PROGETTO/EVENTO FORMATIVO F.S.C.

Transcript

1 ALLEGATO A05. PROGETTO/EVENTO FORMATIVO F.S.C. Si tratta di un Progetto Formativo Aziendale (PFA)? Sì No L Evento tratta argomenti inerenti l alimentazione della prima infanzia? Sì No 1) Titolo del programma formativo 2) Sede 2.1 Regione 2.2 Provincia 2.3 Comune 2.4 Indirizzo 2.5 Luogo Evento 3) Periodo di svolgimento 3.1 Anno del piano Formativo di riferimento 3.2 Data inizio 3.3 Data fine 4) Durata effettiva dell'attività formativa (in ore)

2 5) Obiettivi dell'evento NB- Per i punti (rispetto all obiettivo formativo dichiarato) produrre una breve descrizione di quali competenze è possibile acquisire (il testo deve essere compreso entro le 1000 battute compresi qli spazi 5.1 Obiettivo formativo (Vedi allegato C02 presente sulla pagina della Formazione, inserire il n corrispondente) N 5.2 Acquisizione competenze tecnico-professionali : In riferimento agli obiettivi formativi finalizzati allo sviluppo di competenze e conoscenze tecnico professionali individuali nel settore specifico di attività, tramite eventi principalmente rivolti alla professione o alla disciplina di appartenenza : 5.3 Acquisizione competenze di processo : In riferimento agli obiettivi formativi finalizzati allo sviluppo di competenze e conoscenze nelle attività e nelle procedure idonee a promuovere il miglioramento della qualità, efficienza, efficacia, appropriatezza e sicurezza degli specifici processi di produzione delle attività sanitarie, tramite eventi principalmente rivolti a operatori ed équipe che intervengono in un determinato segmento di produzione : 5.4 Acquisizione competenze di sistema : In riferimento agli obiettivi formativi finalizzati allo sviluppo di competenze e conoscenze nelle attività e nelle procedure idonee a promuovere il miglioramento della qualità, efficienza, efficacia, appropriatezza e sicurezza dei sistemi sanitari, tramite eventi principalmente rivolti a tutti gli operatori, con caratteristiche, quindi, interprofessionali : 5.5 Livello di acquisizione Base Retraqining Sviluppo / Miglioramento Alta complessità /Eccellenza 6) Programma dell'attività formativa (Fornire alla Formazione programma cartaceo debitamente firmato - secondo il facsimile Allegato A03 e file). (Fornire alla Formazione un file contenente un breve curriculum vitae dei docenti e sostituti presenti nel programma - secondo il facsimile Allegato B02 )

3 6.1 Docenti / Relatori / Tutor * A titolo gratuito A pagamento in orario di servizio A pagamento fuori orario di servizio 1 2 3

4 7) Crediti assegnati (a cura di AGENAS) 8) Tipologia Evento Attività di Training individualizzato Partecipazione a gruppi di lavoro / Studio, di miglioramento e Commissioni-Comitati Partecipazioni a ricerche Audit clinico e /o Assistenziale Attività di Training individualizzato per liberi professionisti 9) Responsabile Segreteria Organizzativa 9.1 Cognome 9.2 Nome 9.3 Codice Fiscale 9.4 Telefono 9.5 Cellulare 9.6

5 10) Professioni alle quali si riferisce l'evento formativo Generale (tutte le professioni) Settoriale Professione/i Nel caso si sia indicato professione Settoriale, specificare la o le Professione/i alle quali si riferisce l Evento (vedi allegato n. C01) Disciplina/e Nel caso si sia indicato come professione Settoriale Farmacista, Medico, Psicologo o Veterinario specificare la disciplina della professione (vedi allegato n. C01) 11) Responsabili Scientifici 1 Responsabile 2 Responsabile 11.1 Cognome 11.1 Cognome 11.2 Nome 1.2 Nome 11.3 Codice Fiscale 11.3 Codice Fiscale 11.4 Qualifica 11.4 Qualifica 11.5 Curriculum Vitae (Fornire - in cartaceo debitamente firmato - alla Formazione un curriculum vitae del Responsabile Scientifico dell evento - secondo il facsimile Allegato B02 )

6 12) Setting di apprendimento 12.1 Contesto di attività Operativo (es. Ospedaliero, Territoriale, etc.) Extra Operativo (es. Gruppi di lavoro o di studio, gruppi di ricerca 12.2 Livello di attività Individuale Di gruppo Entrambi 12.3 Tipologia di Attività Osservativa Esercitativa Esecutiva-Operativa Elaborativa, di studio o di ricerca 13) L evento prevede integrazione con altre metodologie formative? Si No 14) Rapporto Tutor Discente (è obbligatorio solo per le attività di training individualizzato es. Se vi è un Tutor per ogni 3 Discenti indicare 1 nel campo Tutor e 3 nel campo Discenti) 14.1 Tutor n 14.2 Discenti n 15) Quota di partecipazione? (in euro) 16) Numero partecipanti 17) Verifica presenza dei partecipanti FIRMA DI PRESENZA SCHEDE DI VALUTAZIONE DELL'EVENTO FIRMATE DAI PARTECIPANTI SISTEMA ELETTRONICO A BADGES RELAZIONE FIRMATA DFAL RESPONSABILE E DAL PROVIDER 18) sistemi di valutazione delle attività 18.1 Soggetto valutatore Autovalutazione Valutazione tra pari Valutazione da parte del Tutor Valutazione da parte del responsabile del Progetto 18.2 Oggetto della valutazione Competenza, Capacità, Abilità acquisita Risultato operativo (Report, Relazione, Studio, Etc.) 18.3 Verifica apprendimento partecipanti Questionario Esame Orale Esame Pratico Prova Scritta Relazione firmata dal Responsabile e dal Provider Rapporto conclusivo di training individualizzato per Liberi Professionisti Questionario On-Line 19) Tipo materiale durevole rilasciato ai partecipanti (facoltativo)

7 20) Sponsor 20.1 L'evento è sponsorizzato Sì No 20.2 Sono presenti altre forme di finanziamento Sì No Indicare quali sono le fonti di finanziamento pubbliche o private 20.3 Se l Evento è sponsorizzato presentare alla Formazione l originale del contratto di sponsorizzazione 20.4 Nome/i Sponsor 20.5 Autocertificazione assenza finanziamenti (Fornire - in cartaceo debitamente firmato - alla Formazione secondo il facsimile Allegato B04 ) 21) L'evento si avvale di partner? Sì No 21.1 Se l Evento è si avvale di partner richiedere alla Formazione la stesura del contratto 21.2 Nome/i partner 22) Dichiarazione Conflitto Interessi (Fornire - in cartaceo debitamente firmato - alla Formazione la dichiarazione trasparenza fonti di finanziamento e dei rapporti portatori di interessi commerciali per ogni moderatore, tutor, docente, sostituto e Responsabile Scientifico dell evento - secondo il facsimile Allegato B03 ) (Allegare fotocopia documento d identità fronte/retro in corso di validità) 23) Esiste una procedura di verifica della qualità percepita? Sì No 24) Ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n 196/2003 Si dichiara di essere in possesso del consenso scritto alla pubblicazione dei dati personali dei soggetti inseriti nell applicazione ECM Sì No Data Timbro e Firma

8 Modalità di accesso all Evento formativo: ROSSO Corsi ai quali, nelle diverse edizioni, partecipano tutti gli operatori di un determinato servizio (senza criteri) GIALLO Corsi ai quali si accede per mandato aziendale ovvero i cui partecipanti vengono individuati dalle strutture aziendali sulla base di: A) Indicare i criteri di selezione che consentiranno al Responsabile Scientifico/Servizio Formazione di formare il gruppo d aula (A): VERDE Corsi ai quali si accede a domanda del dipendente. * Solo in questo ultimo caso si dovrà inoltrare domanda di iscrizione all U. O. Formazione. B) Indicare i criteri di selezione che consentiranno al Responsabile scientifico di selezionare le domande e in corrispondenza dei criteri formare il gruppo d aula (B): Verificata la rispondenza dei criteri è una priorità l accesso l operatore con meno crediti * Utilizzando, nel programma informativo a supporto della Formazione Aziendale ( >formazione on-line), l opzione On-line iscrizione che compare a fianco del titolo del PFA, sul catalogo dell offerta formativa interna. Accettato al corso, l Operatore deve concordare con il Diretto Superiore la sua Assenza dal servizio di appartenenza.

9 Preventivo spese per singolo Docente Esterno NOME E COGNOME DEL DOCENTE. Eventuali Costi per la docenza esterna n di ore. per importo orario per Tipologia (A -B-C vedi tabella) Eventuali Costi pernottamenti docenti Eventuali costi vitto Eventuali costi viaggi docenti TOTALE A) B) C) Fascia Docenti Tariffa ORARIA (massima) Spese di viaggio /vitto e Alloggio Documentazione Amministrativo- Contabile - magistrati ordinari, amministrativi e contabili; - avvocati e procuratori dello Stato - dirigenti generali dello Stato ed equiparati; - direttori generali delle Aziende unità sanitarie locali e aziende ospedaliere; direttori amministrativi e ai direttori sanitari delle Aziende Unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, - dirigenti di azienda ed ai liberi professionisti con esperienza almeno decennale nella materia - docenti di ogni grado del sistema universitario; - dirigenti di Pubbliche Amministrazioni impegnati in attività formative proprie del settore/materia di appartenenza e/o di specializzazione; - ricercatori senior (dirigenti di ricerca, primi ricercatori) impegnati in attività proprie del settore/materia di appartenenza e/o di specializzazione; - esperti di settore senior e liberi professionisti impegnati in attività di docenza, con esperienza professionale almeno decennale nel profilo/materia oggetto della docenza. 100,00/h - ricercatori universitari; -dirigenti dello Stato, - dirigenti dei ruoli del Servizio sanitario nazionale; -dirigenti di azienda e liberi professionisti con esperienza almeno quinquennale nel profilo/materia oggetto della docenza; 80,00/h - funzionari dello Stato di ottava e nona qualifica ed al personale dei profili professionali equivalenti del SSN; - assistenti tecnici (laureati o diplomati) con competenza ed esperienza professionale nel settore; - professionisti ed esperti con esperienza professionale almeno triennale nel profilo/materia oggetto della docenza Viaggio rimborso biglietto per: treni, aereo, quando la località da raggiungere disti almeno 300 km dal luogo di partenza; mezzi pubblici; In caso d'uso del proprio automezzo è riconosciuta, oltre che un'indennità pari a 1/5 del costo di un litro di benzina al prezzo vigente per ogni km di percorrenza, anche la spesa relativa all'utilizzo dell'autostrada dietro esibizione della relativa ricevuta. Non è ammesso l uso del taxi o di autovetture noleggiate se non nel caso in cui non ci siano altri mezzi pubblici per raggiungere il luogo dell attività. Vitto: il limite di spesa fissato per pasto è di Euro 22,20. Alloggio: qualora il docente provenga da sede situata al di fuori del territorio provinciale è consentito, per il periodo legato alla propria attività nell'ambito del progetto, il pernottamento presso strutture alberghiere; salvo giustificate eccezioni il pernottamento deve avvenire in esercizi alberghieri fino ad un massimo di 120,00 per notte. Descrizione: Il Responsabile Scientifico nello specifico modulo di presentazione del progetto formativo compila il dettaglio delle spese da sostenere per le docenze esterne. Presentazione: Il soggetto beneficiario presenta, prodotta in originale, tutta la documentazione delle spese a 30 giorni dalla data di fine Corso, per la verifica amministrativo-contabile da parte dell azienda. In questo caso il Responsabile Scientifico dovrà presentare il report completo entro 15 giorni dalla data di fine Corso. 50,00/h DATA E LUOGO TIMBRO E FIRMA DEL RESPONSABILE.

10 NOTIZIE NECESSARIE PER IL PAGAMENTO DEI COMPENSI Azienda U.S.L. Viterbo All attenzione del Responsabile U.O. Economia & Finanze Via E. Fermi, Viterbo. _l_ sottoscritt nat_ a provincia il domiciliat_ ai fini fiscali in Via n provincia C.A.P. Telefono eventuale indirizzo posta elettronica Codice Fiscale Partita Iva Dichiara (barrare la casella): di essere iscritt_ all Istituto/Ente/Cassa Previdenza (non indicare iscrizioni INPS Gestione Separata) ; di non essere iscritt_ ad alcun Istituto/Ente/Cassa di Previdenza;. di essere titolare di pensione diretta dal ; di essere titolare di pensione indiretta dal ; di dover svolgere una attività per la quale è prevista l iscrizione INAIL ai sensi dell art. 5, D.Lgs. 38/2000 e art. 1, DPR 1124/65.. L accredito del compenso dovrà essere effettuato sul seguente c.c. bancario: IT CIN CIN ABI CAB CONTO CORRENTE Europeo (compilare tutti gli spazi) _l_ sottoscritt_ chiede inoltre che: (compilazione facoltativa) vengano applicate le detrazioni d imposta spettanti come da dichiarazione allegata. non vengano applicate detrazioni d imposta. venga applicata l aliquota maggiorata del %. Comunica e chiede inoltre (spazio riservato ad altre eventuali comunicazioni. Per i lavoratori autonomi occasionali indicare l imponibilità ai fini INPS dei compensi percepiti ai sensi dell art. 44.c 2, DL 269/03 conv. in L 326/03 e circolare INPS 103/04): Per i dipendenti presso altre Pubbliche Amministrazioni indicare esattamente il nome e l indirizzo dell Ente di appartenenza a cui verranno comunicati i compensi percepiti ai sensi dell art. 53 D.Lgs n. 65/2001: Via civico comune ( ) C.A.P. Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra indicati. Prendo atto che la certificazione fiscale del sostituto d imposta, da trasmettere a cura dell Azienda tramite servizio postale al recapito sopra indicato, sarà in ogni caso disponibile in copia presso l U.O. Economia & Finanze nei termini di legge. N.B. con la sottoscrizione della presente si esprime consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n Data Firma

11 Riepilogo Preventivo spese Eventuali Costi per docenti esterni Eventuali Costi per docenti interni Eventuali Costi pernottamenti docenti Eventuali costi vitto docenti Eventuali costi viaggi docenti Eventuali costi per aula formazione Altro. (specificare) TOTALE DATA E LUOGO TIMBRO E FIRMA DEL RESPONSABILE N.B. E OBBLIGATORIO INDICARE I COSTI PRESUNTI O DICHIARARE CHE TRATTASI DI ATTIVITA GRATUITA.