12 ottobre 2018 SALA CONGRESSI OSPEDALE SAVIGLIANO Via Ospedali 14 Savigliano (CN) Francesco Golzio Biologo, Micologo ASLTO4

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1 Attività di prevenzione da intossicazione da funghi nella Regione Piemonte Il ruolo del micologo nei casi di sospetta intossicazione da funghi: procedura in Regione Piemonte 12 ottobre 2018 SALA CONGRESSI OSPEDALE SAVIGLIANO Via Ospedali 14 Savigliano (CN) Francesco Golzio Biologo, Micologo ASLTO4

2 Un po di normativa.. - Legge 23 agosto 1993, n. 352 Norme quadro in materia di raccolta e commercializzazione dei funghi epigei freschi e conservati modificata dal - DPR 14 luglio 1995, n. 376 Regolamento concernente la disciplina della raccolta e della commercializzazione dei funghi epigei freschi e conservati Decreto Ministero della Sanità 29 novembre 1996, n. 686 Regolamento e criteri per il rilascio dell attestato di micologo Le Linee guida concernenti l'organizzazione del Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN) nell ambito del Dipartimento di Prevenzione delle ASL, emanate con D.M. 185 del 16/10/1998 prevedono che all'interno dell'area funzionale di igiene degli alimenti e delle bevande sia organizzato, in linea con le normative specifiche sulla raccolta e commercializzazione dei funghi epigei spontanei, un Centro di Controllo Micologico o Ispettorato Micologico;

3 Le Linee guida concernenti l'organizzazione del Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN) L'Area Funzionale Igiene degli Alimenti e delle Bevande sotto il profilo organizzativo corrisponderà ad una Unita' Organizzativa del S.I.A.N., la quale a sua volta potrà essere suddivisa in articolazioni funzionali, da individuarsi a cura delle Regioni e delle Aziende Sanitarie sulla scorta delle effettive e specifiche esigenze locali. Attività AREA FUNZIONALE IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLE BEVANDE (I.A.B.): COMPETENZE Punto -7 Prevenzione delle intossicazioni da funghi. di consulenza e controllo proprie dell'ispettorato Micologico. Inoltre. L'Ispettorato Micologico, di cui le recenti norme nazionali e quelle regionali conseguenti hanno sancito compiti e finalità, costituisce, soprattutto in alcuni ambiti, un impegno organizzativo non indifferente, sia in campo formativo, sia in campo operativo. Esso assicura l'importante funzione di controllo ufficiale dei funghi posti in commercio, (attività capillare e giornaliera), che richiede talvolta, ove siano presenti ortomercati, personale esclusivamente assegnato. L'Ispettorato ha inoltre il compito di garantire servizi di consulenza ai raccoglitori, servizi di pronta reperibilità micologica per gli ospedali (per le indagini di primo livello in occasione di presunte intossicazioni), attività di informazione ed educazione sanitaria (corsi per raccoglitori e per commercianti, mostre micologiche, pubblicazioni).

4 Con Determinazione Dirigenziale n. 205 del 29/03/2018, il Settore regionale Prevenzione e Veterinaria ha approvato i nuovi Indirizzi operativi per la gestione dell Ispettorato micologico delle ASL e per la disciplina della commercializzazione dei funghi epigei freschi spontanei da parte dell OSA OSA, modificando per alcuni aspetti le precedenti determinazioni del 2012 e, più recentemente del FUNZIONI DEL CENTRO DI CONTROLLO MICOLOGICO A. Certificazione e vendita dei funghi epigei freschi spontanei destinati al commercio; B. Controllo ufficiale dei funghi posti in commercio; B1- Controllo e vigilanza sulla produzione, commercializzazione, confezionamento, vendita dei funghi freschi e conservati; B2. Consulenza del micologo dell ASL allo sdoganamento dei funghi importati richiesto dagli Uffici periferici del Ministero della Salute. C. Idoneità dei venditori al riconoscimento delle specie fungine destinate al commercio; D. Determinazione delle specie fungine presentate dai privati cittadini/raccoglitori e/o diretti consumatori; E. Consulenza ad ospedali e strutture di emergenza in occasione di sospetta intossicazione da funghi; F. Informazione ed educazione sanitaria rivolte alla popolazione e a gruppi di interesse.

5 CASI SEGNALATI COME AVVELENAMENTI DA FUNGHI PERIODO Regione Piemonte Anno Totale Episodi N. Soggetti Malati N. Casi Fatali

6 Provenienza del materiale fungino che ha causato le intossicazioni Raccolti da privato cittadino 177 Raccolti inavvertitamente da bambino Consumati presso ristorante Acquistati da raccoglitore Dato non pervenuto 1 TOTALE

7 SCHEDE RIASSUNTIVE CASI DI INTOSSICAZIONE DA FUNGHI 2017 ASL AL SIAN ASL BI SIAN

8 ASL CN1

9 ASL TO4

10 ASL TO5 ASL VCO

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12 E. Consulenza ad ospedali e strutture di emergenza in occasione di sospetta intossicazione da funghi In occasione di sospetta intossicazione da funghi, i micologi dell Ispettorato micologico danno il supporto di competenza al personale medico ospedaliero, Procedendo al riconoscimento a secondo dei casi della specie/sezione/genere del fungo che ha causato la presunta intossicazione; per il riconoscimento sarà necessario raccordare l'esame del materiale osservato con informazioni sia di tipo ecologico sull'habitat di provenienza del fungo, sia tossicologico considerando i sintomi lamentati e il tempo trascorso dall ingestione dei funghi, risultanti dall'anamnesi raccolta dal medico. In ogni caso l ispettore micologo rilascerà alla struttura/medico richiedente, nel corso della consulenza micologica, solo il referto micologico (Allegato 9).

13 Effettuare un indagine, tramite intervista al paziente e ai famigliari, al fine di ottenere tutte le informazioni utili per la comprensione del caso di intossicazione, con particolare riguardo: - a quando e dove è stato consumato il pasto interessato - alle persone coinvolte nel pasto (differenziando fra chi ha mangiato i funghi e chi eventualmente non li ha consumati) - alle persone che hanno accusato sintomi; - alla provenienza dei funghi: se raccolti, prendendo informazioni sul raccoglitore (anche facendosi telefonare, qualora voglia rimanere anonimo) e sul luogo di raccolta; se acquistati, sull esercizio che li ha venduti; - ai trattamenti effettuati sui funghi prima del loro consumo (modalità di conservazione e/o preparazione); - alle specie che il raccoglitore, il cuoco e gli intossicati dichiarano di aver consumato (questo dato potrà indirizzare il micologo analista verso le possibili specie sosia o confondibili).

14 Poiché la causa dell episodio potrebbe anche non derivare dai funghi, è importante raccogliere informazioni anche sugli altri alimenti che costituivano il pasto incriminato

15 Le tipologie di campioni fungini sottoposte al riconoscimento del micologo possono essere le più disparate: funghi freschi ed interi funghi ridotti in frammenti funghi congelati, cotti, secchi o diversamente conservati resti di pulitura aspirati gastrici vomito o feci

16 L ispettore micologo dovrà: acquisire dal personale medico le informazioni relative al caso clinico, compilando una apposita scheda di riscontro riguardante l intervento effettuato sul caso di sospetta intossicazioni da funghi (Allegato 9-bis);

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18 Esaminare il materiale disponibile: funghi interi, frammenti di funghi, resti di pulizia di funghi, avanzi di cibo, funghi conservati della stessa raccolta dei funghi consumati;

19 Per garantire la consulenza micologica per gli ospedali in tutte le fasce orarie (diurne, notturne, festive) potranno essere predisposte apposite modalità di pronta disponibilità anche a livello interaziendali.

20 Nella maggior parte dei casi la diagnosi micologica prosegue in laboratorio o presso l Ispettorato l micologico adeguatamente attrezzato Anni Riepilogo intossicazioni/intolleranze anni Totale Episodi N. Soggetti Malati N. Casi Fatali Tot Funghi freschi in 42 casi Frammenti di funghi freschi Funghi cotti Funghi surgelati Funghi sott olio Vomito in 19 casi in 40 casi in 5 casi in 3 casi in 1 caso TOT. 68 casi in cui necessita l analisi microscopica

21 Occorre pertanto determinare la/le specie fungine anche mediante l analisi microscopica e quindi l osservazione dei principali caratteri microscopici dei funghi: spore, basidi, cistidi e altre strutture cellulari importanti per la determinazione dei funghi (cuticole) Bisogna comunque sempre considerare le caratteristiche macroscopiche dei funghi derivanti dall avanzo del pasto effettuando: - un lavaggio con acqua calda per togliere grassi e altre sostanze (condimenti) che possono anche dare fastidio nel corso dell osservazione microscopica; - un osservazione accurata su ogni frammento fungino suddividendoli per tipologia (imenoforo, colore, tipo di cuticola ed ogni altra caratteristiche che può tornare utile alla determinazione) - un osservazione microscopica della parte imeniale del frammento ed in alcuni casi della cuticola (gen. Tricholoma!)

22 Tra le funzioni del micologo, quella di consulenza ai presidi ospedalieri nei casi di presunta intossicazione da funghi è tra le più complesse Essa consiste in una diagnosi micologica che funge da importante supporto al medico, fornendogli la certezza della presenza di una specie tossica, o perlomeno dell assenza di specie che causino sindromi potenzialmente mortali Per il micologo che si cimenta in questa attività, è fondamentale possedere già una certa capacità e formazione specifica di microscopia dei funghi, cioè conoscere le tecniche di osservazione e avere pratica del loro utilizzo per l esame delle specie fungine studiate macroscopicamente: è estremamente utile sapersi subito orientare dopo una prima veloce osservazione

23 L intervento del micologo, oggi sempre più diffuso nella realtà italiana, si esplica su più fronti; in particolare esso può consentire di: 1) dare sicurezza al medico coinvolto segnalando una causa molto probabile per la sintomatologia manifestata dal paziente, che diviene ben fondata se la diagnosi differenziale medica tende a escludere e altre possibilità 2) prevedere eventuali sindromi non ancora manifeste (è il caso in cui si rileva la presenza di specie mortali, la cui sindrome a lunga incubazione non si è ancora manifestata a causa della concomitante ingestione di specie responsabili di sindrome a breve incubazione) 3) consentire una migliore gestione, una terapia mirata (che consenta di evitare iper e ipo-trattamenti) e una migliore prognosi del paziente intossicato 4) contribuire alla redazione di una mappa epidemiologica delle intossicazioni 5) tenere aggiornate le conoscenze relative alla tossicità delle varie specie fungine (es. Tricholoma equestre, Clitocybe nebularis, Amanita ovoidea ecc.) ai fini di una corretta divulgazione e di prevenzione delle intossicazioni.

24 Il medico dovrà essere informato se il campione esaminato contiene: funghi velenosi (e quali, specificando la sindrome) funghi commestibili (e quali, specificando eventuali trattamenti necessari a renderli tali: eliminazione gambi, prebollitura, cottura adeguata ) funghi non commestibili (e quali, aggiungendo eventuali osservazioni sulla loro non commestibilità) L indicazione della sindrome che può essere provocata dalle specie fungine rinvenute, è un ulteriore elemento che può servire al medico per definire la diagnosi e le terapie più adeguate

25 La gestione dell intossicazione Pronto soccorso Centro Micologico (C.M.) Recapito al C.M. del campione Intervento al P.S. Ricezione campione Informazioni dal sanitario Esame micologico del materiale Materiale fresco Funghi cotti/conservati Vomito/ aspirato gastrico Determinazione macroscopica Determinazione microscopica RISPOSTA AL SANITARIO Occorrono specifiche conoscenze

26 Nella maggior parte dei casi la diagnosi micologica prosegue in laboratorio o presso l Ispettorato l micologico adeguatamente attrezzato Anni Riepilogo intossicazioni/intolleranze anni Totale Episodi N. Soggetti Malati N. Casi Fatali Tot Funghi freschi in 42 casi Frammenti di funghi freschi Funghi cotti Funghi surgelati Funghi sott olio Vomito in 19 casi in 40 casi in 5 casi in 3 casi in 1 caso TOT. 68 casi in cui necessita l analisi microscopica

27 Corso microscopia per Ispettori Micologi Settimo T.se Febbraio-Marzo 2010 della durata di 148 ore

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33 E IMPORTANTE DETERMINARE, LA TIPOLOGIA DELLA PARTE FERTILE (SE PRESENTE), IL COLORE DEL FRAMMENTO, LA CONSISTENZA DELLA CARNE E ANNOTARE TUTTE LE CARATTERISTICHE PER OGNI TIPOLOGIA DI FRAMMENTO OTTENUTA CON LA DIVISIONE OCCORRE EFFETTUARE ALCUNI PREPARATI IN ACQUA E MELZER

34 cuticola (pileipellis) L ANALISI MICROSCOPICA apicolo cistidi pleurocistidi cauloimenio imenoforo: sezione verticale cheilocistidi basidi basidioli sterigma

35 Entoloma sinuatum Amanita crocea Russula cyanoxantha Laccaria laccata Boletus edulis Panaeolus semiovatus

36 Fra i basidi nell imenio emergono elementi di forma o struttura diversa: i cistidi (attenzione a non confonderli con basidi non ancora sviluppati) I CISTIDI IMENIALI si dividono in: 1- PLEUROCISTIDI (si sviluppano sulle facce della lamella o all interno del tubulo) 2- CHEILOCISTIDI (si sviluppano sul filo della lamella)

37 Inocybe asterospora Oudemansiella pudens Conocybe rickeniana Pluteus cervinus

38 Spore in acqua Spore con R. di Melzer A. phalloides

39 Considerato che, spesso, nell ambito dei Generi o delle Sezioni, le caratteristiche delle spore risultano simili per forma, grandezza e reazioni microchimiche, l indagine microscopica il più delle volte può portare a determinare solo il genere fungino o al limite il gruppo di appartenenza all interno di un genere Ciò comunque può consentire al micologo di fornire una risposta utile al medico nella gestione del caso di intossicazione

40 Il referto mico-tossicologico

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42 1 CASO Funghi freschi raccolti da un bambino della Scuola materna che forse ne ha assaggiato qualche esemplare Dal Pronto Soccorso è pervenuta una segnalazione da parte del medico che chiedeva una consulenza sui funghi forniti dalle maestre della Scuola materna denunciando la possibilità che il bimbo ne avessere mangiato alcuni. Il bimbo era asintomatico

43 Avendo dei funghi freschi forniti dalle maestre e raccolti nel prato dove i bambini facevano la ricreazione si può arrivare anche senza la microscopia a dare già delle importanti informazioni al medico: -Escludendo innanzitutto che trattasi specie velenoso-mortali -Informandolo che una delle due specie appartiene al genere Panaeolus

44 RISPOSTA ANALISI MACRO-MICROSCOPICA. A) FUNGO 1. Esemplari di dimensioni medio-piccole aventi cappello marrone scuro e lamelle nerastre; spore 4-15 x 7-8 µm fortemente rugose e giallastre intense al microscopio. Dall esame macro-microscopico risulta che i funghi esaminati appartengono alla specie Panaelous foenisecii. B) FUNGO 2. Esemplari di funghi di dimensioni medio-piccole a lamelle ocra-grigiastre cappello beige-giallastro gambo concolore al cappello. Le spore risultano ellissoidi 7-8 x12-13 µm lisce a doppia parete con apicolo e poro germinativo visibile; giallastre al microscopio. Dall esame macro-microscopico risulta che i funghi esaminati appartengono ad una specie del genere Agrocybe. C) Frammento di fungo tolto dalla bocca del bambino. Il frammento presenta colorazione della cuticola del cappello beige giallastra e lamelle marronicine Si conferma dal punto di vista microscopico quanto indicato per il fungo 2 (punto B). CONCLUSIONI. Per quanto sopra esposto si ritiene che i funghi esaminati appartengono A) Fungo 1. Gli esemplari appartengono alla specie Panaeolus foenisecii. Secondo la letteratura micologica tale specie è considerata sospetta di dare sindrome psilocibinica. B) Fungo 2. Gli esemplari appartengono ad una specie del genere Agrocybe. Tra le specie appartenenti a tale genere non sono annoverate specie tossiche. Con la presente si conferma pertanto per iscritto quanto già comunicato telefonicamente alle ore 19,30 circa del alla S.V. Il Micologo

45 2 CASO Funghi cotti utilizzati per la consumati unitamente a pasta; i funghi provenivano da una raccolta privata Dal Pronto Soccorso è pervenuta una segnalazione da parte del medico che chiedeva una consulenza su caso di intossicazione che ha coinvolto 3 persone aventi sintomi gastrointestinali a 4-5 ore dal consumo. Venivano forniti avanzi di funghi che erano stati cotti.

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47 Trattasi di un fungo a lamelle omogeneo che già macroscopicamente si poteva riconoscere come Armillaria mellea s.l.

48 Risposta. ESAME MACROSCOPICO. Dal residuo di pasto costituito da avanzo di funghi che appaiono poco cotti, si tratta di pezzi di varie dimensioni aventi imenoforo a lamelle, omogeneo e colore nel complesso brunastro che presenta lamelle tali da ricondurre il fungo ad una specie leucosporea e precisamente ad Armillaria mellea s.l. Tale specie considerata commestibile ed ammessa alla vendita risulta tossica da cruda o senza una adeguata cottura.

49 3 CASO Avanzo di risotto contenente funghi provenienti da una raccolta privato Dal Pronto Soccorso è pervenuta una segnalazione di intossicazione di n 2 pazienti che presentano sintomi gastrointestinali; Il periodo di latenza è di 3 ore. I sanitari fornivano al micologo il campione di avanzo di pasto

50 La prima operazione è quella di separare il materiale fungino dall avanzo di pasto e suddividere in base alle caratteristiche macroscopiche i frammenti di funghi In questo caso le tipologie di frammenti separati sono 2

51 Primo frammento avente colore biancorosato a lamelle Si osservano spore poligonali tipiche del genere Entoloma

52 2 Frammento Con imenoforo a tubuli e pori Spore tipiche di un boleto s.l.

53 Al Melzer si osservano spore di Entoloma Le macchie nerastre sono dovute alla reazione amiloide dell amido del riso

54 Risposta. ESAME MACROSCOPICO. Dal residuo di pasto costituito da avanzo di riso sono state isolate due tipologie di fungo. Una costituita da frammenti di fungo con imenoforo a lamelle con colorazione rosata, l altra costituita da frammenti di fungo con imenoforo a tubuli e pori, cuticola del cappello marrone. ESAME MICROSCOPICO: per ognuna delle due tipologie è stato effettuata un analisi microscopica allestendo due preparati per ogni tipologia, uno in acqua e l altro in Melzer. Risultati: sono state osservate nel campione con imenoforo a lamelle spore lisce di forma poligonale, molte delle quali pentagonali o esagonali. Nel preparato in acqua le spore appaiono con guttula centrale circolare aventi dimensioni 8,5-11 x 7,5-8,5 µm e apicolo evidente; nel secondo campione con imenoforo a tubuli e pori si sono osservate spore tipiche di una specie appartenente alla famiglia delle Boletaceae avente dimensioni di x 4-5 µm. CONCLUSIONI: Viste le caratteristiche macro-microscopiche dei frammenti di funghi esaminati si ritiene che il campione sia costituito: 1) da frammenti di funghi della specie tossica Entoloma lividum, che può causare sindrome gastrointestinale; 2) da frammenti di funghi appartenenti ad specie della famiglia delle Boletaceae e presumibilmente viste anche le caratteristiche macroscopiche dei frammenti, ad una specie appartenente al Genere Xerocomus. Nell ambito di questo genere non si annoverano specie tossiche.

55 Entoloma sinuatum

56 Xerocomus badius

57 4 CASO Funghi secchi avanzati dello stesso tipo utilizzati per preparare un sugo per la pasta; i funghi provenivano da una raccolta privata

58 Occorre separare il materiale fungino e suddividere i pezzetti in base alle caratteristiche macroscopiche dei frammenti di funghi Anche in questo caso le tipologie di frammenti separati sono 2

59 Macroscopicamente un idea su questi frammenti potremmo farcela osservando i funghi

60 Un forte sospetto su una specie tossica osservando il materiale secco ci sovviene

61 Occorre pertanto passare alla microscopia sulle due tipologie di funghi isolati: in acqua e con R. di Melzer

62 1 frammento Presenza nel prep. in acqua di spore ialine

63 Al Melzer risultano non amiloidi in quanto assumono una colorazione giallastra

64 Viste le caratteristiche macro e microscopiche si può affermare che i frammenti appartengono alla specie MARASMIUS OREADES

65 Marasmius oreades

66 Spore ialine ellissoidale di piccole dimensioni

67 spore destrinoidi appartenenti a Lepiota gr. helveola

68 Lepiota josserandii

69 La risposta anche in questo caso dovrà mettere in evidenza: - Tutte le caratteristiche morfologiche macroscopiche dei frammenti funghi (tipologia dell imenoforo, gambo ritorto, lamelle spaziate, cuticola liscia per la prima tipologia, cuticola decorata, lamelle più serrate) - Tutte le caratteristiche microscopiche (soprattutto quelle sporali) e le reazioni osservate con il reattivo di Melzer (nel nostro caso specifico reazione negativa per la uno e destrinoide positiva per l altro) - Riportare la presenza di specie tossiche se presenti, segnalando la sindrome e sottolineare se trattasi di specie potenzialmente mortali

70 Risposta. ESAME MACROSCOPICO. Dal residuo di pasto costituito da funghi secchi rinvenuti presso l abitazione del paziente che erano avanzati dal pasto si sono state isolate due tipologie di fungo che presentano imenoforo a lamelle biancastre. Una tipologia di fungo presenta cuticola del cappello liscia, lamelle spaziate e gambo ritorto; l altra tipologia presenta cuticola non liscia, leggermente tomentosa ed irregolare; le lamelle risultano abbastanza fitte. ESAME MICROSCOPICO: per ognuna delle due tipologie è stato effettuata un analisi microscopica allestendo due preparati per ogni tipologia, uno in acqua e l altro in Melzer. Risultati: sono state osservate nella 1 a tipologia di fungo spore ialine non amiloidi né destrinoidi, ellissoidali di piccole dimensioni (5-6,5 x 7-10 µm) ascrivibili alla specie Marasmius oreades. Tale specie risulta commestibile; nella seconda tipologia sporale si sono osservate spore ialine di piccole dimensioni (3,5-4,5 x 6-7 µm) appartenenti alla specie tossica potenzialmente mortale Lepiota subincarnata (=L. josserandii), che può causare sindrome falloidea. CONCLUSIONI: Dal campione esaminato è risultata la presenza di frammenti di funghi secchi appartenenti alla specie tossica potenzialmente mortale Lepiota subincarnata (=L. josserandii) che è in grado di causare la sindrome falloidea.

71 Le foto della presentazione sono di: Francesco Golzio Marco Donini Marino Balma

72 in nessun caso la natura è così incostante come nei funghi al punto che mai come qui è facile cadere nell errore errore. Carlo Linneo ( ) grazie per la cortese attenzione