Opzione n. 1. (D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni e integrazioni)

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1 Opzione n. 1 (Fac-simile A) Nella redazione della presente domanda si prega di prestare attenzione alle prescrizioni indicate nel Bando di gara e nel Disciplinare di gara. Istanza di ammissione alla gara e dichiarazioni inerenti la procedura aperta, ai sensi dell art. 60 del D. Lgs. n. 50/2016, per l esecuzione dei lavori per la realizzazione del terzo lotto del Campus Universitario, Via Ettore Perrone n. 18, Novara. (D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni e integrazioni) Spett.le Università degli Studi del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Via Duomo n Vercelli Il sottoscritto... nato a il.. nella sua qualità di titolare legale rappresentante procuratore speciale altro soggetto autorizzato in base alla normativa interna dell Azienda della Società.. con sede in C.F./P.IVA CHIEDE di essere ammesso alla procedura aperta, art. 60 del D. Lgs. n. 50/2016, per l esecuzione dei lavori per la realizzazione del terzo lotto del Campus Universitario, Via Ettore Perrone n. 18, Novara. 1

2 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni e integrazioni, sotto la propria personale responsabilità (allega alla presente istanza di ammissione copia fotostatica del documento di identità), DICHIARA che la Società partecipa alla gara (barrare la voce che interessa): singolarmente come capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo di imprese, consorzio ordinario o GEIE costituiti da (indicare tutti i nominativi delle imprese raggruppate): 1 2 Titolare/legale rappresentante/procuratore speciale il Sig. 3 come capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario che si andrà a costituire come mandante di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario che si andrà a costituire come organo di rappresentanza di rete di imprese con soggettività giuridica cui aderiscono le seguenti imprese retiste (indicare i nominativi delle imprese retiste che partecipano alla gara): come partecipante a rete di imprese con organo comune di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica come partecipante a rete di imprese senza organo comune di rappresentanza o con organo comune privo di potere di rappresentanza DICHIARA INOLTRE a) di accettare, senza riserve, tutte le condizioni che regolano l appalto, l esecuzione dello stesso contenute nella documentazione di gara; 2

3 b) di avere preso esatta conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta, di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta economica presentata e di giudicare, pertanto, la medesima remunerativa; c) nel caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lettere b) e c), del Codice: - il consorzio concorre per i seguenti consorziati:. d) nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti: (tale dichiarazione dovrà essere resa da ogni concorrente): - in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a e) nel caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE già costituiti: - che, con atto in data, Rep. N..., registrato a.. il, al N., è stato conferito mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza alla capogruppo/mandataria 1 - che le imprese facenti parti del raggruppamento, consorzio ordinario o GEIE sono: f) nel caso di rete di imprese dotata di organo di rappresentanza comune e soggettività giuridica (allegare copia conforme all originale del contratto di rete): - che le imprese retiste che partecipano alla gara sono:. g) nel caso di rete di imprese dotata di organo di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica (allegare copia conforme all originale del contratto di rete); 1 Tale dichiarazione potrà essere sostituita da copia conforme all originale dell atto costitutivo del Raggruppamento. 3

4 h) nel caso di rete di imprese priva di organo di rappresentanza o dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza: h1) se si partecipa come raggruppamento non ancora costituito (tale dichiarazione dovrà essere resa da ciascun partecipante): - in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a. h2) se si partecipa come raggruppamento già costituito: - che con atto in data, Rep. N..., registrato a.. il, al N., è stato conferito mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza alla capogruppo/mandataria 1 - che le imprese facenti parti del raggruppamento sono:... Ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76 del Codice, si chiede di indicare i seguenti dati: domicilio eletto... telefono... fax.... posta elettronica certificata codice attività.. 4

5 Il sottoscritto, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni e integrazioni, attesta di essere consapevole che in caso di documenti falsi, dichiarazioni mendaci o non veritiere, può incorrere nel reato previsto dall art. 482 c.p. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza e consapevole che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, emerga la non veridicità del contenuto, anche solo di una delle stesse, decadrà dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Data FIRMA (leggibile e per esteso). Nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora formalmente costituiti, le dichiarazioni contenute nell istanza di ammissione devono essere rese da ogni singolo soggetto raggruppato e l istanza stessa deve essere sottoscritta da tutti i soggetti raggruppati. Lo stesso dicasi in caso di rete di imprese non dotata di organo comune di rappresentanza, laddove partecipi come raggruppamento non ancora costituito, o ancora, laddove si tratti di rete di imprese dotate di organo comune di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica. Nel caso in cui alla presente istanza di ammissione siano allegati ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente datati e firmati. In allegato alla presente istanza: - DGUE (Opzione n. 1); - In caso di avvalimento: Fac-simile B Opzione n. 1 e contratto di avvalimento; - CAUZIONE PROVVISORIA, come indicato all art.10/4, lett. a, del Disciplinare di gara; - DICHIARAZIONE contenente l impegno a rilasciare, in caso di aggiudicazione, la cauzione definitiva, come indicato all art. 10/4, lett. b, del Disciplinare di gara; - RICEVUTA versamento contributo ANAC, come indicato dall art. 10/4, lett. c, Disciplinare di gara; - ATTESTAZIONE VISITA rilasciata dal Settore Risorse Patrimoniali dell Università circa l avvenuta visita dei luoghi da parte di un incaricato dell impresa (art. 10/4, lett. d, del Disciplinare di gara); - STAMPA PASSOE (art. 10/4, lett. e, del Disciplinare di gara). 5