare al concorso indetto da codesto Comune per l assegnazione, in locazione semplice, degli alloggi di edilizia residenziale pubblica disponibili o che si renderanno disponibili, per sé e per il proprio nucleo familiare così composto: Cognome Nome Codice Fiscale Luogo e Data di nascita Rapporto parentela Dando atto che, in base all art. 3 co. 3 della LR 10/2014, per nucleo familiare si intende la famiglia costituita da coniugi, figli, affiliati e affidati con provvedimento del giudice con loro conviventi da almeno due anni. Rientrano nel nucleo familiare anche i soggetti di seguito elencati: - conviventi more uxorio; - coloro che hanno costituito unioni civili ai sensi del DPCM 144/2016; - ascendenti, discendenti, collaterali fino a terzo grado; - affini fino al secondo grado e che dichiarano, nelle forme di legge, alla data di pubblicazione del bando, che la convivenza è finalizzata alla reciproca assistenza morale e materiale e che sono inseriti nello stesso stato di famiglia, da almeno due anni alla data di pubblicazione del bando; - conviventi di fatto di cui al combinato disposto dagli art.36 e 37 della Legge 76/2016 (a condizione che sussista la condizione anagrafica di cui all'art. 4 e alla lett.b) del co.1 dell'art. 13 del regolamento di cui al DPR 223/89); Firma del dichiarante (leggibile).. 1

2 Per quanto stabilito dall articolo 3 Legge Regionale n.10 del , in tema di requisiti posseduti, il sottoscritto, ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali previste dall'articolo 76, cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci: DICHIARA ai sensi dagli artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica , n. 445,consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica , n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti: 1. di essere cittadino italiano di essere cittadino di uno Stato membro dell U.E. (specificare lo Stato) ; 2. di essere cittadino straniero extracomunitario (specificare lo Stato extraeuropeo) di risiedere nel Comune di Palo del Colle dal e, di essere in possesso di : permesso di soggiorno carta di soggiorno almeno biennale di prestare la propria attività di lavoro autonomo dipendente 3. di prestare la propria attività lavorativa nel Comune di Palo del Colle presso, in qualità di ; 4. di essere stato destinato a prestare servizio nel Comune di Palo del Colle presso il nuovo insediamento produttivo entro il ; 5. che egli stesso ed il suo nucleo familiare hanno percepito nell anno 2015, un reddito imponibile non superiore a ,00 e precisamente di. in lettere (...) relativo all ultima dichiarazione fiscale al lordo delle imposte ed al netto dei contributi previdenziali e degli assegni familiari, oltre all'imponibile fiscale vanno computati tutti gli emolumenti, esclusi quelli non continuativi, quali pensioni e sussidi a qualsiasi titolo percepiti nonché tutte le indennità, comprese quelle esentasse, fatta eccezione per l'indennità di accompagnamento. Sono da considerarsi continuativi i seguenti contributi a titolo esemplificativo e non esaustivo: contributo economico inclusione sociale donne; contributo economico inclusione sociale; assegno al nucleo familiare con tre figli ex art.65 L.448/98; social card; rendita INAIL; indennità di frequenza per minore disabile; prestazioni per invalidi civili; contributo per assistenza indiretta personalizzata (AIP); assegno di cura; prestazioni INPS; contributo SLA; pensione sociale; assegno sociale; borse lavoro per tirocinio formativo; carta amica. Tale reddito imponibile è determinato ai sensi della Legge , n.457, art.21 e successive modificazioni ed integrazioni (il reddito imponibile del nucleo familiare è diminuito di 516,46 per ogni figlio a carico; qualora alla formazione del reddito concorrano redditi da lavoro dipendente, questi dopo la predetta detrazione sono calcolati nella misura del 60%) Il tutto come dettagliatamente indicato nella dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (Modello 1).e (Modello 1-bis, 1 ter). 6. Di non essere titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare ubicato in qualsiasi località; ai fini della valutazione dell'adeguatezza dell'alloggio si applicano gli standard di cui all'articolo 10, comma 2 della Legge Regionale 10/2014 ( superficie non inferiore a 45 mq. per nuclei familiari composti da una o due persone, non inferiore a 55 mq. per nuclei familiari composti da tre persone, non inferiore a 70 mq. per nuclei familiari composti da quattro persone, non inferiore a 85 mq. per nuclei familiari composti da cinque persone; non inferiore a 95 mq. per nuclei familiari composti da sei persone ed oltre); Firma del dichiarante (leggibile).. 2

3 7. Di non aver già ottenuto l'assegnazione immediata o futura di alloggio realizzato con contributi pubblici, o l'attribuzione di precedenti finanziamenti agevolati in qualunque forma concessi dallo Stato o da enti pubblici, sempreché l'alloggio non si inutilizzabile o perito senza dar luogo al risarcimento del danno; 8. di non aver ceduto in tutto o in parte, fuori dai casi previsti dalla legge, l alloggio eventualmente assegnato in precedenza, in locazione semplice; 9. I requisiti di cui ai punti 6) 7) e 8) sono posseduti oltre che da parte del richiedente anche da parte degli altri componenti il nucleo familiare al momento della presentazione della domanda nonché al momento dell assegnazione e devono permanere in costanza del rapporto. 10. non aver occupato alloggi di ERP (ai sensi dell art.20 co.1 della L.R.10/2014) di aver occupato un alloggio di ERP dal 11. di abitare attualmente nel Comune di alla Via n. dall anno : in alloggio in locazione in alloggio in proprietà composto da n....vani (escluso cucina e servizi) di superficie utile (riferito solo all alloggio) di mq...secondo i criteri di cui all art. 22 della legge 10/2014; 12. di coabitare, unitamente al proprio nucleo familiare con il nucleo familiare del sig. dall anno, così composto: Cognome Nome Codice Fiscale Luogo e Data di nascita Rapporto parentela Inoltre il sottoscritto pertanto, dichiara,di trovarsi, ai fini dell attribuzione dei punteggi, nelle seguenti condizioni: (contrassegnare con una crocetta la casella interessata): Firma del dichiarante (leggibile).. 3

4 A1) REDDITO DEL NUCLEO FAMILIARE Il reddito complessivo del nucleo familiare pari a come dettagliatamente indicato nella dichiarazione sostitutiva di notorietà (modello 1) da determinare con le modalità dell art. 21 L. 457/78 e ss.mm.ii e dell art. 3 punto e) - della L.R. n. 10/14: non superiore ai seguenti limiti: inferiore ad una pensione sociale ( ,91 annui): punti 4. inferiore ad una pensione minima INPS ( ,57 annui): punti 3. inferiore ad una pensione minima INPS più una pensione sociale ( ,48 annui): punti 2. NB compilare obbligatoriamente Modello 1-1bis - 1ter A2) NUCLEO FAMILIARE COMPOSTO: da 3 a 4 unità: punti 1. da 5 a 6: punti 2. da 7 ed oltre: punti 3. A3) NUCLEO MONOGENITORIALE : (punti 2) un componente con uno o più minori a carico:. A4) ANZIANITA DEL RICHIEDENTE: (punti 1) richiedenti che abbiano superato il sessantacinquesimo anno di età alla data di presentazione della domanda, a condizione che vivano soli o in coppia, anche con eventuali minori a carico A5) GIOVANI COPPIE: (punti 1) famiglia con anzianità di formazione non superiore a due anni alla data della domanda: Tale punteggio è attribuibile: a) purché nessuno dei due componenti abbia superato il trentacinquesimo anno di età. b) qualora la famiglia richiedente viva in coabitazione, occupi locali a titolo precario, dimostri di non disporre di alcuna sistemazione abitativa adeguata. Lo stesso punteggio è attribuito a famiglie la cui costituzione è prevista entro un anno e comunque entro un anno prima dell assegnazione dell alloggio. A tal fine dichiara che la famiglia sarà costituita entro il A6) PRESENZA DI DISABILI NEL NUCLEO FAMILIARE: (punti 3). Ai fini dell attribuzione del punteggio si considera disabile il cittadino affetto da una diminuzione permanente della capacità lavorativa pari almeno al 75 per cento. A tal fine dichiara che tale situazione si riferisce a come da dichiarazione/certificazione allegata. N.B. Il punteggio è attribuito solo per una persona (in presenza nel nucleo di più persone con disabilità). A7) EMIGRATI E PROFUGHI: (punti 1) nuclei familiari che rientrino in Italia o che siano rientrati da non più di dodici mesi dalla data del bando per stabilirvi la loro residenza, emigrati, profughi. A8) PENDOLARI: (punti 1) richiedenti la cui sede lavorativa si trova ad una distanza superiore a 40 km da quella di residenza. Tale punteggio viene attribuito limitatamente alla graduatoria formata dal Comune nel quale il richiedente lavora. A9) LOCALI IMPROPRIAMENTE ADIBITI AD ALLOGGIO (punti 4) richiedente che abiti con il proprio nucleo familiare da almeno due anni alla data di pubblicazione del bando in locali impropriamente adibiti ad alloggio ed in particolare in: baracca sita in casa mobile posta in seminterrato sito in box sito in centro di raccolta sito in dormitorio pubblico sito in locale procurato a titolo precario da posto in sistemazione precaria (a seguito di provvedimento esecutivo di rilascio che non sia stato intimato per inadempienza contrattuale) N.B. La condizione del biennio non è richiesta quando la sistemazione precaria derivi da abbandono di alloggio a seguito di calamità o imminente pericolo riconosciuto dall Autorità competente o da provvedimento esecutivo di sfratto; Firma del dichiarante (leggibile).. 4

5 A10) LOCALI ANTIGIENICI: (punti 2) richiedente che abiti con il proprio nucleo familiare da almeno due anni alla data del bando in alloggio antigienico ed in particolare: privo di servizi igienici con servizi non conformi a quanto previsto dal decreto del Ministro della salute 5 luglio 1975 (modificazioni alle istruzioni ministeriali 20 giugno 1896, relativamente all'altezza minima e dai requisiti igienico-sanitari principali dei locali di abitazione); Alloggio che per la sua struttura e originaria destinazione, secondo il titolo abilitativo edilizio (n. del ) rilasciato dal Comune, non era destinato ad abitazione. N.B. Per beneficiare di tale punteggio è necessario indicare il numero e l anno del provvedimento amministrativo A11) COABITAZIONE: (punti 2) richiedenti che coabitino con il proprio nucleo familiare da almeno due anni dalla data del bando in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari, ciascuno composto da almeno due unità. NB La condizione di biennio non è richiesta quando si tratti di sistemazione derivante da abbandono di alloggio a seguito di calamità, di imminente pericolo di crollo riconosciuto dall autorità competente, di sistemazione di locali procurati a titolo precario dagli organi preposti all assistenza pubblica o di provvedimento esecutivo di sfratto. A12) ALLOGGI SOVRAFFOLLATI richiedente che abiti alla data del bando con il proprio nucleo familiare in alloggio la cui superficie è pari a mq, pertanto lo stesso è sovraffollato rispetto allo standard abitativo definito dall art. 10 della L.R. 10/2014: oltre 2 persone in più: punti 1. oltre 3 persone in più: punti 2. NB Compilare modello 3 A13) ALLOGGI DI SERVIZIO DA RILASCIARE : (punti 1) richiedenti fruenti di alloggio di servizio che devono rilasciare l alloggio per trasferimento d ufficio o per cessazione non volontaria diversa da collocamento a riposo A14) ALLOGGI DA RILASCIARE PER ORDINANZE O ALTRI PROVVEDIMENTI ADOTTATI DALLE AUTORITA COMPETENTI: (punti 6) richiedente che deve abbandonare l alloggio a seguito di ordinanza di sgombero n del emessa da ordinanza per pubblica utilità n del emessa da ordinanza per esigenze di risanamento edilizio n del emessa da N.B. Per beneficiare del punteggio è necessario che i provvedimenti siano stati emessi dall Autorità competente non oltre tre anni prima della data del bando A15) ALLOGGI DA RILASCIARE PER PROVVEDIMENTO ESECUTIVO DI SFRATTO ED ALTRI PROVVEDIMENTI: (punti 6) richiedente che abiti in alloggio che debba essere rilasciato a seguito di: provvedimento esecutivo di sfratto intimato a causa di da (Tribunale di n Reg.Gen. data convalida ) verbale di conciliazione giudiziaria che si allega; morosità incolpevole legata a documentati significativi mutamenti delle condizioni economiche del nucleo familiare riferite all anno, come dettagliatamente precisato nelle dichiarazioni sostitutive di atto notorio (Modello sub.3) e nei documenti allegati; provvedimento di collocamento a riposo n del del dipendente pubblico o privato che fruisca di alloggio di servizio; N.B. Per l attribuzione del punteggio il concorrente o altro componente il nucleo familiare non deve aver stipulato un nuovo contratto di locazione per un alloggio adeguato A16) CANONE LOCATIVO: (punti 1) richiedenti che abitino in un alloggio il cui canone locativo determinato in virtù del contratto di locazione registrato a al n, è pari ad e incide in misura non inferiore al 30% sul reddito annuo complessivo del nucleo familiare determinato ai sensi del comma 1, lettera e), dell'articolo 3 della L.R. 10/2014 Firma del dichiarante (leggibile).. 5

6 Il sottoscritto dichiara di aver preso visione delle norme e della disposizioni stabilite nel bando di concorso e di essere disponibile a fornire qualunque notizia in merito alla domanda presentata e alle dichiarazioni rese. Chiede, poi, che tutte le comunicazioni che lo riguardano siano effettuate al seguente indirizzo: città telefono via In caso di variazione di indirizzo, domicilio o residenza, si impegna a darne immediata comunicazione al Comune che ha indetto il bando. Inoltre il sottoscritto in qualità di richiedente l assegnazione di un alloggio ERP di cui al bando 1/2017 pubblicato dal Comune di Palo del Colle, dichiara di avere preso visione dell informativa di cui all art. 13 del D.lgs. 196/2003(CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) e di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili necessari all istruttoria della propria domanda. Si allega la seguente documentazione: - Modello 1 - Scheda situazione reddituale del nucleo familiare riferita all anno (OBBLIGATORIA); - Copia del documento d identità (OBBLIGATORIA); Modello 1 bis - dichiarazione per contributi continuativi utili per la determinazione del reddito; Modello 1 ter dichiarazione per reddito ZERO; Modello 2 - dichiarazione sfratto morosità incolpevole; modello 3 - Accertamento condizioni oggettive: alloggio improprio, antigienico e sovraffolamento; Copia del contratto di locazione regolarmente registrato; (Solo per i cittadini extracomunitari) Copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno di durata almeno biennale, del certificato di riconoscimento dello status di rifugiato o in stato di protezione sussidiaria, in corso di validità di ogni componente il nucleo familiare, con documentazione comprovante lo svolgimento di attività di lavoro autonomo o subordinato, in questo caso con ultime due buste paga); (Solo per i non residenti nel Comune) Certificazione attestante lo svolgimento di attività lavorativa nel territorio del Comune di Palo del Colle; Copia del provvedimento esecutivo di sfratto; Copia del provvedimento dell autorità competenti da cui si evinca la necessità dell abbandono dell alloggio; Copia del provvedimento attestante il trasferimento d ufficio o la cessazione non volontaria del rapporto di lavoro del dipendente che fruisca di alloggio di servizio; Copia del verbale della commissione medica di accertamento degli stati di invalidità o di altra commissione equiparata, da cui si evinca il possesso di invalidità, la stabilità, ed il grado di riduzione della capacità lavorativa almeno del 75% Copia della sentenza/omologazione di separazione legale del Tribunale; Certificazione rilasciata dagli enti (es. ASL) competenti attestante l abitazione in alloggio improprio/antigienico/inadeguato; Altro (specificare, purché utile a conoscere fatti e situazioni inerenti l assegnazione dei relativi punteggi): Il sottoscritto, dichiara altresì di essere a conoscenza che verranno eseguiti, da parte del Comune di Palo del Colle, attraverso i competenti uffici del Ministero delle Finanze, controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, con riferimento alla situazione reddituale, in particolare di tutti coloro che si trovano in posizione utile per il conseguimento di una assegnazione di alloggio ERP. Con la sottoscrizione della presente domanda, esonero l operatore comunale o sindacale da ogni responsabilità in merito all eventuale assistenza fornita nella compilazione della stessa. Luogo e data Firma del dichiarante 6

7 Modello 1 SCHEDA SITUAZIONE REDDITUALE DEL NUCLEO FAMILIARE PER IL QUALE È RICHIESTA L ASSEGNAZIONE È QUELLO QUI DI SEGUITO RIPORTATO CON L INDICAZIONE PER CIASCUN COMPONENTE DEL REDDITO POSSEDUTO NELL ANNO 2015 AI SENSI DELL ART. 3 L.R. 10/2014. REDDITI PERCEPITI NELL ANNO 2015 (1) COGNOME E NOME (2) DATA DI NASCITA (3) REL. PAR. (4) CODICE FISCALE (5) REDDITO DA LAVORO DIPENDENTE O PENSIONE O CO.CO.CO. (6) REDDITO DA LAVORO AUTONOMO O ASSIMILATO (7) REDDITO DA FABBRICATI E TERRENI (8) EMOLUMENTI INDENNITA PENSIONI, SUSSIDI, A QUALSIASI TITOLO PERCEPITI, IVI COMPRESI QUELLI ESENTASSE (9) STATO DISOC. (10) TOTALE REDDITI R LEGENDA RELAZIONE PARENTELA: R = richiedente; CG = coniuge; F = figlio/a; A = altro convivente a qualsiasi titolo. Nella colonna 9 riportare con SI l eventuale stato di disoccupazione dei soggetti indicati nel quadro. Avvertenze per la compilazione Il reddito complessivo del nucleo familiare non deve essere superiore ad ,00. Il reddito imponibile del nucleo familiare è diminuito di 516,46 per ogni figlio minore che risulti essere a carico e qualora alla formazione del reddito complessivo concorrano redditi di lavoro dipendente o assimilabile, questi, dopo la predetta diminuzione, sono calcolati nella misura del 60%). Il reddito di riferimento è quello imponibile relativo all ultima dichiarazione fiscale e, quindi alla dichiarazione dei redditi per l anno 2015 (presentata nel 2016), al lordo delle imposte e al netto dei contributi previdenziali e degli assegni familiari. Oltre all imponibile fiscale vanno computati tutti gli emolumenti, indennità, pensioni, sussidi a qualsiasi tipo percepiti, ivi compresi quelli esentasse (N.B.: anche, pertanto, invalidità e simili), fatta eccezione indennità di accompagnamento. La mancanza di reddito deve essere autocertificata e può essere anche documentata da certificato di disoccupazione rilasciato dall Ufficio Provinciale del Lavoro. Data, Qualora venga compilato il campo (8) è necessario allegare il modello 1 bis TOTALE COMPL. Il richiedente

8 Modello 1 bis Attenzione: da compilare nel caso in cui siano stati percepiti contributi continuativi utili per la determinazione del reddito. Campo (8) ALTRIMENTI BARRARE D I C H I A Z I O N E S O S T I T U T I V A D I A T T O DI N O T O R I E T A' (art. 47 D.P.R. 445 del ) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in via n. consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, D I C H I A R A che nell'anno 2015 ha percepito i seguenti contributi continuativi: Contributo economico inclusione sociale donne erogato da per un totale di ; Contributo economico inclusione sociale erogato da per un totale di ; Assegno al nucleo familiare con tre figli ex art.65 L. 448/98 erogato da per un totale di ; SOCIAL CARD erogata da per un totale di ; Rendita INAIL erogata da per untotale di ; Indennità di frequenza per il minore (disabile) erogata da per un totale di ; Prestazioni per invalidi civili erogati da per un totale di ; Contributi per assistenza indiretta personalizzata (AIP) erogati da per un totale di ; Contributi per Assegno di cura erogati da per un totale di ; Prestazioni INPS per un totale di ; Contributi SLA erogati da per un totale di ; Assegno Sociale erogato da per un totale di ; Pensione Sociale erogata da per un totale di ; Borsa Lavoro per tirocinio formativo erogata da per un totale di ; Carta Amica erogata da per un totale di ; Altro erogato da per un totale di. Si allega fotocopia del documento di identita' del richiedente in corso di validita'. Data Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

9 Attenzione: da compilare nel caso in cui il reddito dichiarato sia zero. ALTRIMENTI BARRARE Modello 1 ter) Autocertificazione circa la fonte di sostentamento per i soggetti che dichiarano REDDITO ZERO" relativamente ai redditi dell'anno 2015 l sottoscritt cognome e nome nat a provincia di il c.f.: residente nel Comune di alla via n. C.A.P. con recapito telefonico,in qualità di consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto da ll'art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A 1) per sé e per tutti i componenti del proprio nucleo familiare, di non aver percepito redditi di qualsiasi natura nell anno ) che la fonte di sostentamento per il suo nucleo familiare nell anno è stata la seguente (Specificare le fonti e i mezzi. Nel caso in cui il sostentamento sia fornito da persone fisiche indicare generalità complete e rapporto di parentela, in caso di associazioni o altri enti indicare il nome per esteso e la sede) e che l'introito derivante è quantificabile complesivamente in... Luogo e data Firma del dichiarante Allega copia di un valido documento di riconoscimento.

10 Modello 2 Attenzione: da compilare nel caso in cui si richieda il punteggio per sfratto determinato da morosità incolpevole. ALTRIMENTI BARRARE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R. 445/2000) Il/lasottoscritto/a nato/a a il residente a in via n. consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, D I C H I A R A - di essere titolare di un contratto di locazione di unità immobiliare appartenente alla categoria catastale (non rientrante tra le categorie catastali A1; A8 e A9) adibito esclusivamente ad uso abitativo regolarmente registrato in data a n ; - che il canone annuale di locazione per l alloggio alla data è pari ad e che il reddito del nucleo familiare alla data della stipula del contratto era pari ad ; - di avere la residenza da nell alloggio oggetto della procedura di rilascio sito nel Comune di Palo del Colle. - che nell'anno è stato destinatario di provvedimento esecutivo di sfratto (debitamente convalidato) intimato per inadempienza contrattuale per morosità incolpevole che ha determinato la sopravvenuta impossibilità a provvedere al pagamento del canone locativo a ragione della perdita o consistente riduzione della capacità reddituale del nucleo familiare; - che, nel corso dell'anno (anno dello sfratto) un reddito pari ad che ha determinato mutamento nelle condizioni economiche del nucleo familiare rispetto alla data di stipula del contratto ha avuto Precisa che nel corso dell'anno (anno dello sfratto) la perdita o consistente riduzione della capacità reddituale è stata causata da: Licenziamento da parte dell'impresa dal Riduzione dell'orario di lavoro a seguito di accordi aziendali o sindacali e precisamente (indicare datore di lavoro e allegare documentazione) Cassa Integrazione: ordinaria straordinaria Mancato rinnovo: di contratto a termine scaduto il alle dipendenze di di lavoro atipico scaduto il alle dipendenze di Cessazione di attività: libero professionale dal e cancellazione P.IVA dal impresa dal e cancellazione Camera del Commercio dal Malattia grave relativa a componente del nucleo familiare infortunio di componente del nucleo familiare decesso di componente del nucleo familiare Necessità di impiegare una parte considerevole del reddito pari a per fronteggiare : spese mediche sostenute per spese assistenziali sostenute per Si allega fotocopia del documento di identità del r ichiedente in corso di validità'. Data Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

11 Accertamento condizioni oggettive: alloggio improprio, antigienico e sovraffolamento Modello 3 Il sottoscritto nato/a il cittadino residente in Via/Piazza tel (obbligatorio) D I C H I A R A di volersi avvalere del punteggio previsto dal bando di concorso dell'anno 2017 per le condizioni oggettive (improprietà, precarietà, locali procurati a titolo precario, antigienicità e sovraffollamento dell'alloggio) ed in particolare: ALLOGGIO IMPROPRIO: Baracca; Case mobili; Seminterrato; Box; Centro di raccolta; Dormitorio pubblico e simili; Locale procurato a titolo precario da Organo preposto all'assistenza Pubblica; Sistemazione precaria a seguito di provvedimento esecutivo di rilascio non intimato per inadempienza contrattuale SOVRAFFOLLAMENTO; ANTIGIENICITA': alloggio privo di servizi igienici; con servizi non conformi a quanto previsto dal D.M. della salute 05/07/1975 relativamente all'altezza minima e dai requisiti igienico-sanitari principali dei locali di abitazione; alloggio che per la sua struttura e originaria destinazione, secondo il titolo abilitativo edilizio non era destinato ad abitazione ed a tal fine D I C H I A R A che il titolo abilitativo edilizio dell'immobile in cui risiedo è il seguente: - Concessione Edilizia/Permesso di Costruire/D.I.A./S.C.I.A./C.I.L.A./ n. del ; - Sanatoria ex art. 36 D.P.R. 380/01 n. del ; - Condono edilizio ex lege 47/85 n. del richiesta dal signor ; - Condono edilizio ex lege 724/94 n. del richiesta dal signor ; - Condono Edilizio ex lege 326/03 n. del richiesta dal signor ; - Preesistente al 1942, ambito urbano; - Preesistente al 1967, zona agricola; che l'alloggio in cui risiedo è posto in Via di proprietà del signor in catasto al foglio particella sub. categoria catastale. Di essere consapevole che il Comune potrà effettuare le verifiche tecniche necessarie all'attribuzione del relativo punteggio. Palo del Colle N.B.: La presente richiesta deve essere allegata alla domanda IL RICHIEDENTE