da compilare a cura dell Amministrazione Provinciale

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1 SCHEDA INFORMATIVA PER RICHIESTE DI CONTRIBUTO D.C.P. 18/03/2013 n. 12 del SPAZIO RISERVATO AL PROT. GEN.. Alla Provincia di Brescia Ufficio Servizi Sociali Via Musei 32 Brescia da compilare a cura dell Amministrazione Provinciale Manifestazioni anno Carattere della manifestazione Contributo proposto 1

2 da compilare a cura dell Associazione ASSOCIAZIONE AVENTE SEDE NEL COMUNE DI PROV. IL SOTTOSCRITTO NATO A PROV. IL RESIDENTE NEL COMUNE DI PROV. VIA N. Nella sua qualità di Presidente in carica dell Associazione sopra indicata C H I E D E ai sensi del vigente Regolamento Provinciale approvato con provvedimento del Consiglio Provinciale n 12 del 18/03/2013 e avente ad oggetto Approvazione del nuovo regolamento di disciplina della concessione di benefici economici, un contributo per l organizzazione dell iniziativa sotto indicata. Per consentire la valutazione della richiesta stessa fornisce di seguito tutti i dati e le notizie inerenti la manifestazione ed il soggetto richiedente sotto forma di autocertificazione sottoscritta in attuazione delle disposizioni semplificative del T.U. in materia di documentazione amministrativa di cui al DPR 445/ Denominazione Ufficiale dell Associazione, del tutto corrispondente a quanto indicato nell Atto Costitutivo e/o nello Statuto 2. Codice fiscale dell Associazione 3. Partita I.V.A. dell Associazione 4. Indirizzo completo della sede legale Comune Prov. Cap Via N. Telefono cell Fax 2

3 5. Eventuale sede diversa da quella precedente alla quale inviare le comunicazioni 6. Nominativo del responsabile amministrativo 7. Atto Costitutivo/Statuto Redatto in data registrato all Ufficio del Registro di In data al numero 8. Eventuale Atto modificativo o aggiuntivo dello Statuto Redatto in data registrato all Ufficio del Registro di In data al numero 9. Dati dell iniziativa che si intende organizzare (elencare una sola manifestazione) Denominazione Iniziativa Data inizio/fine Luogo Strutture utilizzate Carattere territoriale (comunale, provinciale, regionale, internazionale) 3

4 10. Eventuali altre fonti di finanziamento pubblico della manifestazione: A) ANNO IN CORSO B) ANNO PRECEDENTE 11. Bilancio preventivo della manifestazione ENTRATE USCITE Descrizione Euro Descrizione Euro TOTALE ENTRATE TOTALE USCITE DISAVANZO 12. Dettagliata relazione della manifestazione che si intende realizzare 4

5 13. Il sottoscritto dichiara inoltre che: a) l Associazione: I. NON persegue fini di lucro II. Non ha richiesto, né richiederà altri contributi provinciali per detta manifestazione b) Qualora la data ed il luogo della manifestazione dovessero subire degli spostamenti, ne verrà data tempestiva comunicazione ai servizi sociali della Provincia di Brescia; c) E a conoscenza che l eventuale contributo assegnato verrebbe revocato qualora si dovesse verificare: I. la mancata realizzazione dell iniziativa nel corrente anno; II. la mancata trasmissione, entro 90 giorni dal ricevimento della concessione del contributo, del rendiconto economico-finanziario dell iniziativa, sotto forma di atto sostitutivo di notorietà; III. il mancato raggiungimento delle finalità per le quali l iniziativa è stata ammessa a contributo; IV. un utile di bilancio o una forma di finanziamento per soggetti terzi; d) E informato che qualora il rendiconto economico-finanziario della manifestazione presentasse un disavanzo inferiore all importo del contributo assegnato, il contributo stesso sarebbe conseguentemente ridotto; e) Tutte le notizie e i dati nella presente scheda corrispondono al vero e che a richiesta dell Amministrazione Provinciale, esibirà tutta la documentazione attestante quanto sopra dichiarato. f) di allegare il curriculum vitae del responsabile del progetto 5

6 g) di allegare fotocopia documento di identità in corso di validità (data) (firma Per informazioni inerenti l istruttoria della pratica rivolgersi a: Dott.ssa Paola Riguccini tel priguccini@provincia.brescia.it Orari di apertura degli Uffici: Lunedì ore dal Martedì al Venerdì ore 9-12 AREA INNOVAZIONE E SERVIZI AI COMUNI SETTORE CULTURA - TURISMO - SPORT - GIOVANI - SERVIZI SOCIALI - PARI OPPORTUNITA' Via Musei 32 Brescia 6

7 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Il decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito indicato Codice ) ha la finalità di garantire che il trattamento dei Suoi dati avvenga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità delle persone, con particolare riferimento alla riservatezza ed all identità personale. In relazione alla raccolta dei dati personali che la Provincia di Brescia si appresta a fare nel rispetto di quanto previsto dal Codice, La informiamo, ai sensi dell art. 13 del decreto citato, di quanto segue: TRATTAMENTO: definizione Considerando che per trattamento si intende Qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuati anche senza l'ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, la consultazione, l'elaborazione, la modificazione, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca di dati (art. 4 del Codice), a seguito della raccolta dei suoi dati personali avrà inizio un trattamento sugli stessi da parte di questo Ente. FINALITÀ: I suoi dati personali verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali. MODALITÀ: Il trattamento dei Suoi dati personali potrà essere effettuato sia con strumenti elettronici, sia senza il loro ausilio, su supporti (secondo i casi) di tipo cartaceo o elettronico e ciò potrà avvenire per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui le informazioni personali sono stati raccolte e con modalità atte a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati medesimi ed ogni altro diritto a Lei spettante. All uopo specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati. A questo ultimo proposito, La informiamo che l Ente ha adottato uno specifico ed aggiornato Documento Programmatico di Sicurezza. NATURA FACOLTATIVA O OBBLIGATORIA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI EVENTUALE RIFIUTO: Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio. L eventuale rifiuto rende impossibile lo svolgimento dell iter amministrativo. SOGGETTI E CATEGORIE DI SOGGETTI PER LA COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI: I suoi dati potranno essere comunicati a tutti i soggetti pubblici che li richiederanno e siano espressamente autorizzati a trattarli (più in specifico, siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne abbiano necessità per finalità istituzionali e in tale ultima ipotesi, si sia seguita la procedura di cui all art. 39, co.2 del codice.inoltre anche ad ulteriori soggetti anche privati che siano legittimati a conoscerli in base a specifiche norme di legge o di regolamento ma non siano individuabili allo stato attuale del trattamento). Dei suoi dati potranno venirne a conoscenza il Responsabile di trattamento del Settore e gli altri incaricati di trattamento che, sempre per fini istituzionali, debbano successivamente conoscerli per compiti inerenti al loro ufficio. La diffusione dei Suoi dati personali (intesa come la conoscenza da parte di soggetti indeterminati) avverrà solo quando prevista da una norma di legge o di regolamento. La diffusione degli eventuali dati sensibili idonei a rivelare il Suo stato di salute nonché di dati giudiziari da Lei forniti non è ammessa. DIRITTI DELL INTERESSATO EX ART. 7: 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; 7

8 b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. L esercizio da parte Sua dei diritti menzionati potrà avere luogo con le modalità previste dagli artt. 8 e 9 del Codice. In tal senso, ad esempio, secondo il testo attualmente vigente, Ella potrà rivolgere la relativa richiesta al Titolare o al Responsabile del trattamento, anche per il tramite di uno degli incaricati del trattamento o mediante raccomandata, telefax o posta elettronica o altro mezzo idoneo individuato dal Garante per la protezione dei dati personali. Ai fini dell esercizio dei diritti di cui ai punti 1 e 2. la richiesta potrà essere formulata anche oralmente ed in tal caso verrà annotata sinteticamente a cura dell Incaricato o del Responsabile. TITOLARE: Il Titolare del trattamento è la Provincia di Brescia con sede in Brescia P.zza Paolo VI n. 29. RESPONSABILI: Il Responsabile dello specifico trattamento dei Suoi dati qui raccolti, in quanto designato dal Titolare, è il Direttore del SETTORE CULTURA - TURISMO - SPORT - GIOVANI - SERVIZI SOCIALI - PARI OPPORTUNITA' dott.ssa Simona Zimbelli, Via Musei, Brescia, Per quanto non menzionato nella presente informativa si fa espresso richiamo alle disposizioni di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Data, Firma per presa visione dell informativa. 8

9 OGGETTO: Erogazione di contributo provinciale. Dichiarazione IRES agli effetti fiscali. Spett.le Amministrazione Provinciale Settore Cultura - Turismo - Sport - Giovani Servizi Sociali - Pari Opportunità Via Musei 32 Brescia Il/La sottoscritto/a nato/a a Il residente a Via/P.zza n. C.F. nella sua qualità di rappresentante legale dell (1) con sede legale nel Comune di in via Codice fiscale e/o Partita IVA n. tel. ; fax ; sotto la propria responsabilità ai sensi dell art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, DICHIARA che il/la (1) 1. esercita/non esercita (2) attività commerciale per il reddito definito dall art. 55 (ex art. 51) D.P.R. 22/12/1986, n. 917; 2. (da compilare soltanto nel caso di esercizio di attività commerciale) che il contributo di. concesso dalla Provincia di Brescia è /non è (2) destinato all acquisto di beni strumentali (3) per l intero ammontare/per la somma di. Il contributo deve essere liquidato secondo la seguente modalità (completare quella prescelta) : accredito su conto corrente bancario: BANCA SPORTELLO IT CODICE CONTROLLO CIN CODICE ABI CODICE CAB NUMERO DI C/C DI 12 CARATTERI Data (1) Associazione, società, ente, ecc. (2) cancellare la voce che non interessa (3) precisare il caso e la somma Firma 9