Da compilare obbligatoriamente per ogni Docente Esterno DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (art.47 del D.P.R. 28/12/2000 n.

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1 (Allegato ) Da compilare obbligatoriamente per ogni Docente Esterno DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (art.47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445) Titolo Progetto Luogo di svolgimento Data inizio Il/La sottoscritt Nat_ a il Residente a Via Codice Fiscale Tel Mail Professione Disciplina Indirizzo del Lavoro Ruolo ricoperto nell organizzazione Libero Professionista Convenzionato Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci o comunque non corrispondenti al vero è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia, in conformità a quanto stabilito dall art.48 comma 25 del D.L. 269/2003,convertito in Legge 25/11/2003 n DICHIARA Di non aver interessi diretti o indiretti che possono pregiudicare la finalità esclusiva di educazione/formazione dei professionisti discenti nell Attività Formativa; che nell ultimo biennio, non ha avuto rapporti tali da pregiudicare le finalità esclusiva di educazione/formazione dei professionisti nell Attività Formativa. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del Dlgs 30/06/2003 n. 196 Che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione diviene resa. FIRMA LEGGIBILE PER ESTESO Luogo e Data LEGENDA 1 Le dichiarazioni devono essere raccolte e custodite presso l Organizzatore di Formazione in caso di eventuali controlli e verifiche La sottoscrizione va posta in presenza del responsabile di formazione, o del responsabile scientifico dell Evento formativo in oggetto. E ammessa la presentazione via fax, a mezzo posta o per via telematica. Tale nota 2 è obbligatoria per la Pubblica Amministrazione, per i gestori e per gli esercenti dei pubblici servizi.(art. 38 DPR 445 del 28 /12/ 2000)

2 VINCOLI ECONOMICI DA COMPILARSI OBBLIGATORIAMENTE PER OGNI DOCENTE ESTERNO Se: PRESTAZIONE ATTIVITA LIBERO PROFESSIONALE EMETTERE FATTURA Se: PRESTAZIONE ATTIVITA OCCASIONALE COMPILARE COME DA MODELLI ALLEGATI RICHIESTA AUTORIZZATIVA DEL SERVIZIO FORMAZIONE ALL ENTE DI APPARTENENZA SI NO AUTORIZZAZIONE PRODOTTA DAL DOCENTE SI NO FORMULA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Acquisite le informazioni di cui alla legge 196/2003, conferisce il proprio consenso ai seguenti trattamenti dei propri dati personali: 1-Inserimento del proprio curriculum professionale nella banca dati on line e cartacea Aziendale. 2-Diffusione del curriculum professionale on line sul Web: (ASL VITERBO; REGIONE LAZIO; A.GE.N.AS). FIRMA LEGGIBILE PER ESTESO Luogo e Data

3 NOTIZIE NESSARIE PER IL PAGAMENTO DEI COMPENSI _I_ sottoscritt nat Prov. Il domiciliat_ ai fini fiscali in Via n Prov. C.A.P. Tel. Cod. Fisc. Part. Iva Dichiara (barrare la casella): di essere iscritt_ all Istituto / Ente / Cassa Previdenza di non essere iscritt_ ad alcun Istituto / Ente / Cassa Previdenza. Ai fini della determinazione dell aliquota della ritenuta previdenziale di cui alla L. 335/95 art. 2 comma 26 (per titolari di contratto co.co.co./pro. e lavoratori autonomi occasionali) di avere altra copertura previdenziale obbligatoria oltre a quella di cui alla L.335/95 art.2 comma 26 (gestione separata INPS)dal di non avere altra copertura previdenziale obbligatoria oltre a quella di cui alla L.335/95 art.2 comma 26. di essere titolare di pensione diretta dal di essere titolare di pensione indiretta dal Di optare per la seguente modalità di pagamento: pagamento diretto presso il tesoriere Banca di Roma, Via Garbini, Viterbo accredito sul seguente conto corrente: IT CIN Europeo CIN ABI CAB Conto Corrente _L_ sottoscritt_ chiede inoltre che: vengano applicate le detrazioni d imposta spettanti come da dichiarazione allegata. non vengano applicate le detrazioni d imposta. venga applicata l aliquota maggiorata del %. Comunica e chiede inoltre (spazio riservato ad altre eventuali comunicazioni: Per i lavoratori autonomi occasionali indicare l imponibilità ai fini INPS dei compensi percepiti ai sensi dell art. 44.c 2, DL. 269/03 conv. In L. 326/03 e circolare INPS 103/04):

4 Per i dipendenti presso altre Pubbliche Amministrazioni indicare esattamente il nome e l indirizzo dell Ente di appartenenza a cui verranno comunicati i compensi percepiti ai sensi dell art. 53 D.Lgs. n 65/2001: Via n Comune ( )C.A.P. Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra indicati. Prendo atto che la certificazione fiscale del sostituto d imposta, da trasmettere a cura dell Azienda tramite servizio postale al recapito sopra indicato, sarà in ogni caso disponibile in copia presso l U.O. Economia & Finanze nei termini di legge. N.B. con la sottoscrizione della presente si esprime consenso sl trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003 n 196. Data Firma Dati identificativi del soggetto erogatore: Nome.. Cognome. Codice Fiscale: Marca da bollo 1,81 NB: LA MARCA DA BOLLO NECESSITA NEL CASO IN CUI Luogo e data di nascita: L IMPORTO PERCEPITO SARA SUPERIORE AD. 77,70 Spett.le REGIONE LAZIO AZIENDA U.S.L. VITERBO Via E. FERMI, VITERBO (VT) Ricevuta n. del Partita IVA Ricevo dalla la somma di (totale lordo) quale compenso per prestazione occasionale per il/i sotto specificato/i lavoro/i eseguiti nel periodo :

5 Tipologia della prestazione e titolo dell evento Compenso Tipologia: Titolo Evento: Netto a pagare La prestazione oggetto della presente nota è stata effettuata in via occasionale, contingente ed episodica, esclusa dal campo di applicazione dell I.V.A. ai sensi dell'art. 5 del D.P.R. n. 633 del 26 ottobre Dichiaro inoltre che durante l anno 20 non ho superato i 5000 euro di compensi per prestazioni occasionali. Firma