Codice Fiscale o Partita Iva. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (resa ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.

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1 ALLEGATO D (da compilarsi a conclusione del progetto) Bando per gli interventi a sostegno delle attività culturali nella Provincia di Latina per l anno 2009, finanziati ai sensi delle L.R. 32/78 e L.R.17/07 DENOMINAZIONE Indicare la denominazione dell Associazione Indirizzo: Recapito telefonico Fax Codice Fiscale o Partita Iva Indirizzo Eventuale recapito per la corrispondenza DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (resa ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in prov. in qualità di Legale rappresentante dell Associazione ai fini dell erogazione del contributo concesso con DD. n. del per l attività anno 2009, a conoscenza di quanto descritto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria responsabilità, fornisce di seguito i dati e le notizie relative all organizzazione delle attività ammesse a contributo, D I C H I A R A che il Progetto finanziato (titolo) si è regolarmente svolto in data,in località e ha comportato una spesa complessiva di.

2 Denominazione Progetto: Fornire una relazione sintetica dell attività svolta, per la quale è stato richiesto il contributo

3 USCITE PREVENTIVO CONSUNTIVO 1. Spese Generali (limite max consentito 15% del totale delle uscite) 1.1 Affitto Uffici 1.2 Spese Telefoniche 1.3 Spese Postali 1.4 Altre Utenze 1.5 Spese cancelleria e stampati 1.6 Assicurazioni 1.7 Altro (specificare) 1. Totale Spese Generali 2. Spese personale dipendente fisso (limite max consentito 5% del totale delle uscite) 2.1 Stipendi 2. Totale Spese Personale 3. Spese di rappresentanza (limite max consentito 5% del totale delle uscite) spese connesse in via indiretta alla effettiva organizzazione dell iniziativa con prevalenza dell aspetto pubbliche relazioni ) 3.1 Alberghi 3.2 Viaggi 3.3 Ristoranti 3.Totale Spese di Rappresentanza 4. Costi di produzione 4.1 Compenso per direttore artistico e/o organizzativo 4.2 Compensi per collaboratori 4.3 Affitto e allestimento spazi 4.4 Ufficio stampa 4.5 Compensi per relatori (per convegni ecc.) 4.6 Cachet artisti

4 4.7 Spese per ospitalità (solo per i convegni) 4.8 Spese per SIAE 4.9 Noleggio attrezzature (luci, fonica) 4.10 Compensi per il personale tecnico 4.11 Spese di trasporto 4.12 Spese di ospitalità (limite max consentito 15% del totale delle uscite) 4.Totale costi di produzione 5. Costi di pubblicità 5.1 Affissioni 5.2 Quotidiani e affissioni 5.3 Radio e Tv 5.4 Cataloghi, brochure, volantini, ecc. 5.5 Altre forme di pubblicità (specificare quali): 5.Totale costi pubblicità TOTALE COSTI AMMISSIBILI EVENTUALI APPORTI GRATUITI TOTALE USCITE

5 ENTRATE PREVENTIVO CONSUNTIVO 1. Contributi Enti Locali 1.1 Provincia di Latina 1.2 Comune di 1.3 Altro: 1. Totale Contributi Enti Locali 2. Contributi di altri Enti, Istituzioni o di privati 2.1 Sponsor 2.2 Contributi di Enti (specificare): 2.3 Contributi di Istituzioni (specificare): 2.4 Altro: 2.Totale Contributi di altri Enti, Istituzioni o di privati 3. Incassi 3.1 Biglietti 3.2 Abbonamenti 3.3 Altro (specificare) 3.Totale incassi 4. Proventi vari 4.1 (specificare) 4.Totale proventi vari EVENTUALI APPORTI GRATUITI TOTALE ENTRATE Legale rappresentante (nome e cognome) Firma

6 DICHIARAZIONE ATTESTANTE LE SPESE SOSTENUTE soggetti che hanno rilasciato documenti di spesa estremi dei documenti importi causali estremi degli atti di liquidazione TOTALE N.B.: I documenti di spesa, le cui copie conformi agli originali vanno obbligatoriamente allegate, devono essere fiscalmente validi, intestati all ente beneficiario del contributo provinciale e attinenti all iniziativa oggetto del contributo. MODALITA DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO (compilare la voce che interessa): 1) accredito su conto corrente bancario c/o Istituto bancario Comune Prov. Cod. IBAN intestato a (Associazione richiedente) 2) accredito su conto corrente postale su c.c.p. n. intestato a (Associazione richiedente) 3) persona fisica abilitata a quietanzare nome e cognome luogo e data di nascita residenza attuale codice fiscale Il Legale Rappresentante (timbro e firma)