COMUNE DI GROSSETO DIREZIONE PROVVEDITRORATO MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE

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1 COMUNE DI GROSSETO DIREZIONE PROVVEDITRORATO MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE per la partecipazione al PUBBLICO INCANTO PER L ACQUISTO DI N. 2 AUTOVEICOLI PER IL COMANDO DI POLIZIA MUNICIPALE DEL COMUNE DI GROSSETO, CON CONTESTUALE RITIRO IN PERMUTA DI N.1 AUTOVEICOLO DELL ENTE (da compilare e sottoscrivere in ogni pagina da parte del legale rappresentante del concorrente) Io sottoscritto nato a il C.F. nella mia qualità di autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa forma giuridica giusto (tipo ed estremi del documento dal quale risulta il titolo o il mandato) consapevole della responsabilità penale a cui posso andare incontro in caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del D I C H I A R O ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del , che fatti, stati e qualità, riportati nei paragrafi successivi, corrispondono a verità. DATI GENERALI DELL IMPRESA DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE: FORMA GIURIDICA: SEDE LEGALE: V. CITTA (PROV. ) C.A.P. firma del dichiarante Pagina 1 di 7

2 TELEFONO: / FAX: / E MAIL: CODICE FISCALE: PARTITA I.V.A.: ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE presso la C.C.I.A.A. di AL N Per le seguenti attività: a decorrere da (Per le imprese straniere ) ISCRIZIONE AL CORRISPONDENTE REGISTRO PROFESSIONALE DI AL N. Per le seguenti attività: a decorrere da ALTRE ISCRIZIONI: I.N.P.S. sede di matricola n. I.N.A.I.L. sede di matricola n. (per le cooperative di produzione e lavoro) ISCRIZIONE NEL REGISTRO DELLA PREFETTURA DI al N dalla data del ISCRIZIONE NELLO SCHEDARIO GENERALE DELLA COOPERAZIONE PRESSO IL MINISTERO DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE AL N dalla data del firma del dichiarante Pagina 2 di 7

3 (Per le società in nome collettivo) SOCI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza (Per le società in accomandita semplice) SOCI ACCOMANDATARI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza SOCI ACCOMANDANTI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza (Per le altre società, per le cooperative e per i consorzi) ELENCO DEI SOCI Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita quota di partecipaz. COMPOSIZIONE DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE : Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita LEGALI RAPPRESENTANTI (specificare eventuali firme congiunte): Cognome Nome Data di nascita / Luogo di nascita Carica sociale e relativa scadenza, eventuale firma congiunta con firma del dichiarante Pagina 3 di 7

4 PROCURATORI COMPETENTI PER GLI ATTI DELLA PRESENTE GARA: Cognome Nome Data di nascita /Luogo di nascita Comune di residenza Procura rilasciata in data a rogito del notaio in dott. rep. N. Procura rilasciata in data a rogito del notaio in dott. rep. N. REQUISITI 1. L impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, di cessazione di attività, né in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione del proprio Stato di residenza, né ha in corso alcuna delle suddette procedure, né versa in stato di sospensione delle autorizzazioni per l esercizio dell attività commerciale; 2. L impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione del proprio Stato di residenza. 3. L impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione del proprio Stato di residenza; 4. Non sono state rilasciate false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi degli articoli 12, 13, 14, 15 e 18 del D. Leg. 358/92 e successive modifiche; 5. L impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17, della legge , n. 68). Tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di. firma del dichiarante Pagina 4 di 7

5 ULTERIORI DICHIARAZIONI 1. l impresa che rappresento, intende partecipare alla presente gara esclusivamente come: impresa singola raggruppamento temporaneo d imprese (barrare la voce che interessa) Nel caso di raggruppamento temporaneo d imprese indicare: a) la denominazione o ragione sociale, la forma giuridica e la sede legale delle altre imprese: b) del suddetto raggruppamento l impresa capogruppo è c) parte della fornitura che verrà eseguita da ciascuna imprese costituente il raggruppamento: nome della ditta oggetto della fornitura In caso atto di raggruppamento temporaneo d impresa allegare l impegno a conformarsi alla disciplina di cui al D.Lgs. 358/1992 e successive modifiche 2.Attesto di aver preso cognizione del capitolato speciale, del disciplinare di gara, delle condizioni locali, della viabilità di accesso, nonché di tutte le circostanze generali e particolari, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione del prezzo, sulle condizioni contrattuali e di aver giudicato la fornitura e i servizi connessi realizzabili e l offerta nel suo complesso remunerativa e tale da giustificare le condizioni offerte. 3. Non ho notizia, al momento della partecipazione alla presente gara, che vi abbiano concorso altre imprese, con le quali esistono rapporti di collegamento e/o controllo, di cui all art del C.C., o comunque, situazioni di intreccio degli organi amministrativi o di rappresentanza o tecnici tali da determinare, come oggettiva conseguenza, la possibilità astratta di accordi o comunque di conoscenza o di mera conoscibilità delle offerte delle ditte stesse o almeno dei dati valutativi su cui esse si fondano, in caso contrario, accetterò l'esclusione automatica dalla gara; 4. Accetto integralmente ed incondizionatamente le condizioni poste dal capitolato d'oneri posto a base di gara, dal bando e dal disciplinare di gara; 5. Mantengo l'offerta valida per 180 giorni dalla data di scadenza di presentazione della stessa; 9. Esprimo, ai sensi dell art. 10 della legge 675/96 s.m.i., il consenso al trattamento dei dati forniti con la documentazione di gara, limitatamente alle finalità del procedimento concorsuale. firma del dichiarante Pagina 5 di 7

6 DOCUMENTAZIONE In caso di aggiudicazione o di verifiche disposte da codesta Amministrazione mi obbligo a presentare i documenti comprovanti il possesso dei requisiti autocertificati e richiesti dall Amministrazione aggiudicatrice, entro 15 giorni dalla data di ricezione della richiesta stessa. In difetto, vale quanto indicato in proposito dal Disciplinare di gara. I documenti dei soggetti residenti in Stati dell Unione Europea sono prodotti secondo la normativa vigente nei rispettivi Paesi. I documenti dei soggetti non residenti in Stati dell Unione Europea sono prodotti secondo la legislazione italiana, fatto salvo per quanto riguarda il certificato di iscrizione al registro delle imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato che è sostituito da quello di iscrizione al registro professionale dello Stato di provenienza. Allego fotocopia del seguente documento di identità personale in corso di validità (indicare il tipo di documento: carta di identità, patente auto, passaporto):, n., rilasciato da il. Luogo e data: Timbro dell'impresa Firma del Titolare o Legale Rappresentante ( firma per esteso e leggibile) NOTE: 1) Nel caso in cui l offerta venga presentata da imprese riunite, il presente modello dovrà essere compilato e sottoscritto con le stesse modalità da ciascuna impresa riunita, pena l esclusione dalla gara. 2) Ove gli spazi previsti nel modulo fossero insufficienti è possibile aggiungere degli allegati da sottoscrivere con le stesse modalità in ogni pagina. 3) Le imprese dei Paesi appartenenti all Unione Europea partecipano in base alla documentazione, prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi Paesi, del possesso di tutti i requisiti prescritti per la partecipazione delle imprese italiane alle gare. 4) Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 la sottoscrizione della presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione ove sia prodotta unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità (Carta di identità, Patente di guida, Passaporto) in corso di validità del sottoscrittore. In tal caso la dichiarazione non è soggetta all imposta sul bollo. firma del dichiarante Pagina 6 di 7

7 AUTODICHIARAZIONE per la partecipazione al PUBBLICO INCANTO PER L ACQUISTO DI N. 2 AUTOVEICOLI PER IL COMANDO DI POLIZIA MUNICIPALE DEL COMUNE DI GROSSETO, CON CONTESTUALE RITIRO IN PERMUTA DI N.1 AUTOVEICOLO DELL ENTE (da compilare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante della ditta concorrente, degli amministratori, dei soci con potere di rappresentanza). Io sottoscritto nato a il C.F., residente a V. n. nella mia qualità di consapevole della responsabilità penale a cui posso andare incontro in caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del D I C H I A R O ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del , che fatti, stati e qualità, riportati nei paragrafi successivi, corrispondono a verità: 1. nei miei confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, né sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per un qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari; 2. nei miei confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n. 1423; 3. non mi trovo nelle condizioni di incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione, né ho procedimenti in corso ai sensi dell art. 416-bis del codice penale; 4. nell esercizio dell attività professionale non ho commesso alcun errore grave; 5. esprimo, ai sensi dell art. 10 della legge 675/ 96 s.m.i., il consenso al trattamento dei dati forniti con la documentazione di gara, limitatamente alle finalità del procedimento concorsuale. Allego fotocopia del seguente documento di identità personale in corso di validità (indicare il tipo di documento: carta di identità, patente auto, passaporto):, n., rilasciato da il. Luogo e data: Firma del Dichiarante ( firma per esteso e leggibile) firma del dichiarante Pagina 7 di 7