OUTCOME VERONA CONGRESS 2006

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1 UM VNA NGSS 2006 Dai modelli concettuali ai sistemi applicati: il sistema degli indicatori di risultato nella pratica clinica Giovanni Serpelloni egionale D sulle ipendenze N NAINAL UM

2 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 Le misurazioni nazionali dell outcome (NMS) del SAMHSA (1) Dal 2001 SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) in collaborazione con le organizzazioni governative degli Stati Uniti, ha introdotto 10 indicatori di outcome nazionali standardizzati (National utcome Measurements - NMs) che si riferiscono a tre principali aree di valutazione: 1.trattamento per disturbi mentali 2.trattamento per disturbi da abuso di sostanze 3.progetti preventivi sull abuso di sostanze er ogni area sono previsti 10 ambiti di indagine cui sono associati specifici indicatori di outcome.

3 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 Le misurazioni nazionali dell outcome (NMS) del SAMHSA (1) AA DI INDAGIN IDUZIN DLLA SIMALGIA IMIG/SLAIÀ AI MAMN IMINAL SABILIA ABAIAIVA LAZINI SIALI VALUAZIN DLL ASSIBILIA AAIA DI SVIZI AAIA DI INZIN IN AAMN LIVLL DI ASSISNZA DI UA DI SVIZI ANALISI DI SI/FFIAIA UILIZZ DI AIH VIDN BASD INDIA DI UM Astinenza dall uso di droghe e di alcol e riduzione della sintomatologia psicologica Aumento/mantenimento dell attività lavorativa e/o scolastica iduzione del coinvolgimento in attività criminali e reati Aumento/mantenimento della stabilità abitativa Aumento della rete sociale di sostegno e miglioramento delle relazioni interpersonali Aumento dell accessibilità e della capacità dei servizi Aumento della ritenzione in trattamento ercezione del paziente del livello di cura e di assistenza dei servizi Buona relazione costi/benefici (efficacia dei trattamenti) Aumento dell utilizzo delle pratiche di vidence-based

4 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 Le misurazioni nazionali dell outcome (NMS) del SAMHSA (3) Al fine di migliorare le prestazioni dei servizi, la raccolta dei dati e di facilitare le decisioni degli amministratori (sia a livello nazionale che statale) SAMHSA ha finanziato anche il progetto utcomes Measurement and Management System (SMMS), iniziato nel 2005 e che terminerà nell autunno SMMS funzionerà da database centrale on-line e descriverà, tramite una piattaforma informatica, grafici e tabelle, i dati di ogni Stato circa la prevalenza dei disturbi dell abuso di sostanze e dei disturbi mentali, le caratteristiche dei trattamenti, i programmi preventivi e i finanziamenti. Un database così costruito permetterà di effettuare analisi aggiornate in modo da facilitare la valutazione dei cambiamenti e dei progressi nel tempo.

5 N NAINAL UM egionale sulle Sistemi di Assessment UM VNA NGSS 2006 IM ASS biettivi di salute Indicatori di valutazione Una relazione indispensabile come prerequisito di fattibilità dei sistemi di assessment rocessi assistenziali

6 N NAINAL UM egionale sulle Sistemi di Assessment UM VNA NGSS 2006 biettivi di salute esplicitazione costi Indicatori di valutazione sistemi di assessment restazioni (n, t, Q) Sistema di QUALIA esiti rocessi assistenziali formalizzazione

7 N NAINAL UM egionale sulle LAZIN BIIVI - INDIAI e SSI: L AI DI QUALIY MANAGMN UM VNA NGSS BIIVI GNALI IDU SSND L US DI SSANZ A LA FMAN GLBAL DL AZIN IL iù VIIN ALLA NMA FA AGGIUNG UNA QUALIA DI VIA IL iù VIIN ALLA NMA VIA L ALGI LA, L AIVIA IMINALI LA SIUZIN SSI ASSISNZIALI SIFII INU UU rotocolli, linee guida, tempi, ecc. INU UU rotocolli, linee guida, tempi, ecc. INU UU rotocolli, linee guida, tempi, ecc. INU UU rotocolli, linee guida, tempi, ecc. aspetti GANIZZAIVI 1 2 MAINDIA DI UM US DI SSANZ SIAIV FMAN SISIAL 3 QUALIÀ DI VIA 4 INIDNZA DI ALGI SIUAZINI NGAIV LA*

8 N NAINAL UM egionale sulle SAMN UM VNA NGSS 2006 modello concettuale per la valutazione dell utcome nei trattamenti delle tossicodipendenze rincipi ed indicazioni per la definizione dei sistemi di valutazione degli esiti dei trattamenti nella pratica clinica rogetto SSI Ministero della Salute Ministero dell Welfare oordinamento interegionale e delle rovince Autonome Vers. GNNAI 2004

9 N NAINAL UM egionale sulle SAMN rogetto SSI UM VNA NGSS 2006 GI N. MAGN A Assess orato alle olitic he Sociali Abruzzo Basilicata alabria ampania. omagna F. V. Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise iemonte.a. Bolzano.A. rento uglia Sardegna Sicilia oscana Umbria Valle d Aosta

10 IL SS ASSISNZIAL: i punti della valutazione VALUAZIN dei SI VALUAZIN aderenza ai processi di Q VALUAZIN SAZINI VALUAZIN UM MVIMN LINI erformance - conomicità fficienza fficacia Finanziamenti re lavoro Servizi e beni isorse umane Modalità di produzione, procedure e protocolli restazion i rese: Volume Qualità isultati ottenuti LINI Valutazione individuale INU SSI U U U M Valutazione di insieme feedback FAI NDIZINANI (non controllabili) VALUAZIN Ambientali dei BISGNI della SDDISFAZIN AM omportamentali

11 N NAINAL UM egionale sulle biettivi & indicatori di trattamento UM VNA NGSS 2006 biettivi 1. ostruire e mantenere condizioni di fattibilità del trattamento (aggancio precoce, ritenzione in trattamento) 2. urare e reinserire socialmente Indicatori 1. Di performance (efficienza): a. delay time t tra inizio uso e inizio primo trattamento b. Grado di adherence 2. Di esito (efficacia) rogetto SSI

12 rogetto SSI BIIVI DI UA 1 Sospendere l uso di sostanze stupefacenti (legali o illegali) 2 ortare la qualità di vita nella persona il più vicino possibile alla norma * 3 eintegrare la persona sia da un punto di vista sociale/relazionale che dal punto di vista lavorativo/scolastico MA INDIAI SSIBILI (DI SI) 1 % di esami positivi alle singole sostanze/tempo gg drug free 2 Qualità di vita correlata alla situazione sociale oggettivamente rilevata Qualità di vita correlata allo stato di salute oggettivamente rilevato Qualità di vita percepita dal soggetto relativamente alla sua situazione sociale e al suo stato di salute (soggettivamente riferita) 3 Social onformity score % di sog. non.d. nel gruppo sociale di riferimento volume di reddito legale/mese n. di gg lavorate / n. di gg da lavorare/anno n. di gg frequentati scuola/ n. di gg da frequentare/anno 4 idurre: il rischio di acquisizione di patologie e/o insorgenza o mantenimento situazioni devianti correlate (attività di prostituzione e criminalità), ridurre il rischio di morte 4 n. di comportamenti a rischio per infezioni (HIV, HV, MS, ecc.) n. di episodi di overdose n. di episodi di prostituzione (e/o scambio sesso per droga) n. di episodi criminali/illegali Mortalità, Letalità * Norma/standard sociale intesa in senso di media statistica, tenendo in considerazione la variabilità individuale e sociale di tale concetto. icondurre le situazioni problematiche del paziente alla norma vuol dire portare le condizioni del soggetto in cura il più vicino possibile alle condizioni dei soggetti di pari età, grado sociale e condizioni generali del contesto sociale di riferimento che non presentano tossicodipendenza.

13 BIIV GNA MANN L NDIZINI DI FAIBILIA DL AAMN 1 Agganciare precocemente le persone tossicodipendenti 2 itenere in trattamento il paziente riducendo la possibilità di drop out ed assicurando l aderenza ai controlli e alle terapie prescritte 3 Assicurare un volume ed una qualità prestazionale idonea a mantenere i livelli essenziali di assistenza 4 ontenere i costi dei trattamenti attuando un criterio costo/beneficio e costo/efficacia per la scelta dei trattamenti MA INDIAI SSIBILI (DI MLMN) 1 Delay ime (tempo intercorso dall inizio d uso e l entrata in trattamento) 2 Grado di adherence al trattamento Grado di adherence ai controlli 3 Densità prestazionale media 4 osto grezzo per gg di trattamento/sogg Benefici diretti generati 5 Soddisfare il cliente relativamente all idoneità delle cure per i propri bisogni sanitari e sociali soggettivamente percepiti 5 ostumer satisfaction rogetto SSI

14 N NAINAL UM egionale sulle annel degli indicatori su singolo individuo per la valutazione dell outcome nella pratica clinica UM VNA NGSS Grado di uso delle sostanze 10. osto grezzo/die 2. Qualità di Vita 3D 9. Grado di ostumer satisfaction (durante il trattamento ) 3. Grado di einserimento sociale INDIAI DI SI durante il trattamento INDIAI DI MLMN 8. Densità restazionale 4. Grado di rischio di patol. e Situazioni Devianti correlate 7. Grado di Adherence: - al trattamento - Ai controlli rogetto SSI 5.. di ricaduta* post dimissioni ipristino di una nuova condizione di addiction post dimissione 6. Delay ime

15 N NAINAL UM egionale sulle annel degli indicatori su singolo individuo per la valutazione dell outcome nella pratica clinica UM VNA NGSS 2006 INDIAI DI MLMN alla valutazione dell outcome 7. Grado di Adherence: - al trattamento - Ai controlli Adherence al trattamento: n. di gg con assunzione regolare/n. di gg di terapia prescritta Adherence ai controlli: n. di controlli programmati/n. di controlli eseguiti

16 N NAINAL UM egionale sulle Un esempio pratico di applicazione: UM VNA NGSS 2006 MF e la valutazione dell esito delle terapie farmacologiche mediante report standard 4.1

17 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 Gruppo di collaborazione mfp (dipartimenti delle dipendenze) Germano Zanusso, Dipartimento Dipendenze ULSS 9 egione Veneto Mauro ibin, Dipartimento Dipendenze ULSS 13 egione Veneto Massimo Nardo, Dipartimento Dipendenze ULSS 13 egione Veneto oberta Sabbion, Dipartimento Dipendenze ULSS 14 egione Veneto Augusto hiodini, Dipartimento Dipendenze ULSS 15 egione Veneto iergiorgio Semboloni, Dipartimento Dipendenze ALS 3 egione Liguria Alessandro Lanza, Dipartimento Dipendenze ALS 3 egione Liguria Giancarlo Ardissone, Dipartimento Dipendenze ALS 1 egione Liguria asqualino Ancona, Dipartimento Dipendenze Az.USL 4 egione Sicilia Santino Vitale, Dipartimento Dipendenze Az.USL 4 egione Sicilia

18 N NAINAL UM egionale sulle Le singole 20 Sert con MF e DB ben popolati UM VNA NGSS 2006 I dati raccolti ed analizzati mediante le procedure Standard (eport 4.1) eriodo osservazione 1 novembre ttobre mesi I dati riguardano tutti i pazienti in trattamento farmacologico Le sono: VN Ser.. di Verona 1 Ser.. di Verona 2 Ser.. di Soave Ser.. di ittadella Ser.. di amposampiero Ser.. di hioggia Ser.. di Dolo Ser.. di derzo (V) LIGUIA Ser.. di Genova 1 Ser.. di Genova 2 Ser.. di Genova 3 Ser.. di Geonva 4 Ser.. di Genova 5 Ser.. di Genova 6 Genova arcere Genova S.Martino Ser.. di Imperia Ser.. di Sanremo Ser.. di Ventimiglia SIILIA Ser.. di nna

19 N NAINAL UM egionale sulle biettivi UM VNA NGSS 2006 resentare i principali risultati applicativi degli esiti dei trattamenti farmacologici (metadone, buprenorfina, naltrexone) estratti automaticamente tramite il software mfp Analizzare i dati sia complessivamente che per singola Unità perativa

20 N NAINAL UM egionale sulle indicatori UM VNA NGSS 2006 N. di soggetti in terapia N. totale di gg di trattamento erogato dalla Durata media di un trattamento in gg Dose media/die per soggetto gg di trattamento con morfinurie NGAIV (n. e % sul tot. dei gg) gg di trattamento con morfinurie SIIV (n. e % sul tot. dei gg) N. di controlli eseguiti % di controlli SIIVI N. medio di controlli eseguiti/settimana Adherence ai controlli (% di controlli eseguiti/prescritti) % di controlli SIIVI alle altre sostanze (sui sogg. con Morf. NG)

21 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 Modello osservazionale per la valutazione dei tempi di assistenza in relazione alle prestazioni SG. 1 SG. 2 SG. 3 SG. 4 ammissione dimissione riammissione dimissione empo di carico gg terapia inefficace t morf. + t morf. - gg terapia efficace = prestazione t periodo di osservazione definito

22 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 isultati complessivi

23 N NAINAL UM egionale sulle AL DI U L 20 UNIA UM VNA NGSS 2006 siti del test tossicologico delle urine alle sostanze d abuso diverse dagli oppiacei ipo di terapia Buprenorfina Metadone Naltrexone otale ipo di terapia Buprenorfina Metadone Naltrexone otale (eriodo osservazione 1 novembre ttobre mesi) N. sog Durata terapia gg Durata media tratta gg 174,9 148,1 184,2 155,2 Dose media perso na mg 8,3 55,6 52,4 % di altre positività sui soggetti con morfinurie negative coca thc amfe mdma alcool 8,6 21,2 0,7 0,8 5,4 10,4 22,8 0,7 1,2 8,9 7,8 17,9 0,5 0,0 3,6 9,8 22,1 0,7 1,0 7,8 - gg Morfinurie Negative % r 83,4 73,5 78,7 76,3 Morfinurie ositive gg % r 16,6 26,5 21,3 23,7 n. tot N. controlli % pos 12,1 22,0 16,7 19,1 n. medi o/sett / sogg 0,7 0,7 1,0 0,7 % Adh ontr 60,2 51,7 54,6 54,1

24 N NAINAL UM egionale sulle AL DI U L 20 UNIA UM VNA NGSS 2006 Numero soggetti in trattamento Buprenorfina Metadone Naltrexone otale Dose media giornaliera mg 55, , , Buprenorfina Metadone Naltrexone ercentuale di positività ai controlli , , , Buprenorfina Metadone Naltrexone Media Durata media trattamento gg 174,9 8,6 21,2 148,1 184,2 0,7 0,8 155,2 Buprenorfina Metadone Naltrexone Media ercentuale aderenza ai controlli 60,2 51,7 54,6 54,1 Buprenorfina Metadone Naltrexone Media ercentuale di positività alle altre sostanze (sui soggetti con morfinurie negative) coca thc amfe mdma alcool 5,4

25 N NAINAL UM egionale sulle % totali delle 20 sulle Morfinurie negative/positive UM VNA NGSS 2006 Buprenorfina 83% 17% Morfinurie negative Morfinurie positive Naltrexone 79% 21% Morfinurie negative Morfinurie positive Metadone 73% 27% Morfinurie negative Morfinurie positive Media 76% 24% Morfinurie negative Morfinurie positive

26 N NAINAL UM egionale sulle % Morfinurie negative per Buprenorfina UM VNA NGSS Buprenorfina 9 10 Morfinurie Neg Morfinurie os Giorni di astinenza (%) ottenuti con Buprenorfina nelle 20 Unità perative considerate

27 N NAINAL UM egionale sulle % Morfinurie negative per Metadone UM VNA NGSS Metadone 10 Morfinurie Neg Morfinurie os Giorni di astinenza (%) ottenuti con Metadone nelle 20 Unità perative considerate

28 N NAINAL UM egionale sulle % Morfinurie negative per Naltrexone UM VNA NGSS Nalt rexone Morfinurie Neg Morfinurie os Giorni di astinenza (%) ottenuti con Naltrexone nelle sole Unità perative che utilizzano questa tipo di trattamento farmacologico

29 N NAINAL UM egionale sulle Scostamenti dalla media: Delta system UM VNA NGSS eport outcome 2 3 eport eport outcome outcome WB ING MF 4 eport outcome Unità operative ALL MDI DI GU DN 5 eport outcome INVI AL DLA SYSM 6 eport outcome 7 eport outcome WB ING MF 8 eport outcome VIDNZIAZIN DGLI SSAMNI FDBAK AI DIAIMNI

30 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 rattamento farmacologico con BUNFINA: scostamento % delle morfinurie negative dalla media (83%) Unità perativa 20 Unità perativa 19 Unità perativa 18 Unità perativa 17 Unità perativa 16 Unità perativa 15 Unità perativa 14 Unità perativa 13 Unità perativa 12 Unità perativa 11 Unità perativa 10 Unità perativa 9 Unità perativa 8 Unità perativa 7 Unità perativa 6 Unità perativa 5 Unità perativa 4 Unità perativa 3 Unità perativa 2 Unità perativa 1-40,00-20,00 0,00 20,00 40,00

31 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 rattamento farmacologico con MADN: scostamento percentuale delle morfinurie negative dalla media (73%) Unità perativa 20 Unità perativa 19 Unità perativa 18 Unità perativa 17 Unità perativa 16 Unità perativa 15 Unità perativa 14 Unità perativa 13 Unità perativa 12 Unità perativa 11 Unità perativa 10 Unità perativa 9 Unità perativa 8 Unità perativa 7 Unità perativa 6 Unità perativa 5 Unità perativa 4 Unità perativa 3 Unità perativa 2 Unità perativa 1-40,00-20,00 0,00 20,00 40,00

32 N NAINAL UM egionale sulle Sintesi dei totali delle 20 Unità perative UM VNA NGSS 2006 Unità pe rativa N. sog. Durata erapia gg Durata media rattamento gg Morfi nurie Negative gg % Morfi nurie ositive gg % N. ot on trolli % ontrolli positivi n. medio/ sett./ sog , , , ,5 1,5 69, , , , ,1 0,9 41, , , , ,6 0,9 70, , , , ,2 0,8 38, , , , ,0 1,2 57, , , , ,3 0,5 39, , , , ,6 0,5 61, , , , ,9 0,4 78, , , , ,9 0,6 75, , , , ,7 0,5 66, , , , ,3 0,5 29, , , , ,4 0,6 63, , , , ,9 0,4 65, , , , ,8 0,7 32, , , , ,2 0,7 28, , , , ,6 0,5 30, , , , ,7 0,9 73, , , , ,0 0,8 30, , , , ,3 1,3 60, , , , ,2 0,9 90,0 % Adh. ontrolli otale , , , ,1 0,7 57,1

33 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 isultati per singola unità operativa

34 N NAINAL UM egionale sulle UNIA AIVA 1 UM VNA NGSS 2006 siti del test tossicologico delle urine alle sostanze d abuso diverse dagli oppiacei (eriodo osservazione 1 novembre ttobre 2006) ipo di terapia Buprenorfina Metadone Naltrexone Buprenorfina Metadone Naltrexone N. sog Durat a terapi a gg Durata media tratta gg 63,6 54,1 79,0 Dose media persona mg 7,2 49,4 49,9 Morfinurie Negative 158 % di altre positività sui soggetti con morfinurie negative gg coca thc amfe mdma alcool 17,8 26,9 3,7-2,9 22,5 24,0 5,0-6, ,1 % r 86,1 79,3 100 gg Morfinurie ositive % r 13,9 20,7 0,0 n. tot N. controlli % pos 16,8 21,6 0,0 n. medio/ sett / sogg 0,2 0,2 0,3 % Adh ontr 78,7 64,6 77,5

35 N NAINAL UM egionale sulle UM VNA NGSS 2006 rattamento metadonico: % di altre positività sui soggetti con morfinurie negative AINA H AMFAMIN MDMA ALL UNIA 1 22,5 24,0 5,0-6,2 UNIA 2 7,9 22,8 0,9-29,9 UNIA 3 24,7 50,0 4,5 - - UNIA 4 3,6 47, UNIA 5 14,9 46,5 0,0 - - UNIA 6 13,5 43,8 0,0-0,0 UNIA 7 6,1 25,9 1,3 1,1 9,9 UNIA 8 10,3 27,4 2,8-5,4 UNIA 9 4,8 32,5 1,1 1,7 11,6 UNIA 10 4,7 23,7 1,1 1,4 7,6 UNIA 11 3,6 21,0 0,0-9,1 UNIA 12 6,1 24,5 1,1-14,3 UNIA 13 4,9 27,5 4,3-0,0 UNIA 14 2,2 27,4 1,6-0,0 UNIA 15 2,3 27,8 0,0-0,0 UNIA 16 3,9 31,0 0,3-0,0 UNIA 17 16,5 18,7 0,3-5,6 UNIA 18 13,8 16,9 0,1-8,0 UNIA 19 17,0 12,3 0,4-4,6 UNIA 20 17,5 27,4 0,6-9,5 AL 20 UNIA 10,4 22,8 0,7 0,8 5,4

36 N NAINAL UM egionale sulle Alcune sservazioni onclusive UM VNA NGSS 2006 A) Sistema in fase sperimentale, sono necessarie verifiche soprattutto su: 1. Standardizzazione della raccolta dei dati 2. eriodismo dei controlli urinari e tecniche di elaborazione 3. Verifica di eventuali incongruenze nelle tabelle (soggetti con terapie prescritte ma non effettuate) B) Nel campione osservato (5912 soggetti) risulta: 1. la durata media che oscillava tra i 148 giorni del metadone ai 184 giorni del naltrexone 2. la dose media di metadone utilizzata è stata di 55,5 mg (massima di 84 mg, minima 39,2 mg) 3. la dose media di buprenorfina utilizzata è stata di 8,3 mg (minima di 4,2 mg, massima di 14,1 mg) 4. la dose media di naltrexone è pari a 50 mg

37 N NAINAL UM egionale sulle Alcune sservazioni onclusive UM VNA NGSS 2006 ) La percentuale media di aderenza ai controlli prescritti era del 54%, questo sta a significare che, rispetto ai controlli programmati circa la metà non vengono eseguiti, fenomeno questo che può introdurre notevoli disturbi nell affidabilità del dato relativamente alla non assunzione di sostanze D) La percentuale di positività per altre sostanze (calcolata sul gruppo di pazienti che presentavano morfinurie negative) ha mostrato la presenza di varie sostanze, in primis la cannabis e la cocaina