MODULO DI RENDICONTAZIONE PROPOSTE SEZ. A E SEZ. B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. n. 445 del

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1 ALLEGATO H MODULO DI RENDICONTAZIONE PROPOSTE SEZ. A E SEZ. B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. n. 445 del ) Il sottoscritto nato a il Residente a Via/Piazza C.F. titolare/legale rappresentante di (indicare denominazione del soggetto partecipante in forma singola o del Capogruppo in caso di Raggruppamento), Partita IVA./C.F., con sede a in Via/Piazza Tel. Fax e mail PEC partecipante all Avviso Pubblico LA CITTÀ CHE PARTECIPA Sezione, in forma singola oppure in forma di Raggruppamento con i seguenti altri soggetti: per la realizzazione dell iniziativa denominata periodo di svolgimento: data inizio data fine sotto la propria personale responsabilità e consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci incorrerà nelle pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, nonché delle sanzioni penali previste dall art. 76, delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e delle conseguenze amministrative di cui alla normativa vigente in materia DICHIARA 1

2 che i fatti ed i dati qui esposti nel presente modulo sono autentici ed esatti; che le operazioni cui le spese si riferiscono si sono svolte alle condizioni tutte di cui all Avviso Pubblico LA CITTÀ CHE PARTECIPA del Comune di Matera; che le spese sono state calcolate nel loro ammontare reale e che sono state effettivamente sostenute. DICHIARA, altresì, barrare con una X un opzione, in alternativa, tra le due seguenti: di non aver ricevuto altri contributi e finanziamenti pubblici o privati per l iniziativa oggetto del presente finanziamento; oppure, in alternativa di aver ricevuto altri contributi e finanziamenti pubblici o privati per l iniziativa oggetto del presente finanziamento, come di seguito indicati, e che, comunque, la somma di tali contributi o finanziamenti con il contributo del Comune di Matera, non supera il costo complessivo del progetto: ENTE/Organizzazione IMPORTO. ;.. RELAZIONE DETTAGLIATA DELL ATTIVITÀ SVOLTA PER CUI SI RICHIEDE LA COMPARTECIPAZIONE FINANZIARIA - Descrizione attività, svolgimento, metodologie utilizzate, risultati ottenuti in termini di partecipazione (numero partecipanti, numero biglietti venduti, etc.), feedback partecipanti, link utili relativi a video, social, articoli di giornale, altro. 2

3 ELENCO DELLE SPESE DA RENDICONTARE (rif. Spese ammissibili art. 9 dell Avviso) 1. Risorse Umane 2. Spese di gestione-organizzazione 3. Spese per comunicazione, promozione e pubblicizzazione 4. Spese per artisti, relatori, professionisti coinvolti (cachet, gettoni, trasporti, etc.). N.B.: Tali spese sono ammesse solo se si riferiscono espressamente ed esclusivamente ai soggetti coinvolti nella realizzazione dell iniziativa. 3

4 5. Costi per diritti e oneri accessori per autorizzazioni/concessioni anche comunali (SIAE, ecc.) Spese complessive del progetto IMPORTO COMPLESSIVO SPESE EFFETTIVAMENTE SOSTENUTE N.B. Tutte le spese dovranno essere rendicontate con fatture o altri documenti validi ai fini fiscali (non sono quindi ammissibili scontrini fiscali non parlanti ). ELENCO DELLE ENTRATE TIPOLOGIA DI ENTRATA Specificare tipologia di entrata IMPORTO ENTRATA Sponsorizzazioni o contributi di altri soggetti diversi dal Comune di Matera Entrate da vendita biglietti Entrate proprie del soggetto proponente Altre entrate (specificare) Contributo richiesto al Comune di Matera IMPORTO 4

5 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE RENDICONTAZIONE: DOCUMENTAZIONE documenti giustificativi delle spese (fatture o altri documenti validi ai fini fiscali) (eventuale) Registro presenze (eventuali) Ricevute biglietti venduti Foto, materiale video, etc. dell evento (eventuali) questionari di gradimento somministrati Materiale promozionale prodotto Altro: Documento di identità Le copie di tutti i documenti giustificativi delle spese suindicate e di tutta la documentazione allegata, sono qui dichiarate conformi agli originali in possesso del dichiarante. Luogo e data IL DICHIARANTE (timbro e firma) N.B. La presente dichiarazione va presentata unitamente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/