MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE CONTRIBUTI. Il sottoscritto. determinazione dirigenziale n. del fornisce di seguito i dati

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Michele Romolo Renzi
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Provincia di Brescia Ufficio Giovani Via Musei, 32 25121 BRESCIA MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE CONTRIBUTI Richiesta erogazione contributo provinciale per l iniziativa/manifestazione: Il sottoscritto

1 Provincia di Brescia Ufficio Giovani Via Musei, BRESCIA MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE CONTRIBUTI Richiesta erogazione contributo provinciale per l iniziativa/manifestazione: Il sottoscritto Presidente/Legale rappresentante dell Associazione/Ente (allegare fotocopia documento identità) ai fini dell erogazione del contributo concesso con determinazione dirigenziale n. del fornisce di seguito i dati e le notizie relative all organizzazione dell iniziativa ammessa a contributo, sotto forma di: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) L iniziativa/manifestazione in oggetto si è svolta regolarmente in data in località Descrivere, di seguito, l iniziativa/manifestazione con una breve relazione:

2 L iniziativa/manifestazione non ha subito variazioni rispetto a quanto precedentemente riportato nella scheda informativa per richieste di contributo presentata a questo Assessorato. Se ha subito variazioni indicare quali La realizzazione dell iniziativa/manifestazione ha comportato una spesa complessiva di euro così dettagliata: USCITE Descrizione Importo Totale Uscite ENTRATE Descrizione Importo Totale Entrate Disavanzo

3 L Associazione/Ente è in possesso, per un importo non inferiore al contributo assegnato, delle fatture, ricevute o scontrini fiscali (scrivere il numero e la data e allegare le copie), relative alle spese per l organizzazione dell iniziativa/manifestazione: Numero Data Importo Totale Importo Codice Fiscale dell Associazione/Ente di Promozione Sportiva/A.S.D. Banca presso la quale dovrà essere effettuato l accreditamento Via N. Comune Prov.

4 Se l Associazione/Ente non dispone di c/c bancario indicare altre modalità di liquidazione del contributo: Tutte le notizie e i dati indicati nella presente dichiarazione corrispondono al vero, a richiesta dell Amministrazione Provinciale verrà esibita tutta la documentazione attestante quanto sopra indicato. Data Firma * Allegare fotocopia Carta d identità. La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'ente che ha richiesto il certificato.

5 Spett.le AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE Ufficio Giovani Via Musei, Brescia OGGETTO: Erogazione di contributo provinciale. Dichiarazione IRES agli effetti fiscali. Il/La sottoscritto/a nato/a a Il residente a Via/P.zza n. C.F. nella sua qualità di rappresentante legale dell (1) con sede legale nel Comune di in via Codice fiscale e/o Partita IVA n. tel. ; fax ; sotto la propria responsabilità ai sensi dell art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, DICHIARA che il/la (1) 1. esercita/non esercita (2) attività commerciale per il reddito definito dall art. 55 (ex art. 51) D.P.R. 22/12/1986, n. 917; 2. (da compilare soltanto nel caso di esercizio di attività commerciale) che il contributo di. concesso dalla Provincia di Brescia è /non è (2) destinato all acquisto di beni strumentali (3) per l intero ammontare/per la somma di. Il contributo deve essere liquidato secondo la seguente modalità (completare quella prescelta) : accredito su conto corrente bancario: BANCA SPORTELLO IT CODICE CONTROLLO CIN CODICE ABI CODICE CAB NUMERO DI C/C DI 12 CARATTERI Data (1) Associazione, società, ente, ecc. (2) cancellare la voce che non interessa (3) precisare il caso e la somma Firma

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