Allegato A2-Modulo per rendicontazione

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1 Allegato A2-Modulo per rendicontazione Assegnazione a seguito di Bando, di cofinanziamento regionale per la realizzazione/completamento/adeguamento di Centro di Raccolta differenziata dei rifiuti urbani/centro del Riuso - Per la liquidazione del 40% della somma concessa: comunicare formalmente all Assemblea Territoriale d Ambito ATO2 Ancona la conclusione delle procedure, nonché i termini di aggiudicazione delle gare. Allegare alla richiesta di liquidazione: copia del verbale di consegna lavori e copia degli atti amministrativi dai quali risulti l impegno contabile assunto, ripartito per fonti di finanziamento. - Per la liquidazione a SALDO pari al 60% della somma assegnata: Allegare alla LETTERA di richiesta: - comunicazione di ultimazione lavori a cura del direttore dei lavori (verbale di conclusione lavori); - certificati di collaudo o certificato di regolare esecuzione; - atto di approvazione della contabilità finale dell intervento e relativo quadro economico approvati dal soggetto attuatore; - il seguente modulo RENDICONTAZIONE FINALE da compilare in ogni sua parte con la Dichiarazione Sostitutiva dell atto di notorietà (art.47 del DPR n 445/2000).

2 Modulo RENDICONTAZIONE FINALE (da allegare alla richiesta di liquidazione a saldo) RENDICONTO per la quota a saldo Soggetto attuatore DATI GENERALI DEL PROGETTO 1) Titolo del progetto 2) Informazioni bancarie: Nome titolare conto C.F. Nome banca Indirizzo banca C/c IBAN SINTESI DATI DEL QUADRO ECONOMICO RIPORTATI IN DETTAGLIO NELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Costo totale del progetto Spese di investimento: spese per lavori di carattere strutturale, acquisti per forniture Totale della spesa ammissibile a cofinanziamento (80% dei costi di investimento del progetto) ENTRATE EFFETTIVE Compartecipazione proveniente da: - Cofinanziamento Regionale - Quota a carico del Bilancio del Comune proponente - Altro - TOTALE ENTRATE

3 SPESE SOSTENUTE (da riportare in dettaglio nella relazione finale) - Spese di investimento, spese per lavori di carattere strutturale, acquisti TOTALE USCITE (Nel caso in cui in sede di rendicontazione finale, le uscite dovessero risultare inferiori alle entrate, il contributo verrà liquidato per un importo pari al raggiungimento del pareggio e comunque non superiore al 80% delle spese effettivamente sostenute, al netto di altri contributi di enti pubblici e privati.) Data Il Legale Rappresentante Firma

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47, D.P.R. 28/12/2000, n 445) Ente beneficiario: Il Sottoscritto, Sindaco/Presidente(altro) di/del/della DICHIARA Sotto la propria responsabilità e a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n 445 in caso di dichiarazioni mendaci, in attuazione del progetto esecutivo denominato, e presentato per l ottenimento dei benefici di cui alla Determinazione del Direttore n. del di approvazione del Bando per l assegnazione ed erogazione di cofinanziamenti (DDPF n. 145/CRB/2014) per la realizzazione di Centri per la Raccolta Differenziata e Centri per il Riuso : che, a conclusione del progetto, in data, questo Ente ha sostenuto spese per un importo complessivo di, al netto di IVA, al lordo di IVA (nel caso che per l Ente l imposta sia un costo non recuperabile) che sono stati effettuati i seguenti mandati di pagamento e quietanzati, di seguito riepilogati; che le spese effettivamente sostenute, secondo quanto riportato nel QTE finale sono conformi alla documentazione contabile conservata presso l ente beneficiario; che per le spese sostenute non sono state concesse altre incentivazioni gravanti sui bilanci regionali, statali e comunitari; che le spese sostenute a titolo di imposta ed oneri sociali ammontanti ad non costituiscono un costo reale per l ente beneficiario, in quanto è in grado di recuperale; che l intervento realizzato è conforme all intervento ammesso a cofinanziamento; che con l attuazione dell intervento sono stati conseguiti gli obiettivi nel rispetto delle indicazioni progettuali; di aver preso atto che al fine di non alterare il saldo del patto di stabilità, l ATA ha stabilito che le riscossioni (trasferimento dei cofinanziamenti dalla Regione all ATA) ed i pagamenti ai soggetti proponenti (trasferimento delle somme da parte dell ATA agli Enti attuatori), dovranno avvenire nello stesso anno; di sottostare all obbligo di restituire le somme in denaro, più eventuali interessi legali che a seguito di controlli, siano ritenute non ammissibili e pertanto non rendicontabili nel cofinanziamento regionale, a causa di dichiarazione erronea; di prendere atto che tutta la documentazione contabile va conservata ai fini del controllo, fino a 3 anni dopo la data dell avvenuto saldo.

5 mandato n causale a favore di importo n. fattura data riscossione Data Il Legale Rappresentante Timbro e firma Allegato: fotocopia di documento d identità